Discussie
Gezien de relatieve zeldzaamheid van C8-T1-radiculopathieën in vergelijking met het cubitaal-tunnelsyndroom, 123 vermoedden we dat er een parallelle ongelijkheid in ervaring met deze aandoeningen bestaat bij wervelkolomchirurgen. Overlappende klinische manifestaties bemoeilijken de diagnose nog meer.236 Met betrekking tot motorische disfunctie, beschrijven veel educatieve bronnen (studieboeken, overzichtsartikelen, websites, enz.) Of tabellen en figuren die daarin worden gevonden weinig meer dan de ‘klassieke’ patronen van grip / vingerflexor en vingerabductor zwakte voor respectievelijk C8- en T1-laesies.569101112 Deze simplistische benadering is onvoldoende voor de differentiatie van C8-T1-radiculopathieën en het cubitaal-tunnelsyndroom. De fijne kneepjes van de nervus ulnaris zijn cruciaal om tot de juiste diagnose te komen en voor het juiste gebruik van diagnostische onderzoeken zoals zoals EMG, NCS en magnetische resonantiebeeldvorming. We hebben deze studie uitgevoerd om het vermogen van wervelkolomchirurgen te beoordelen om C8-T1-radiculopathieën te onderscheiden van het cubitaal-tunnelsyndroom.
Onze resultaten suggereren dat zelfs degenen die zichzelf als experts beschouwen bij cervicale wervelkolomoperaties kan onvoldoende kennis hebben van C8- en T1-myotomen en dermatomen. Minder dan tweederde (63%) van de 24 orthop edische en neurologische wervelkolomchirurgen waren in staat om de sensorische distributie van de nervus ulnaris te karakteriseren. Niemand kon de intrinsieke handspieren correct identificeren die worden geïnnerveerd door de C8-T1 zenuwwortels, maar niet de nervus ulnaris.
De nervus ulnaris geeft sensatie aan de mediale helft van de vierde vinger, de hele vijfde vinger en ulnaire rand van de hand (Fig. 1) .13 Deze sensorische verdeling is van toepassing op zowel de palmaire als de dorsale zijde van de hand en vingers.13 Daarentegen bedient de medianuszenuw zowel de mediale palm als het gehele palmaire en distale dorsale oppervlak van de laterale 3,5 cijfers.13 De nervus ulnaris geeft geen sensatie aan de mediale onderarm, die wordt geïnnerveerd door de mediale onderarmhuidzenuw.13 C8 en T1 leveren de mediale onderarmhuidzenuw via het mediale koord van de brachiale plexus, ontstaan tussen de nek en proximale bovenste extremiteit (Fig. 2) .13 Daarom zou een ulnaire laesie bij de elleboog – een veel voorkomende plaats van compressie of trauma – resulteren in anesthesie van de ulnaire hand en vingers, maar niet van de onderarm.313 gevoel iso aan de ventrale palm en de vijfde vinger is verdacht voor compressie van de nervus ulnaris in het Guyonkanaal.13 Dorsale sensatie wordt geleverd door de dorsale sensorische tak van de nervus ulnaris, die ongeveer 5 tot 6 cm proximaal vertakt ten opzichte van het styloïde ulnaire. p>
Schematische weergave van de sensorische verdelingen van de mediale antebrachiale huid- en ulnaire zenuwen aan de achterkant ( links) en voorste (rechter) bovenste extremiteit.
Illustratie van de brachiale plexus, met C8- en T1-wortelbijdragen gemarkeerd en gelabeld.
Met betrekking tot de motorische functies die door de C8 worden bediend –T1 wortels en ellepijpzenuw, op vijf na worden alle intrinsieke handspieren geïnnerveerd door de laatste.13 De abductor en flexor pollicis brevis, opponens pollicis, en laterale twee lumbricalen worden geïnnerveerd door C8-T1 via de medianuszenuw en komen de hand binnen via de carpaal tunnel 13 Het geheugensteuntje AbOF the Law kan nuttig zijn – de abductor (Ab) en flexor (F) pollicis brevis, opponens pollicis (O), en laterale lumbricals (Law) staan “boven de wet” dat intrinsieke handspieren ulnair geïnnerveerd zijn. Door specifiek deze vijf spieren te onderzoeken (Fig. 3), kan onderscheid worden gemaakt tussen het cubitaal-tunnelsyndroom, dat hun motorische kracht intact laat, en C8-T1-radiculopathieën, die tot zwakte zouden leiden. Bijvoorbeeld, de abductor pollicis brevis tilt de duim op rond het metacarpofalangeale gewricht tot 90 graden ten opzichte van het vlak van de handpalm (Fig. 3B). De sterkte ervan wordt getest door de onderzoeker die probeert de duim in hetzelfde vlak als, of parallel aan, de handpalm te brengen. De lumbricals zorgen voor flexie bij de metacarpofalangeale gewrichten en extensie bij de interfalangeale gewrichten (Fig. 3C). De flexor pollicis brevis buigt de duim bij het metacarpofalangeale gewricht in ongeveer hetzelfde vlak als de handpalm (Fig. 3D), en de tegenstander laat de duim contact maken met de vijfde vinger (Fig. 3E). Ten slotte moet, ondanks deze canonieke motorische innervatiepatronen, rekening worden gehouden met de mogelijkheid van afwijkende neurale mediane-ulnaire paden zoals een anastomose van Riche-Cannieu of Martin-Gruber.1415
Motorische acties van de adductor pollicis (A), abductor pollicis brevis (B), lumbricals (C), flexor pollicis brevis (D), en is tegenstander van pollicis (E). Metacarpofalangeale gewrichten worden aangegeven door gele cirkels in A en B.
Hoewel alle ondervraagde artsen momenteel wervelkolomchirurgen waren, onthult deze studie een verrassend slechte kennis over differentiatie tussen C8-T1-radiculopathieën en cubitale tunnel syndroom. Deze resultaten kunnen voor een groot deel worden toegeschreven aan de wervelkolomcomponent, of het relatieve gebrek daaraan, die wordt gebruikt in de moderne medische school en de curricula voor residentiële opleidingen. Anekdotisch worden de fijnere maar diagnostisch cruciale details van de handfunctie, met betrekking tot spinale aandoeningen, te vaak genegeerd. Zelfs basale musculoskeletale medische opleiding lijkt zelfs te ontbreken in de Verenigde Staten, ondanks de enorme sociaaleconomische belasting die deze aandoeningen op het land leggen.161718 Onlangs toonden Scher et al een aanzienlijk gebrek aan kennis aan over veel voorkomende aandoeningen aan de bovenste extremiteit / handchirurgie bij en bewoners van spoedeisende geneeskunde.16 Gelukkig blijkt dat het vergroten van de tijd die wordt besteed aan onderwijs aan de bovenste ledematen op de medische school (van ongeveer 7 naar 21 uur) het vertrouwen in de relevante prestaties van lichamelijk onderzoek verbetert.19 We bevelen analoge aanvullingen op de wervelkolomcurricula aan. Bovendien moeten de auteurs van leerboeken er ook naar streven om adequate instructie voor lichamelijk onderzoek te geven. De risico’s die inherent zijn aan het aanleren van al te simplistische examineringstechnieken wegen uiteindelijk niet op tegen de voordelen ervan door de examinator een vals gevoel van veiligheid te geven.
We begrijpen dat dit de eerste studie is waarin de fundamentele aspecten van anatomische kennis bij een cohort wervelkolomchirurgen. Naar onze mening waren de gebruikte vragen zowel uitgebreid als duidelijk. Dienovereenkomstig kunnen deze resultaten inzicht geven in specifieke tekortkomingen in het huidige medische onderwijs. Toch is dit onderzoek niet zonder beperkingen. Een klein aantal chirurgen werd ondervraagd. Daarom is voorzichtigheid geboden voordat deze bevindingen worden gegeneraliseerd naar de gehele gemeenschap van wervelkolomchirurgen. Bovendien woonden de deelnemers een cursus van de cervicale wervelkolom bij, dus het kan zijn dat de studie externe validiteit mist wanneer wordt geprobeerd de resultaten ervan te generaliseren naar die chirurgen die zich richten op thoracolumbale pathologie. Het kleine aantal en het gebrek aan demografische gegevens die specifiek betrekking hadden op degenen die de enquête beantwoordden, maakten een diepgaande statistische analyse van de prestaties onmogelijk. Deelnemers hadden ook weinig aansporing om zo goed mogelijk te antwoorden, en er waren geen middelen om het vertrouwen van elke chirurg in zijn of haar antwoorden te peilen. In de praktijk zou een chirurg zich ongemakkelijk voelen bij een diagnose of de betekenis van een neurologisch defect , een betrouwbare tekst, internetbron en / of collega kan gemakkelijk worden geraadpleegd voordat we verder gaan. Dergelijke alternatieven werden niet gebruikt tijdens het afnemen van onze vragenlijst.
Tot slot, zelfs de momenteel praktiserende orthopedische en neurologische cervicale wervelkolomchirurgen kan volledige kennis van ulnaire en C8-T1 neuroanatomie missen. Om consequent verkeerde diagnoses te voorkomen, moet elke wervelkolomchirurg goed op de hoogte zijn van de motorische en sensorische gevolgen van C8-T1 radiculopathieën. Natuurlijk zouden we niet verwachten dat onze collega’s opereren zonder de bevestiging van geavanceerde beeldvorming, maar computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming zijn duur en niet zonder risico voor de patiënt. Verder kunnen EMG en NCS de juiste diagnose van C8-T1-radiculopathieën en het cubitaal-tunnelsyndroom vergemakkelijken, 2356 maar deze en soortgelijke modaliteiten mogen niet dienen als excuus voor onvoldoende bekendheid met de fundamentele anatomie.