DISCUSSIE
Onze resultaten benadrukken dat restpijn moet worden gezien als een essentieel eindpunt bij het investeren in het resultaat van een herniaoperatie. Na 24 tot 36 maanden meldde bijna 30% van de patiënten een of andere vorm van pijn of ongemak en bijna 6% van alle patiënten meldde liespijn van een dusdanige intensiteit dat het hun concentratie bij activiteiten van het dagelijks leven verstoorde in de week voorafgaand aan de follow-up. . Daarentegen werd de 6-jaars cumulatieve incidentie van heroperatie voor recidief gerapporteerd als 4,5% .4 Bovendien veroorzaakte deze pijn sociale handicaps, die activiteiten als lopen, staan en zitten verstoorde bij 11,3% tot 14,2% van de chirurgisch behandelde patiënten. De prevalentie van langdurige pijn bij deze Zweedse patiëntenpopulatie komt overeen met de gegevens die zijn gerapporteerd door Bay-Nielsen en Poobalan3,8, maar verschilt aanzienlijk van de ervaring van Condon9 die ontdekte dat chronische pijn bij minder dan 1% optrad.
Van de variabelen die onafhankelijk verband hielden met een verhoogd risico op restpijn, dwz leeftijd, pijnniveau vóór de operatie, technieken met anterieure benadering en postoperatieve complicaties, kunnen alleen de operatietechniek en complicaties mogelijk door de chirurg worden gecontroleerd. Postoperatieve complicaties bleken verband te houden met een verhoogd risico op langdurige pijn in ons onderzoek. Anderen hebben dit verband niet gevonden.10 In de meeste onderzoeken lijken 3,8,11–15 complicaties echter helemaal niet beoordeeld te worden met betrekking tot resterende pijn. Onze resultaten geven aan dat postoperatieve complicaties kunnen dienen als een belangrijke intermediaire variabele 16, nuttig in systemen voor systematische verbetering die gericht zijn op het verminderen van het risico op langdurige postherniorrhaphy-pijn. Benadrukt moet echter worden dat de gerapporteerde associaties in deze observationele studie niet noodzakelijk causale verbanden vertegenwoordigen. Hoewel niemand de wenselijkheid van het verminderen van postoperatieve complicaties zal betwisten, zijn gegevens van voldoende grote gerandomiseerde klinische onderzoeken nodig om te bewijzen dat dergelijke inspanningen ook het risico op langdurige pijn verminderen.
Operaties met een posterieure benadering (dwz. laparoscopische en open posterieure operaties) hebben, in of studie, aangetoond dat ze minder pijn veroorzaken dan operaties via liesincisie. Ons onderzoek had niet voldoende power om klinisch belangrijke voordelen van specifieke reparatiemethoden te detecteren. Vandaar dat er mogelijk verschillen bestaan. Gecombineerd in één categorie, werden chirurgische technieken zonder liesdissectie geassocieerd met een lagere prevalentie van restpijn na 24 tot 36 maanden, vergeleken met technieken die liesdissectie vereisen. Gezien het ad hoc karakter van deze analyse is een voorzichtige interpretatie echter aan te bevelen. De resultaten van recente gerandomiseerde klinische onderzoeken waarin laparoscopische TEP- of TAPP-reparatie werd vergeleken met open spanningsvrije mesh-reparatie, zijn tegenstrijdig. Sommige onderzoeken resulteerden in een lagere prevalentie van postoperatieve pijn in de laparoscopische groep, 12,13,17 terwijl andere geen verschil lieten zien tussen de behandelarmen.11,14 Onze bevinding, indien waar, moet verder worden afgewogen tegen een mogelijk verhoogd risico op herhaling. met dergelijke technieken, zoals aangegeven in sommige onderzoeken.11,18
In onze studie duidde een hoog niveau van preoperatieve pijn op een verhoogd risico op langdurige pijn, zoals ook gerapporteerd door Poobalan et al8 en Courtney et al. al.15 Dit zou erop kunnen wijzen dat de herniaziekte bij sommige patiënten al gecompliceerd was voorafgaand aan de operatie; uitrekking, beknelling en / of ontsteking van lokale zenuwen zijn denkbare mechanismen, maar psychologische gevoeligheid of verhoogde pijngevoeligheid kunnen ook een rol spelen. Bovendien kan de pijn voorafgaand aan de operatie ook door andere aandoeningen dan de hernia zijn veroorzaakt en na de operatie aanhouden. Een derde mogelijkheid is dat interindividuele variaties in de manier waarop subjectieve gevoelens worden gecommuniceerd de waargenomen relatie kunnen hebben beïnvloed. Een algemene neiging om pijn en andere gevoelens op een overdreven manier te rapporteren zal hoogstwaarschijnlijk zowel voor als na de operatie aanhouden, evenals de neiging om stoïcijns te zijn. Een voorzichtige interpretatie van deze resultaten is echter nodig, aangezien het antwoord op de vraag van preoperatieve pijn de herinnering van de patiënt aan het pijnniveau is. De complexiteit van inguinale pijn wordt onderstreept door het feit dat een aanzienlijk deel van de patiënten ook pijn meldde van de niet-behandelde contralaterale lies. Gerandomiseerde interventiestudies zijn nodig om de vraag te beantwoorden of speciaal preoperatief onderzoek en / of maatwerk, bijvoorbeeld speciaal aangepaste analgesie en anesthesie of in het bijzonder atraumatische chirurgische technieken, het risico op langdurige pijn bij patiënten met atypische hoge preoperatieve pijnniveaus.
Sterke punten van ons onderzoek zijn onder meer de populatie-gebaseerde benadering en de grote steekproefomvang, hoewel te klein voor nauwkeurige schattingen met betrekking tot factoren zoals operatietechniek. De prevalentie van resterende pijn na een herniaoperatie die in deze studie wordt geschat, wordt beschouwd als een weerspiegeling van de populatiegebaseerde resultaten in Zweden, aangezien ziekenhuisgebaseerde gezondheidszorg in de praktijk gebaseerd is op de bevolking en alleen kan worden verwezen naar elkaar uitsluitende ziekenhuisverzorgingsgebieden. Een belangrijk nadeel is dat we geen patiënten hebben opgenomen die tijdens de follow-upperiode van 24 tot 36 maanden een verdere inguinale operatie hebben ondergaan. Volgens het register bedroeg het aandeel van het cohort uit 2000 dat heroperaties onderging tijdens onze follow-upperiode 1,5%. Sommige van deze heroperaties kunnen zijn ingegeven door inguinale pijn met of zonder merkbaar hernia-recidief, wat zou kunnen leiden tot een onderschatting van de prevalentie van ernstige postoperatieve pijn. Een andere beperking is het gebrek aan klinische evaluatie van de patiënten die resterende pijn rapporteerden. Hoewel de vragenlijst vragen bevatte die waren ontworpen om duidelijke recidieven vast te leggen, hebben sommige patiënten met resterende pijn mogelijk nog steeds een recidiverende hernia.
Hernia-chirurgie was tot nu toe gericht op pogingen om het risico op recidieven te verminderen, maar het voorkomen van langdurige pijn kan andere benaderingen vereisen. Tot op zekere hoogte zullen de inspanningen die zijn gericht op het verminderen van het recidiefpercentage echter waarschijnlijk samenvallen met de inspanningen die nodig zijn om resterende pijn te voorkomen. In overeenstemming met deze aanname is het feit dat postoperatieve complicaties een belangrijke risicofactor zijn voor zowel recidief19 als langdurige pijn. Hoewel niet bewezen in gecontroleerde onderzoeken, zal een nauwgezette techniek bij de dissectie waarschijnlijk het risico op herhaling en pijn verminderen. Bij het overwegen van andere aspecten van chirurgie, zoals de keuze van de reparatie, moet het risico op langdurige pijn mogelijk worden afgewogen tegen het risico op herhaling. Bovendien zijn zorgvuldige maatregelen om de pijn bij jongere patiënten en patiënten met een hoge mate van preoperatieve pijn onder controle te houden, belangrijke potentiële gebieden voor verbetering en onderzoek. Een voor de hand liggende stap die nodig is om verbetering mogelijk te maken met betrekking tot het eindpunt van pijn op de lange termijn, is de evaluatie van pijn na enkele jaren in kwaliteitsborgingssystemen voor herniachirurgie op te nemen.