PMC (Nederlands)

CHIRURGIE

Ondanks dat de symptomen en tekenen typisch zijn, moet het eerste behandelplan een conservatieve behandeling zijn en moet een operatie worden uitgevoerd wanneer conservatieve behandeling niet succesvol is. Met andere woorden, het is noodzakelijk om een operatie ten minste 3 maanden na het begin van de symptomen te overwegen.

Er zijn weinig overzichtsartikelen over hernia van sporters. Salvador Morales Conde besprak de diagnose- en behandelingsmethoden voor sporters met chronische liespijn en suggereerde dat chirurgie alleen mag worden uitgevoerd in geval van niet-succesvolle conservatieve behandeling. Na de operatie keert de sporter ongeveer 3 maanden later terug naar de sport. In de meeste chirurgische gevallen kan zonder pijn weer volledig actief worden (33).

De chirurgische behandelingsopties zijn laparoscopisch (TEP of TAPP) en open (met of zonder mesh) liesbreukreparaties (tabel 2). De superioriteit van laparoscopische techniek of open techniek zoals uitgevoerd door ervaren handen is tot op heden niet aangetoond. Er is gemeld dat alle chirurgische behandelmethoden in 60-80% van de gevallen goede resultaten opleveren; Ze vereisen echter een lange hersteltijd na de operatie (34). Chirurgische behandeling moet gericht zijn op het overwinnen van de abnormale druk op het lieskanaal en zwakte op de achterwand door middel van reparatie met of zonder mesh. Het ontbreken van gerandomiseerde prospectieve onderzoeken waarin laparoscopische en open technieken worden vergeleken, is aanleiding voor discussie over behandeling. In de uitgevoerde studies werd over het algemeen de conservatieve behandeling en preventie van adductor-gerelateerde liespijn onderzocht.

Laparoscopische TEP- en TAPP-methoden zijn procedures met resultaten die vergelijkbaar zijn met die van open herniachirurgie (postoperatieve pijn, terugkeer naar normale activiteit, recidiefpercentage) (2). Er is gemeld dat 90% van de sporters die een laparoscopische operatie ondergaan, binnen 1–3 maanden (35–37) met succes weer kunnen sporten.

Paajanen vergeleek (38) laparoscopische chirurgie (TEP) en conservatieve behandeling (2 maanden actieve fysiotherapie, injectie met steroïden, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) in een gerandomiseerde prospectieve studie waarin werd gemeld dat chronische liespijn na maand 1 afnam en de sporters in maand 3 weer konden gaan sporten (p < 0.001). Houd er echter rekening mee dat 10% van de patiënten in deze groep preoperatieve open tenotomie heeft ondergaan. In een andere studie waarin TEP werd uitgevoerd, werd gemeld dat 58% van de sporters geen anatomische afwijkingen had tijdens de operatie en 93% van hen keerde terug naar sport in maand 1 (35). Bij de open techniek wordt een gaas dat meestal op de beweeglijke spieren en niet-uitrekkende, vaste structuren is bevestigd laparoscopisch op de lieswand en de openbare tuberkel geplaatst vanuit de achterste hoek en biedt een stevige ondersteuning voor de beschadigde verbindingspees. Op deze manier wordt de spierspanning in dit kwetsbare gebied bij het sporten van sporters verminderd. Aangenomen wordt dat ballondilatatie resulteert in een toename van littekenweefsel in het geneuraliseerde en pijnlijke gebied en bijdraagt aan pijnverlichting met dit effect. Het plaatsen van het gaas achter de gezamenlijke pees en het schaambeen biedt theoretisch een sterkere ondersteuning in vergelijking met een open anterieure hernia-reparatie. Preperitoneale techniek is minder traumatisch dan intra-abdominale of anterieure techniek. Postoperatieve pijn en wondcomplicaties zijn minder in vergelijking met de open techniek. Het zorgt voor een lage morbiditeit en een snelle terugkeer naar volledige sportactiviteit (35). Verder denken we dat de laterale dissectie die wordt uitgevoerd tijdens TEP zorgt voor identificatie van onset-stadium of subtiele hernia, en dat de neurolyse veroorzaakt door dissectie bijdraagt aan verdere verlichting van pijn. Wij zijn van mening dat een mesh geplaatst via TEP voordeliger is dan een open techniek doordat het meer fysiologische en minder traumatische ondersteuning biedt voor bekkenstabiliteit. Als een minimaal invasieve techniek in ervaren handen, verkort TEP de tijd die nodig is voor een volledige terugkeer naar sportactiviteit. Dankzij de TAPP- of TEP-methoden kunnen kleine directe of indirecte defecten die niet klinisch konden worden geïdentificeerd, worden geïdentificeerd door nauwkeurige inspectie van de myopectineale opening (Figuur 4, 5) .5). Bovendien kan de chirurg andere potentiële femorale of obturatorhernia-sites observeren (23).Van Veen (36) specificeerde dat de pathologie bij 80% van de patiënten kon worden geïdentificeerd via de TEP-techniek, en dat plaatsing van een gaas op de achterwand met als doel deze te versterken op basis van de aanname dat er zelfs in gevallen met geen detecteerbare pathologieën leverden goede klinische resultaten op bij sporters met idiopathische inguinale pijn. Ze rapporteerden dat een nieuw ontstane hernia werd vastgesteld bij 65% en een echte liesbreuk bij 35% van de patiënten in een reeks van 55 sporters. Recente studies bevelen aan dat chirurgische behandeling nu moet worden gekozen als de eerste behandelmethode door conservatieve behandeling over te slaan om inguinale pijn bij sporters te behandelen (39). Men zou kunnen stellen dat onze eigen praktijk in die zin ook parallel loopt met de literatuur. Slechts 40% van de patiënten voor wie we conservatieve behandeling gaven, konden terugkeren naar hun normale sportactiviteiten. We stellen vast dat een grote meerderheid van deze patiënten een chirurgische behandeling nodig heeft. We zijn ervan overtuigd dat chirurgische behandeling een veel meer gevestigde rol zal spelen bij de behandeling van hernia bij sporters.

Beginnende hernia gedetecteerd tijdens TEP

Zwakte in transversale fascia tijdens TEP (a) en mesh-plaatsing (b)

Veel chirurgen hebben erkend dat laparoscopische therapie wordt steeds populairder bij chirurgische behandelingen, zorgt voor een effectieve en snellere terugkeer naar volledige sportactiviteit (87-92% van de patiënten in 2-8 weken) (20, 23, 35, 39-42). Genitsaris (42) stelde in zijn onderzoek dat 97% van zijn patiënten binnen 2 à 3 weken weer volledig aan sport deden. We hebben ook ervaren dat al onze 20 patiënten met een hernia van een sportman die we met chirurgische techniek behandelden, aan het einde van week 2–4 terugkeerden naar hun lichte activiteiten en aan het einde van week 6. Omdat sporters aandacht besteden aan de periode van remissie na een operatie, kan laparoscopische interventie de meest geschikte methode zijn. Hoewel de TAPP-methode vergelijkbare resultaten oplevert, concluderen we dat TEP voordeliger is dan TAPP omdat het minder pijn veroorzaakt en een lager risico heeft op het veroorzaken van schade aan intra-abdominale organen. Het is echter mogelijk dat TEP niet wordt uitgevoerd vanwege een prostaatoperatie of een eerdere operatie aan de onderbuik. Hoewel de single-port-methode de voorkeur heeft bij cosmetische problemen, is de duur van de operatie langer in vergelijking met standaard TEP (39).

De kritiek op de laparoscopische techniek stelt dat de pathologie aan de oorsprong ligt van de rectus abdominis ter hoogte van het schaambeen en de bindpees, en dat de druk op de ilioinguinale en genitofemorale zenuwen moet worden geëlimineerd, wat alleen kan worden gegarandeerd met een anterieure benadering (1). In een van de recente onderzoeken reageerde Lloyd echter op deze kritiek door te stellen dat het mogelijk was om symptomen die verband houden met de pathologie van de liesbanden te overwinnen door laparoscopisch het ligament in te snijden, een mesh te plaatsen en de lies te versterken. Hij gaf ook aan dat de pathologie vergelijkbaar was met “tenniselleboog” en dat de symptomen konden worden verholpen door het ligament van de pubic tubercle te mobiliseren (40).

Voor sporters met het symptoom van aanhoudende pijn in de liesstreek na een operatie en tendocalcinose zoals gezien bij echografie, wordt een adductor longus spiertenotomie aanbevolen. Adductor tendinitis kan worden gezien bij patiënten met een verstoorde bekkenstabiliteit samen met een zwakke lieswand (36). Rossidis (8) beveelt TEP en routinematige open adductor longus tenotomie aan hij meldde dat dit het mogelijk maakte om de spanning in de rectus abdominis te verlichten door de achterste lieswand en tenotomie te versterken, zodat een vroege terugkeer naar sport mogelijk zou zijn via postoperatieve revalidatie. Sommige chirurgen voerden ook een laparoscopische procedure uit waarbij ze sneed het iliopubische kanaal vanaf zijn oorsprong in, mobiliseerde de ilioinguinale zenuw en plaatste vervolgens een mesh (43, 44). later nodig zijn voor het verlichten van pijn veroorzaakt door adductor tendinopathie. Bovendien kan profylactisch herstel ook worden uitgevoerd tijdens TEP in asymptomatische contralaterale liezen (39). De hernia van een sportman wordt behandeld via laparoscopische en open methoden op basis van de voorkeur, ervaring en beheersing van de chirurg. Er zijn geen gerandomiseerde prospectieve onderzoeken die aangeven of een van de methoden superieur is aan andere. Het is mogelijk open operaties op te splitsen in operaties met hechtingen en met mazen. Openmazige reparaties zijn variaties op de Lichtenstein-techniek. Hechtingsreparaties zijn interventies die vaak worden uitgevoerd in het geval van een hernia van een sportman. Reparaties aan open hechtingen hebben tegenwoordig minder de voorkeur, omdat ze tot meer pijn leiden doordat het hernia-defect wordt uitgewist en spanning ontstaat en omdat er meer pijnstilling nodig is.Omdat de chirurg stabilisatie in het voorste bekken nodig heeft voor een hernia van de sportman, wordt de oorsprong van de rectus abdominis-spier vaak verbreed en ontstaat er spanning (fixatie van rectus abdominis of rectus / gezamenlijke peesruimte), of wordt hechtdraadherstel uitgevoerd om de posterieure inguinale muur, maar het heeft een langere remissieperiode in vergelijking met spanningsvrije reparatie met een gaas (2). Voor de hernia van sporters worden de stopmethoden Shouldice, Bassini, Mc Vay en Maloney op aangepaste manieren gebruikt (2). Meyers (45, 46) voerde een plicatie-operatie uit door het infero-laterale uiteinde van de fascia rectus abdominis aan het schaambeen en liesband te hechten. Hij overwoog om de structuren rond het schaambeen aan de oorsprong van de rectus abdominis samen te trekken en te verharden. Bovendien probeerde hij bij sommige patiënten ook de onbalans in de bekkenspieren te elimineren door tenotomie uit te voeren bij de gecontracteerde adductoren. Hij voerde 5500 operaties uit bij een groep van 8500 patiënten en meldde dat 95,3% van de sporters in de postoperatieve maand 3 terugkeerde naar sport. Muschaweck en Berger (47, 48) rapporteerden de techniek van “minimale” reparatie van de transversale fascia onder lokale anesthesie. Muschaweck concentreerde zich in de praktijk op dit punt, omdat hij van mening was dat de belangrijkste reden voor pijn bij de hernia van de sportman de druk op de genitale tak van de genitofemorale zenuw was. De uitpuilende of defecte achterwand van de lies wordt uitgerekt en het zachte weefsel blijft intact. van genitofemorale zenuw lijkt pathologisch of staat onder druk, deze wordt weggesneden. Bij 20% van de patiënten werd deze zenuw weggesneden en histologisch onderzoek vond perineurale fibrose bij 100% (47). Een spierkraag wordt gemaakt van de fascia van de interne schuine wand om transversalis fascia zonder spanning te herstellen en zenuwen te beschermen tegen mechanische irritatie. Het uiteinde van de rectus abdominis wordt gehecht aan het schaambeen en de juiste ori entatie voor spiertrekkracht wordt hersteld (47). Muschaweck en Berger (47, 48) behandelden 129 patiënten met behulp van de minimale reparatietechniek tussen 2008 en 2009 en meldden dat 78,9% van hen pijnvrij werd op dag 14 en dat hun pijnscores daalden van 6 naar 1 in week 4 na de operatie. dat volledige terugkeer naar sport 83,7% was aan het einde van week 4 en suggereerde dat hun techniek veilig en effectief was.

Open anterieure meshreparaties (Lichtenstein-reparatie) is een spanningsvrije reparatiemethode en sporters kunnen terugkeren tot volledige activiteit aan het eind van 5–8 weken. Het kan worden uitgevoerd via lokale anesthesie of sedatie, en er kan ook een ilioinguale zenuwresectie worden toegevoegd. Brown meldde dat hij 98 hockeyspelers met succes behandelde met een slagingspercentage van 97% met PTFE-meshes. Omdat ze littekenweefsel en zenuwinval op het externe schuine niveau identificeerden, voerden ze routinematig zenuwresectie uit (49). Garvey (19, 50) adviseerde herstel van de posterieure lieswand (Maloney darn hernioraphy), herstel van de conjuncte pees (Hyde-techniek met Prolene-hechtdraad), gedeeltelijke tenotomie van de transversale adductor longus en mobilisatie van de obturatorzenuw voor reconstructie van de lies. Bovendien beweerde hij dat tenotomie last-gerelateerde pijn verminderde en niet resulteerde in significant functieverlies voor andere adductoren (magnus, brevis, pectineus); het verlies van de sterkte van de adductoren resulteerde echter in een onbalans van de vermogens op de symphysis pubis, waardoor de bekkenstabilisatie werd verstoord en meldde dat de langetermijnresultaten van deze methode onduidelijk waren.

In onze kliniek, 37 patiënten, die waren allemaal mannen, met een gemiddelde leeftijd van 22,5 jaar (18–31) werden tussen 2011–2014 geëvalueerd met de diagnose sportman hernia. We voerden laparoscopisch herstel uit bij 20 patiënten op basis van de diagnose sportmanhernia (TEP: 16, TAPP: 4). Preperitoneale wonddissectie kon niet worden uitgevoerd bij 4 patiënten vanwege een Mc Burney-incisielitteken en er werd gekozen voor TAPP. De beslissing voor laparoscopisch herniaherstel werd genomen voor 15 patiënten sinds de inguinale pijn die bij inspanning opkwam na 12 weken conservatieve behandeling, en voor 5 patiënten sinds hun symptomen terugkeerden in het volgende 1 jaar, hoewel hun klinische symptomen na conservatieve behandeling afnamen, en de reparatie is uitgevoerd. De beslissingen voor een operatie werden genomen door de multidisciplinaire sportman’s hernia-raad, bestaande uit orthopedische en fysiotherapie-teams. Zeventien patiënten reageerden op conservatieve behandeling en bij deze patiënten werd geen chirurgische behandeling toegepast. Onze patiënten begonnen hun oefeningen in week 4 na de operatie en hervatten hun normale sportactiviteiten aan het einde van de weken 6–8. Aan het einde van een follow-upperiode van gemiddeld 18 (6-38) maanden, stelden we vast dat al onze patiënten hun professionele sportcarrière voortzetten zonder liespijn (tabel 3). We geven de voorkeur aan de laparoscopische TEP-methode in onze kliniek voor de behandeling van hernia bij sporters en we zijn van mening dat deze methode veiliger en effectiever is.