Discussie
Miltletsel gaat vaak gepaard met vage symptomen en kan moeilijk te diagnosticeren zijn. De eerste patiënt vertoonde het Kehr-teken, pijn in de linkerschouder na stomp buiktrauma en kan een teken zijn van miltbeschadiging.10 Het is een niet-specifieke bevinding, vooral bij een atletische botsing.
Het gebruik van seriële computertomografie (CT) -evaluatie heeft de diagnostische en prognostische mogelijkheden enorm verbeterd in de setting van stomp trauma aan de milt, maar er is geen consensus over de noodzaak of tijdlijn van een dergelijke follow-up. Miltletsels door direct trauma omvatten scheurvorming, hematoom en infarct; deze kunnen worden geïdentificeerd door CT.2 Het meest gebruikte hulpmiddel voor het beoordelen van miltletsel op CT is de American Association for the Surgery of Trauma’s Organ Injury Scale.14 Het merendeel van het bewijs ondersteunt het gebruik van CT bij de evaluatie van miltletsel; de impact van klinische correlatie, ongeacht de CT-beoordeling, is een probleem. Een recent onderzoek door de Eastern Association for the Surgery of Trauma concludeerde dat er geen bewijs is om het gebruik van routinematige CT-scans van klinisch verbeterende patiënten te ondersteunen.1 Deze aanbeveling is echter gebaseerd op alle ziekenhuispatiënten en houdt geen rekening met de bijzondere omstandigheden van professionele atleten.
Momenteel is niet-operatieve behandeling van hemodynamisch stabiele patiënten met miltblessures tot graad III de voorkeursbehandelingsmethode, maar de richtlijnen voor terugkeer naar spel zijn niet goed gedefinieerd.8 Bij de zorg voor professionele atleten , het vaststellen van een tijdsbestek dat genezing maximaliseert en complicaties en gemiste speeltijd minimaliseert, is cruciaal.
Een recente sportgeneeskundige beoordeling van miltblessures bij atleten toont aan dat de verschillen in richtlijnen voor terugkeer naar spel tussen artsen enorm zijn .8 Een onderzoek van Eastern Association for the Surgery of Trauma practitioners vond geen waarneembaar patroon met betrekking tot de aanbeveling voor terugkeer naar contactsporten na milttrauma.5 Savage et al. gaven aan dat miltgenezing plaatsvindt binnen 2 tot 2,5 maanden, ongeacht de ernst van de initiële verwonding, maar ze benadrukten het belang van klinische correlatie.17 Binnen de pediatrische chirurgische literatuur ondersteunen meerdere auteurs 3 maanden voor genezing voorafgaand aan om terug te keren naar activiteit.3,7,15 Beslissingen om terug te keren naar het spel zijn inherent moeilijk bij professionele atleten zonder gegevens die een verlengde hersteltijd ondersteunen. In feite zijn er casusrapporten van atleten op hoog niveau die splenectomie kiezen in plaats van niet-operatieve genezing, om terug te keren naar sporten met volledig contact.18
Het uitvoeren van intraveneuze CECT-scans biedt een tijdige en gedetailleerde diagnose van buikletsel, inclusief milt letsel na trauma.20 Sommige auteurs raden niet aan om de milt opnieuw in beeld te brengen met CECT om genezing vast te stellen, maar de beschikbare literatuur gaat niet in op de uitdagingen van de behandeling van professionele atleten.1,8,9,19 CECT heeft zowel geldelijke als bestralingskosten. blootstellingskosten. Het bereik aan stralingsblootstellingen van een enkele CECT van buik en bekken in de literatuur is ongeveer 3,5 tot 25 mSv (ongeveer 4,5-5,3 mSv per scan bij onze instelling) .12 De professionele hockeyspeler in case 1 ontving in totaal 5 scans, 2 waarvan werden uitgevoerd in het begin van het herstel, secundair aan verslechterende symptomen. De speler in case 2 heeft 3 scans ontvangen. In totaal liepen deze spelers een hogere stralingsblootstelling op dan die van de gemiddelde bevolking.6 Ondanks het gebrek aan wetenschappelijk bewijs dat een oorzakelijk verband aantoont tussen medische stralingsblootstelling en kanker, is er toenemende bezorgdheid ontstaan over de toenemende blootstelling aan medische straling op basis van de epidemiologische gegevens. van overlevenden van atoombommen.6,12 Sommige auteurs beweren dat deze angst overdreven is, en pleiten voor medische noodzaak.13 Als reactie op deze bezorgdheid heeft de pediatrische literatuur een follow-up met echografie voorgesteld.4,11 Evenzo resonantiebeeldvorming (MRI) kan een middel zijn om miltgenezing na trauma te evalueren. Er is echter geen specifieke literatuur waarin de nauwkeurigheid van CECT, echografie en MRI wordt vergeleken bij het documenteren van miltgenezing. CECT blijft de gekozen beeldvormingsmethode voor de eerste evaluatie van stomp buiktrauma, en verder onderzoek is vereist voordat echografie of MRI wordt aanbevolen voor vervolgbeeldvorming. Serieel klinisch onderzoek, aangevuld met CECT-beeldvorming, kan ervoor zorgen dat topsporters eerder kunnen terugkeren om te spelen dan in de huidige richtlijnen wordt aanbevolen. De periodieke klinische evaluatie en herhaalde CECT-scans werden gebruikt om het verloop van de genezing van deze snijwonden zorgvuldig te evalueren. Zodra deze atleten asymptomatisch waren en beeldvorming een volledige genezing vertoonde, mochten beide zonder beperking het spel hervatten en kenden ze een rustige terugkeer naar professioneel hockey.