Probleem: artsen die in verloskundige eenheden werken, kunnen zich zeker voelen bij het toedienen van intraveneus (IV) magnesiumsulfaat voor de behandeling van vroegtijdige bevalling en pre-eclampsie. Toch zijn er met dit medicijn veel fouten gemeld, sommige met fatale afloop. De meeste van deze fouten waren het gevolg van onbekendheid met veilige doseringsbereiken en tekenen van toxiciteit, onvoldoende patiëntbewaking, fouten bij het programmeren van de pomp en verwisselingen tussen magnesiumsulfaat en oxytocine.
Een gedetailleerd overzicht van fouten met magnesiumsulfaat is gepubliceerd.1 In een tijdsbestek van een paar jaar hebben de auteurs, die betrokken waren bij een doorlopend overzicht van obstetrische ongelukken in de VS, 52 meldingen verzameld van onbedoelde overdoses magnesiumsulfaat. Simpson en Knox beschreven 12 gevallen in detail, waarbij ze veelvoorkomende gebeurtenissen onthulden.1 Hieronder volgen enkele scenario’s uit hun artikel:
Een verpleegkundige startte per ongeluk opnieuw een infusie van magnesiumsulfaat in plaats van een nieuwe oxytocine-infusie te beginnen nadat een moeder haar baby had bevallen. Hoewel het infuus was toegediend tijdens vroegtijdige bevalling, bleef het verbonden op de Y-plaats van de patiënt – ondanks het feit dat het infuus was stopgezet en niet meer werd gegeven. De oxytocine-oplossing was aangesloten op de infuuslijn van de patiënt, maar de magnesiumsulfaatoplossing werd per ongeluk gestart. De moeder reageerde niet en bleef in een aanhoudende vegetatieve toestand.
Voordat een patiënt werd overgebracht naar de postpartumafdeling, had de verpleegster per ongeluk de lege Ringer-lactaatoplossing van een moeder vervangen door een ongelabelde literzak met magnesiumsulfaat dat was voorbereid door een andere verpleegkundige voor een andere patiënt. Omdat de moeder pre-eclampsie had, werd er al een magnesiumsulfaatoplossing toegediend toen de tweede oplossing werd opgehangen. Nadat de patiënte naar de drukke, onderbezette postpartumafdeling was gebracht, werd ze later met ademstilstand aangetroffen en ontwikkelde anoxische encefalopathie.
Een verpleegster maakte een zak magnesiumsulfaat (40 g / l) klaar en begon met een infuus 200 ml / uur om een bolusdosis van 4 g (100 ml) gedurende 30 minuten af te geven. Na 20 minuten bij de patiënt te zijn gebleven, werd de verpleegster plotseling weggeroepen. Ze kwam 25 minuten later terug en ontdekte dat de patiënt een oplaaddosis van 6 g had gekregen. De patiënte was rood en misselijk, ademde oppervlakkig en kon haar ledematen niet bewegen. Bezorgd over de toxiciteit bestelde de arts een test van de oplossing, die een concentratie van 80 g / l onthulde. De verpleegster had de flaconetiketten verkeerd gelezen en had te veel magnesiumsulfaat aan de infuuszak toegevoegd. De patiënt had feitelijk een oplaaddosis van 12 g gekregen; Gelukkig herstelde ze zonder blijvend letsel.
Een verpleegster haalde twee zakken Ringer-lactaatoplossing uit voorraad en voegde 40 g magnesiumsulfaat toe aan één zak. Nadat ze een bolusdosis van 6 g had toegediend, begon ze de infusie met 3 g / uur en hing ze een onderhoudsoplossing van Ringer-lactaatoplossing op met 300 ml / uur. Enkele uren later meldde de patiënt zich rood en misselijk te voelen. De verpleegster vertelde haar dat deze symptomen te verwachten waren. Na korte tijd observeerde de verpleegster de patiënt slapen. Later ontdekten familieleden dat de patiënt niet ademde en geen pols had. Reanimatie-inspanningen waren niet succesvol. Een analyse onthulde dat de onderhoudsoplossing (300 ml / uur) 40 g magnesiumsulfaat bevatte en dat de zak met het label magnesiumsulfaat alleen Ringer-lactaatoplossing bevatte. Het bijmengingsetiket was op de verkeerde zak met Ringer-lactaatoplossing aangebracht.
Aanbevelingen voor veilige praktijken: in het artikel merkten Simpson en Knox op dat patiënten eenheden met een lager personeelsbestand, chaotische omgevingen en veranderlijke verpleegopdrachten waren de meest voorkomende factoren bij verschillende fouten die tot de dood leidden. Om het risico op schade te verminderen bij het toedienen van magnesiumsulfaat aan verloskundige patiënten, dienen alle zorgverleners het volgende in overweging te nemen:
-
Voorgemengde oplossingen. Verpleegkundigen hoeven geen magnesiumsulfaatoplossingen te mengen. In plaats daarvan moet een standaardconcentratie van in de handel verkrijgbare voorgemengde oplossingen voor bolusdoses en onderhoudsinfusies beschikbaar zijn. Simpson en Knox stellen ook voor om voorgemengde oplossingen van 20 g / 500 ml (niet 40 g / l) te gebruiken om letsel te verminderen in het geval van een incident met free-flow. Niet-standaardconcentraties moeten worden vermeden. Bolusdoses dienen als afzonderlijke, voorgemengde piggyback-infusies te worden gegeven; ze mogen niet via de onderhoudsinfusie worden toegediend.
-
Etiketlijnen. De IV-slang moet in de buurt van de IV-pomp worden gelabeld. Wanneer de infusies worden gestart of wanneer de snelheid wordt aangepast, moet de slang met de hand worden getraceerd van de infuuszak naar de pomp en vervolgens naar de patiënt voor verificatie.
-
Protocollen .Er moeten doserings- en toedieningsprotocollen en standaardbestelsets voor magnesiumsulfaat worden vastgesteld. Simpson en Knox stellen ook voor om de meeteenheid die wordt gebruikt om magnesiumsulfaat voor te schrijven (gram, mEq) te standaardiseren en laboratoriumwaarden te rapporteren (mg / dL, mEq / L, mmol / L). Een infusiepomp, bij voorkeur een ‘slimme pomp’ met waarschuwingen voor het operationele dosisbereik, heeft de voorkeur. Als het medicijn wordt stopgezet, moeten de infuuszak en -slang onmiddellijk worden verwijderd van de toegangsplaats, de pomp en de infuuspaal van de patiënt om latere onbedoelde infusie te voorkomen. . De zak moet op de juiste manier worden weggegooid.
-
Dubbele controles. Een onafhankelijke dubbele controle van het medicijn, de concentratie, de infusiesnelheid, de pompinstellingen, de bevestiging van de lijn en de patiënt moet vereist zijn voordat IV magnesiumsulfaat wordt toegediend. Point-of-care-streepjescodesystemen kunnen ook worden gebruikt om het medicijn, de sterkte en de patiënt te verifiëren. Bij het overbrengen van patiënten moeten de ontvangende verpleegkundige en de overdragende verpleegkundige het medicijn, de concentratie en de lijnbevestiging verifiëren en pompinstellingen aan het bed door deze te vergelijken met de oorspronkelijke volgorde.
-
Monitoring. De vitale functies, zuurstofverzadiging, diepe peesreflexen en het bewustzijnsniveau van de patiënt moeten worden gecontroleerd Monitoring van de hartslag van de foetus en activiteit van de baarmoeder is ook essentieel als het medicijn wordt gebruikt voor vroegtijdige bevalling. De patiënt moet worden beoordeeld op tekenen van toxiciteit (bijv. Visuele veranderingen, slaperigheid, blozen, spierverlamming, verlies van patellaire reflexen) of longoedeem. Als deze tekenen worden waargenomen, moet een arts worden gewaarschuwd. Tijdens de bolustoediening moet een personeelslid aan het bed van de patiënt blijven om toezicht te houden op de continue bewaking. Volgende beoordelingsintervallen van 15 minuten worden voorgesteld voor het eerste uur, 30 minuten voor het tweede uur en vervolgens elk uur.
-
Beoordeling van de toxiciteit. Als u zich zorgen maakt over toxiciteit, zijn mogelijk laboratoriumtests nodig. Simpson en Knox waarschuwen echter dat toxische niveaus van patiënt tot patiënt kunnen verschillen. Een klinische beoordeling is dus net zo belangrijk als de bepaling van de magnesiumspiegels in het serum. Patiënten en hun verzorgers moeten worden geïnstrueerd over tekenen van toxiciteit die moeten worden gemeld.
-
Personeelsverhoudingen. Personeelspatronen zouden voldoende moeten zijn om tijd te geven voor een goede monitoring van antepartum en postpartum units.
-
Voorbereiding op noodsituaties. Er moeten standaardprocedures worden vastgesteld voor personeelsleden om te reageren op noodsituaties veroorzaakt door overdosering. Het wordt aanbevolen om calciumgluconaat op het apparaat op te slaan, met aanwijzingen voor gebruik bij patiënten met ademhalingsdepressie.