PMC (Nederlands)

Discussie

Achtergrond

Le Fort-fracturen vormen een ondergroep van verwondingen die resulteren in discontinuïteit van het middengezicht, een structuur die bestaat uit de bovenkaak, inferiolaterale orbitale randen, sfenoïden, ethmoïden en zygomen. Een breuk van deze botten kan leiden tot een verstoring van de gezichtsbogen, die het gezichtsskelet kracht en stijfheid geven. Het gezichtsskelet bevat vier gepaarde verticale steunberen: de laterale, mediale en posterieure maxillaire en posterieure verticale mandibulaire steunberen en vier gepaarde verticale steunberen: de bovenste maxillaire, onderste transversale maxillaire, bovenste mandibulaire en onderste transversale mandibulaire steunberen (Figuur 2). Verstoring van deze stijve structuren kan de instabiliteit van het middengezicht en mogelijke gezichtsmisvorming veroorzaken die gepaard gaat met Le Fort-fracturen.

Le Fort I-fracturen zijn horizontale fracturen van de voorste bovenkaak die optreden boven het gehemelte en de alveolus en zich uitstrekken door de laterale neuswand en de pterygoïde platen. Deze fracturen resulteren in mobiliteit van de tanddragende bovenkaak en hard gehemelte vanaf het middengezicht en worden in verband gebracht met malocclusie en tandfracturen (Figuur 3).

Le Fort II-fracturen zijn piramidaal van vorm en hebben betrekking op de jukbeenkaakhechting, de nasofrontale hechting, het pterygoideusproces van het wiggenbeen en de frontale sinus. Deze fracturen veroorzaken verstoring van de mediale, laterale, bovenste transversale en posterieure maxillaire steunberen en produceren discontinuïteit van de inferomediale orbitale randen. Betrokkenheid van de baan die bij dergelijke fracturen wordt waargenomen, kan leiden tot de ontwikkeling van complicaties, waaronder extraoculaire spierbeschadiging, orbitaal hematoom, ruptuur of botsing van de bol en beschadiging van de oogzenuw. Bovendien is schade aan de mediale bovenkaak in verband gebracht met epistaxis, cerebrale spinale vloeistof (CSF) rhinorroe, traankanaal- en zakletsel, mediale canthalpeesbeschadiging en sinusdrainageobstructie (Figuur 3).

Bij Le Fort III-fracturen zijn de neusbeenderen, mediale, inferieure en laterale orbitale wanden, pterygoïde processen en jukbeenderen betrokken, wat resulteert in een volledige scheiding van het middenvlak van de schedel. Deze fracturen tasten de mediale maxillaire, laterale maxillaire, bovenste transversale maxillaire en posterieure maxillaire steunberen aan. Net als bij Le Fort II-fracturen, kunnen ze in verband worden gebracht met orbitale complicaties en CSF-rhinorroe (Figuur 3).

Hoewel deze fracturen worden bepaald door de verzameling van betrokken botten, kunnen Patil et al. ontdekte dat slechts 24% van de Le Fort-fracturen de klassiek beschreven fractuurpatronen volgde. In deze studie leken de meeste middengezichtsfracturen (56%) gedeeltelijk op klassieke Le Fort-fractuurpatronen, maar waren ze geassocieerd met bijkomende middengezichtsfracturen, waaronder naso-orbito-ethmoid, palatale, jukbeenderen of dento-alveolaire fracturen. Nog eens 20% van de gezichtsfracturen was verbrijzeld en volgde helemaal niet de Le Fort-fractuurlijnen. Aangezien de meeste van deze fracturen werden veroorzaakt door MVC’s, kunnen de hoge krachten die hierbij betrokken zijn verantwoordelijk zijn voor deze afwijking van de klassiek beschreven fractuurpatronen. Deze afwijking geeft aan dat er een herzien classificatiesysteem nodig is dat unilaterale, verbrijzelde, pan-faciale fracturen en bijbehorende schedelbasis- en gemengde gebitsfracturen omvat.

In 2008 stelden Carinci et al. een classificatiesysteem voor dat zeven aangewezen Midface Regional Units (MRU) gebruikt: een enkele nasale unit en twee gepaarde alveolaire, paranasale en jukbeen units. Met behulp van dit systeem worden fracturen geclassificeerd op basis van het aantal betrokken MRU’s (tabel 5). Le Fort I-fracturen worden geclassificeerd als F2 of F3 (twee alveolaire fracturen), terwijl Le Fort II- en III-fracturen worden gecategoriseerd als F4. Le Fort II-fracturen bevatten vijf MRU’s (twee alveolaire, twee paranasale en één nasale fracturen) en Le Fort III-fracturen bevatten alle zeven MRU’s. Dit classificatiesysteem laat zien dat er een hoge correlatie bestaat tussen het aantal betrokken MRU’s, het aantal benodigde chirurgische ingrepen en het aantal postoperatieve complicaties dat is ontstaan.

Etiologie

Traumasnelheid is in verband gebracht met het type en de ernst van Le Fort-fracturen. Traumamechanismen met lage snelheid, gedefinieerd als een val van stahoogte of een stompe aanval, waren verantwoordelijk voor 56% van de Le Fort I-fracturen. Traumamechanismen met hoge snelheid, gedefinieerd als vallen van meer dan één verdieping of met hoge snelheid MVC’s, waren nauwer geassocieerd met Le Fort II- en III-fracturen. Le Fort-fracturen van hogere kwaliteit werden ook in verband gebracht met een verhoogd aantal gelijktijdige hoofd- en nekletsels, waarbij het meestal ging om schedelbreuken (40,7%), gesloten hoofdletsel (5,4%) en cervicale wervelkolomletsel (5,4%).

MVC’s, mishandeling en vallen waren de meest voorkomende etiologieën van gezichtsfracturen (tabel 4). In ontwikkelingslanden vertegenwoordigden MVC’s een groter aandeel fracturen in vergelijking met alle andere oorzaken. Gezichtstrauma dat secundair aan een aanval optrad, resulteerde gewoonlijk in geïsoleerde, laag-energetische neus-, orbitale of ZMC-fracturen, maar Le Fort I-, II- en III-fracturen werden geïdentificeerd in 6%, 5%, 3% van de gevallen. Vallen resulterend in gezichtstrauma had een incidentie van 43,9% van Le Fort-fracturen, trad op vanaf een gemiddelde hoogte van 7,3 meter en ging 9,8% van de tijd gepaard met verwondingen aan ledematen, hoofd of borstkas. Sportgerelateerd gezichtstrauma had een grotere frequentie van Le Fort-fracturen bij hogesnelheidssporten zoals mountainbiken en skiën. Specifiek, Maladière et al. ontdekte dat er een verhoogde incidentie was van Le Fort-fracturen bij mountainbikers in vergelijking met fietsers (15,2% versus 3,7%), waarschijnlijk als gevolg van de hoge snelheid en het gevaarlijke terrein dat geassocieerd wordt met mountainbiken in vergelijking met fietsen.

Omgekeerd traden maxillofaciale fracturen met een lagere snelheid meestal op bij contactsporten zoals voetbal en rugby.

Drugs- en alcoholgebruik is gedocumenteerd bij 28-45% van de trauma’s die resulteren in een gezichtsfractuur en is in verband gebracht met ernstigere Le Fort-fractuurtypes. Een studie toonde aan dat positieve schermen voor drugs- of alcoholgebruik aanwezig waren in 13,6%, 18,1% en 52,1% van de Le Fort I-, II- en III-fracturen. Een andere studie identificeerde positieve screening voor drugs en alcohol bij 52% van de patiënten met ernstige en / of verkleinde Le Fort III-fracturen vergeleken met 32% bij Le Fort I- en II-fractuurpatiënten.

Diagnose

De diagnose van Le Fort-fracturen wordt gesteld door middel van lichamelijk onderzoek en gebruik van beeldvorming. Het is belangrijk op te merken dat hoewel bevindingen van lichamelijk onderzoek, zoals wasbeerogen en mobiliteit in het middengezicht, de diagnose van Le Fort-fractuur ondersteunen, deze niet altijd aanwezig zijn en er niet al te veel op moet worden vertrouwd voor de diagnose. Bovendien moeten zorgverleners voorkomen dat ze bilaterale symmetrie aannemen of het diagnostische proces beëindigen na identificatie van een enkele Le Fort-fractuur, aangezien deze klassieke fractuurpatronen niet altijd worden gevolgd wanneer letsel wordt geassocieerd met trauma’s met hoge snelheid.

Verschillende radiologische onderzoeken kenmerken moeten aanleiding geven tot verdere evaluatie van Le Fort-fracturen. Het belangrijkste kenmerk is de aanwezigheid van een pterygoïde fractuur, die in alle Le Fort-fractuurtypes wordt aangetroffen. Andere tekenen die de zorgverlener ertoe moeten aanzetten om verder te onderzoeken op tekenen van Le Fort-fractuur, zijn onder meer fracturen van de laterale neuswand, inferieure orbitale rand, laterale orbitale wand en de jukbeenboog.

Paranasale sinus-effusies kunnen een nuttige indicator om te bepalen of er al dan niet een Le Fort-fractuur aanwezig is. Bij patiënten met gezichtstrauma secundair aan MVC’s, werd een duidelijk sinus-teken (CSS) geassocieerd met een gebrek aan fractuur bij 73%. Hoewel het ontbreken van effusie van de paranasale sinus een middenfaciale fractuur niet uitsluit (gevoeligheid van 76,7%, specificiteit van 73,2%), werden Le Fort I, II en III fracturen in 100% van de gevallen geassocieerd met paranasale sinus effusies.

Bij het visualiseren van Le Fort-fracturen heeft 2D-CT-beeldvorming de voorkeur boven 3D-CT, omdat het meer details geeft van fractuurlijnen en bijbehorende verwondingen van zacht weefsel. 3D-CT is echter in staat Le Fort-fracturen te identificeren die niet duidelijk te zien zijn bij enkele 2D-sneden en kan nuttig zijn voor chirurgische planning. Multidetector CT (MDCT) wordt beschouwd als de voorkeursbeeldvormingsmodaliteit omdat het afbeeldingen met een hoge resolutie produceert en ook 3D-weergave mogelijk maakt. Dit vergemakkelijkt de identificatie van kleine fractuurlijnen en differentiatie van zacht weefsel en botletsel.

Beheer

Ziekenhuisopname was vereist voor 84,5% van de patiënten met maxillofaciale fracturen. De percentages van Le Fort I-, II- en III-fractuurpatiënten die rechtstreeks naar de OK werden gebracht waren 9,1%, 27,3% en 26,1%, de gemiddelde opnameduur in het ziekenhuis voor elke patiënt was negen dagen, en elke patiënt onderging gemiddeld 1,7 operaties.

Tracheostomie is een effectieve en veilige manier om luchtwegbeheer te verzekeren in de setting van ernstig gezichtstrauma. Een studie wees uit dat tracheostomie nodig was bij 22,4% van alle Le Fort-fractuurpatiënten en 43,5% van de Le Fort III-fractuurpatiënten. De noodzaak van tracheostomie is in verband gebracht met slechtere resultaten, aangezien het sterftecijfer voor patiënten die geen tracheostomie nodig hadden 0% was, terwijl het sterftecijfer voor degenen die een tracheostomie nodig hadden 7,2% was. Tracheostomie kan vaak worden vermeden door gebruik te maken van optische intubatietechnieken. Contra-indicaties voor endotracheale intubatie omvatten gelijktijdig letsel aan de cervicale wervelkolom of blastletsel dat het gezicht aantast. Retromolaire intubatie, orotracheale intubatie beveiligd in de retromolaire ruimte, maakt intraoperatieve mandibulomaxillaire fixatie en tandheelkundige occlusie mogelijk. Submentale intubatie zorgt voor een onbelemmerde toegang tot zowel het middengezicht als de mondholte. Nasotracheale intubatie in de setting van een gezichtsfractuur is gecontra-indiceerd omdat dit kan leiden tot sinusinfectie, mediastinaal emfyseem en vooral accidentele intracraniële intubatie.

De doelen voor chirurgische behandeling van Le Fort-fracturen omvatten het herstel van gelaatsprojectie , hoogte en juiste occlusie. Het behoud van de structuur van het middenvlak is afhankelijk van het herstel van verticale steunberen en het herstel van de esthetiek van het middenvlak wordt bereikt door reparatie van horizontale steunberen. Chirurgische reparatie volgt traditioneel de volgorde van plaatsing van de boogstang, blootstelling aan fracturen, fractuurreductie, herstel van malocclusie, plaatfixatie en herstel van zacht weefsel. Uit dit onderzoek bleek dat Le Fort-fracturen in 60% van de gevallen open reductie en interne fixatie vereisten, 30% van de gevallen conservatief werd behandeld en dat de resterende 10% van de gevallen geen behandeling vereisten. Open fixatie voor Le Fort-fracturen op de jukbeensteun, jukbeenkaakhechting en de frontozygomatische hechtdraad zorgt voor stabiele fixatie en voldoende anatomische herpositionering indien geïndiceerd. Le Fort-fracturen gaan vaak gepaard met fracturen van het harde gehemelte, dentoalveolaire eenheid en de onderkaak. Dit zorgt voor nog een reeks uitdagingen bij het proberen van reparatie, aangezien de normale occlusie moet worden hersteld voordat het bovenste middenvlak aan de bovenkaak kan worden verankerd. Bovendien, als er gelijktijdig een jukbeenomaxillair complex, naso-orbito-ethmoid of frontale sinusfracturen zijn, moet de reconstructie van de frontale staaf worden voltooid voordat resuspensie van het middengezicht plaatsvindt.

Na bestudering van de literatuur, de meeste Le Fort I-fracturen werden operatief benaderd via een gingivo-buccale sulcus-benadering, terwijl Le Fort II- en III-fracturen vaak aanvullende subciliaire of transconjunctivale benaderingen vereisten. Een coronale benadering biedt een brede blootstelling van de jukbeenboog in Le Fort II- en III-fracturen, maar kan resulteren in complicaties die secundair zijn aan de dissectie van neurovasculaire structuren.

Minimaal invasieve chirurgische benaderingen bieden een alternatieve methode voor chirurgische behandeling van Le Fort-fracturen type II en III, aangezien ze toegankelijk zijn via laterale wenkbrauw-, intraorale vestibulaire en subciliaire benaderingen. Alle 10 patiënten met Le Fort-fracturen die met deze benadering werden behandeld in een onderzoek uit 2010, ondervonden effectieve esthetische resultaten – er werden geen complicaties waargenomen.

Endoscopisch jukbeenboogherstel maakt dissectie van de diepe temporale fascia mogelijk om de aangezichtszenuwen te beschermen. Een endoscopische benadering is niet geïndiceerd als bij gelijktijdige fracturen een coronale flap moet worden opgetild voor reparatie. Minimaal invasieve benaderingen vereisen meer operatietijd, specifieke training en gespecialiseerde apparatuur, maar het potentieel om gezichtsneurovasculatuur te behouden is het overwegen waard bij het behandelen van Le Fort-fracturen.

De voorkeur van de chirurg voor de verschillende plaatsingssystemen varieert, maar over het algemeen zijn platen van 1,5 – 2,0 mm voldoende voor het bevestigen van de steunberen.Kleinere platen kunnen worden gebruikt bij de infraorbitale rand, neuswortel, frontozygomatisch gebied en jukbeenboog waar minder kracht nodig is, en bottransplantaten kunnen worden gebruikt om botdefecten in de steunberen te overbruggen. Het behandelen van fracturen waarbij het harde gehemelte betrokken is, wordt traditioneel bereikt met een palatinale spalk en boogstaven, maar Hendrickson stelt dat starre interne fixatie de noodzaak van palatale spalken overbodig kan maken en een grotere stabiliteit en nauwkeurigheid biedt bij het uitlijnen.

Permanente rigide fixatie is geïmpliceerd in gevallen van slechte skeletontwikkeling. Tot 12% van de titaniumimplantaten die voor gezichtsfracturen worden gebruikt, moet worden verwijderd, meestal vanwege tastbare hardware, pijn, losraken of migratie van plaat of schroef, infectie, dehiscentie of thermische gevoeligheid. Biologisch afbreekbare hardware is een alternatief dat voldoende stabiliteit biedt om de genezing van fracturen te vergemakkelijken, maar toch snel genoeg wordt geresorbeerd om een reactie op een vreemd lichaam te voorkomen. Een bijkomend voordeel van biologisch afbreekbare hardware is dat het niet hoeft te worden verwijderd als het losraakt. Andere, minder vaak voorkomende chirurgische technieken, waaronder schroefdraadosteotractie, crewe halo en boxframe-technieken en draadfixatie, werden opgemerkt in ons literatuuroverzicht. Schroefdraadosteotractie (SWOT) wordt traditioneel gebruikt bij de behandeling van lagere gezichtsfracturen, maar is met succes toegepast op Le Fort-verwondingen. Crewe halo frame- en boxframe-technieken zijn ook gebruikt om drievoudige starre fixatie mogelijk te maken voor Le Fort II- of III-fracturen zonder dat incisies nodig zijn. Draadfixatie is ook een veelbelovend alternatief in ontwikkelingslanden waar hardware onbetaalbaar kan zijn.

In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie was er geen significant verschil in infectiepercentage tussen patiënten die 24 uur postoperatieve antibiotica kregen en patiënten die 5 dagen postoperatieve antibiotica kregen. Postoperatieve infecties werden gedetecteerd bij 4% van alle zygoom- en Le Fort-fractuurpatiënten, met een gelijk aantal infecties in zowel de eendaagse als de vijfdaagse groep. Alle Le Fort-fractuurinfecties waren geassocieerd met Le Fort I-fracturen die werden behandeld met open reductie interne fixatie (ORIF) via een intraorale benadering. Factoren zoals body mass index (BMI), implantaattype, aanwezigheid van meerdere fracturen en rookgeschiedenis hadden geen invloed op het aantal postoperatieve infecties.

Bijkomende verwondingen

Patiënten met gezichtsfracturen moeten worden geëvalueerd op mogelijke cervicale wervelkolom- en hoofdletsel, vooral wanneer de verwonding is opgelopen door een snelheidsmechanisme. Met name Le Fort-fracturen zijn in verband gebracht met een wervelfractuur of dislocatie (1,4%) en cervicale navelstrengletsel (1%). Le Fort-fracturen van hogere graad (type II en III) zijn in verband gebracht met een 2,88-voudig en 2,54-voudig verhoogd risico op gelijktijdige intracraniële verwondingen, en bij patiënten met gezichtsfracturen die neurochirurgische interventie nodig hebben, had 70% Le Fort III-fracturen opgelopen. p>

Oogletsels, waaronder periorbitaal oedeem, subconjunctivale ecchymose, chemose, diplopie, retrobulbaire bloeding, oogzenuwcompressie, traumatische mydriasis en netvliesloslating zijn in verband gebracht met 8,3% en 6,7% van de Le Fort II- en III-fractuurgevallen. Van de oogletsels die verband hielden met middengezichtsfracturen, vereiste 4,5% oftalmologische chirurgische ingreep voor lensdislocatie of reparatie van een gebroken bol. Bij 0,84% van deze patiënten was loslaten van het netvlies leidend tot blindheid aanwezig. Vanwege de kans op oogletsel, is een grondig oogonderzoek noodzakelijk bij de evaluatie van een patiënt met middengezichtsfracturen.

Gebitsletsels worden vaker geassocieerd met Le Fort-fracturen dan in vergelijking met alle gezichtsfracturen (47,7% vs. 23,2%). Dit wordt waarschijnlijk toegeschreven aan het feit dat het jukbeencomplex het gezichtsbeen is dat het meest vatbaar is voor breuken, maar toch een grotere belediging vereist (vanwege de locatie) voordat er sprake is van tandletsel. Stomp aangezichtstrauma is in 1,2% van de gevallen in verband gebracht met inwendig halsslagaderletsel, en met name inwendig halsslagaderletsel werd gevonden bij 6,9%, 5,6% en 3,0% van de fractuurpatiënten van Le Fort I, II en III. De Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) beveelt screening aan op inwendig halsslagaderletsel bij asymptomatische patiënten met significant stomp traumatisch hoofdletsel, waaronder Le Fort II- en III-fractuurpatiënten.

Resultaten

Sterftecijfers van patiënten met gezichtstrauma’s hangen af van het mechanisme van het letsel, de locatie en de ernst van het letsel en de aanwezigheid van bijbehorende verwondingen. Complexe gezichtsfracturen, waaronder Le Fort-fracturen, hadden een sterftecijfer van 11,6%, vergeleken met 5,1% gezien bij eenvoudige middengezichtsfracturen. Le Fort I-, II- en III-fracturen hadden sterftecijfers van respectievelijk 0%, 4,5% en 8,7% en Le Fort II-fracturen waren geassocieerd met een 1,94-voudig verhoogd sterfterisico in vergelijking met eenvoudige gezichtsfracturen.Le Fort-fracturen worden in verband gebracht met aanzienlijke morbiditeit, waaronder de ontwikkeling van visuele problemen (47%), diplopie (21%), epiphora (37%), ademhalingsmoeilijkheden (31%) en problemen met kauwen (40%). Er is gemeld dat patiënten met ernstige of verbrijzelde Le Fort-fracturen een hogere mate van letselgerelateerde invaliditeit hebben. Minder patiënten met een Le Fort III of verbrijzelde fractuur konden weer aan het werk in vergelijking met degenen die Le Fort I of II hadden opgelopen (58% vs. 70%). Bevredigende resultaten met betrekking tot functie en esthetiek werden bereikt bij 89,1% van de patiënten, terwijl langdurige infectie, tijdelijke stijfheid van het kaakgewricht of gezichtsafwijking werden waargenomen bij 10,9% van de patiënten.