Aan de redacteur: een 51-jarige vrouw die in april 2010 aan onze kliniek werd gepresenteerd met een voorgeschiedenis van 10 jaar aan hypertensie en angst. De patiënt maakte zich zorgen over feochromocytoom omdat haar identieke tweelingzus op 50-jarige leeftijd was overleden aan gemetastaseerd feochromocytoom. Van haar neefje en twee kleinzonen was bekend dat ze mutaties hadden in het gen voor succinaat dehydrogenase subeenheid B (SDHB), waardoor de risico op feochromocytoom en paraganglioom.1 Genetische analyse bevestigde dat ze een SDHB-mutatie had en daarom een zorgvuldige follow-up-evaluatie vereist. Haar normetanefrine in plasma was 651 pg per milliliter (referentiebereik, 0 tot 145) – meer dan vier keer de bovenste referentie limiet – die naar verluidt een zeer hoge positief voorspellende waarde en 100% specificiteit heeft voor biochemisch actief feochromocytoom en paraganglioom2 (zie de aanvullende bijlage, beschikbaar met de volledige t ext van deze brief op NEJM.org). Ze gebruikte echter venlafaxine, wat de metanefrine- en catecholamineniveaus kan verhogen als gevolg van een verminderde heropname van norepinefrine.3
Na overleg met haar psychiater hebben we haar geïnstrueerd om de venlafaxine stop te zetten 2 weken voor de volgende beoordeling . De patiënt bleef losartan, hydrochloorthiazide en amlodipine gebruiken. In de kliniek was haar bloeddruk 133/72 mm Hg, haar hartslag was 94 slagen per minuut en haar lichamelijk onderzoek was normaal. Het normetanefrine-niveau in plasma keerde terug naar normaal met 101 pg per milliliter (referentiebereik, 18 tot 112), en de catecholamine- en dopamine-niveaus waren normaal (zie de aanvullende bijlage). Daarom dachten we dat ze geen feochromocytoom had. Vier maanden later, toen de patiënt sertraline gebruikte in plaats van venlafaxine, bleven haar metanefrine- en catecholamineniveaus binnen het normale bereik.
Venlafaxine is krachtiger dan de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) als norepinefrineheropnameremmer , 4 wat de aanvankelijke verhoging van normetanefrine zou kunnen verklaren. SSRI’s remmen echter ook de heropname van norepinefrine aan het zenuwuiteinde, evenals tricyclische middelen, en deze medicijnen moeten tijdens de diagnostische evaluatie worden vermeden. Andere medicijnen en stoffen kunnen ook interfereren met de biochemische diagnose van feochromocytoom (figuur 1). Cafeïne-inname, het roken van sigaretten en andere sympathicomimetische factoren kunnen de catecholaminespiegels verhogen via de adrenerge receptoren en moeten worden stopgezet gedurende ten minste 24 uur voordat een bloedmonster wordt afgenomen.2,5 Omgekeerd kunnen α-adrenerge receptorblokkers en β-adrenerge- receptorblokkers kunnen catecholamine-gerelateerde symptomen en tekenen verminderen en zo feochromocytoom maskeren. Monoamineoxidaseremmers blokkeren de omzetting van noradrenaline in dihydroxyfenylglycol, wat resulteert in een grotere afgifte van norepinefrine.3 Paracetamol of paracetamol kunnen interfereren met hoogwaardige vloeistofchromatografische assays en moeten ook worden vermeden vóór bloedafname.2
Sympathomimetische middelen zoals efedrine, amfetamine, cafeïne en nicotine verhogen de afgifte van norepinefrine en epinefrine. Monoamineoxidase (MAO) -remmers blokkeren de omzetting van norepinefrine en epinefrine in dihydroxyfenylglycol (DHPG), wat leidt tot verhoogde concentraties en beschikbaarheid van deze twee catecholamines. Geneesmiddelen die de heropname van norepinefrine en epinefrine remmen, zoals serotonine-norepinefrineheropnameremmers (bijv. Venlafaxine), “selectieve” serotonineheropnameremmers en tricyclische antidepressiva, leiden tot verhoogde concentraties van norepinefrine en epinefrine-α-adrenoceptor in de adrenerge adrenaline. -receptorblokkers en β-adrenerge receptorblokkers verminderen de effecten van catecholamines op eindorganen zoals de hersenen, het hart, het maagdarmkanaal en andere. DOPA staat voor dihydroxyfenylalanine.
Deze casus illustreert dat verhoogde plasmametanefrinewaarden niet altijd de aanwezigheid van feochromocytoom bewijzen en dure beeldvormende onderzoeken rechtvaardigen. Voordat bloed wordt afgenomen om metanefrine- en catecholaminegehaltes te meten, moeten patiënten stoppen met alle medicijnen en stoffen die de resultaten kunnen verstoren. Bovendien moeten patiënten met een genetische aanleg voor feochromocytoom zorgvuldig worden gecontroleerd zonder de verwarrende effecten van door geneesmiddelen veroorzaakte verhogingen van catecholamines en metanefrine.