3. Discussie
MRI is de meest gevoelige beeldvormende modaliteit die wordt gebruikt om perineurale cysten te detecteren. In het onderhavige geval bevonden cysten zich nabij het dorsale wortelganglion met een hypo-intens signaal via T1-gewogen beeldvorming, een hyperintensignaal via T2-gewogen beeldvorming en zonder gadoliniumversterking. Omdat deze cysten gevuld zijn met CSF, is de signaalintensiteit gelijk aan die van CSF. Dit zijn karakteristieke MRI-bevindingen van perineurale cysten.
Perineurale cysten kunnen worden onderscheiden van andere meningeale cysten, die zich proximaal van het dorsale wortelganglion bevinden, geen zenuwvezels op de cystische wand bevatten en soms vrije communicatie hebben met de subarachnoïdale ruimte. De etiologie van perineurale cysten is nog onduidelijk; er zijn echter ontstekingen, trauma en aangeboren oorzaken gesuggereerd.
Tot op heden hebben de meeste rapporten over de behandeling van perineurale cysten conservatieve therapieën gesuggereerd, zoals orale medicatie, percutane procedures en operaties in het sacrale gebied . Een consensus over de behandeling van perineurale cysten is niet bereikt vanwege de verscheidenheid aan uitkomsten en complicaties voor elke methode. Percutane CSF-drainage en lumboperitoneale shunts hebben slechts tijdelijke effecten. Percutane aspiratie van een perineurale cyste kan hoofdpijn veroorzaken als gevolg van intracraniële hypotensie. Het plaatsen van fibrinelijm van perineurale cysten gaat gepaard met verschillende complicaties, waaronder aseptische meningitis en CSF-lekkage. Chirurgische excisie van deze cysten kan ook resulteren in complicaties met betrekking tot neurale schade, pseudomeningocele en intracraniële hypotensie. Bovendien kunnen secundaire complicaties zoals intracraniële hypotensie, aseptische meningitis, CSF-lekkage en neurale schade het gevolg zijn van cystewand-fenestratie. Van deze verschillende behandelingsopties is gemeld dat epidurale steroïdinjectie een effectieve behandeling is voor perineurale cysten, die leidt tot verlichting van de symptomen gedurende > 3 maanden zonder complicaties.
In het onderhavige geval werd de patiënt gediagnosticeerd met linker C7 radiculaire pijn veroorzaakt door een perineurale cyste op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek en MRI-bevindingen. Gezien het feit dat symptomatische cervicale perineurale cysten uiterst zeldzaam zijn, zijn slechts 5 symptomatische cervicale perineurale cysten gemeld en werden de symptomen behandeld met orale steroïden, niet-steroïde ontstekingsremmers, een halskraag, injecties met transforaminale epidurale steroïden of chirurgische excisie. In het onderhavige geval verminderde orale medicatie de neuralgische pijn echter niet en zochten we naar alternatieve behandelingsopties. Zenuwwortelblok met steroïden en lokale anesthetica wordt veel gebruikt voor de behandeling van radiculaire pijn. De veronderstelde werkingsmechanismen van steroïden bij de behandeling van radiculaire pijn omvatten membraanstabilisatie, remming van neurale peptidesynthese of -actie, blokkering van fosfolipase A2-activiteit en onderdrukking van de sensibilisatie van de dorsale hoornneuronen. Daarom is zenuwwortelblokkering met steroïden gebruikt om neuropathische pijn, ontsteking, zwelling en zenuwlittekens te verminderen. Daarom hebben we besloten om een linker C7 selectieve zenuwwortelblokkade uit te voeren.
Tijdens een C7 selectieve zenuwwortelblokkade is het mogelijk om de perineurale cyste te doorboren onder fluoroscopische begeleiding omdat de perineurale cyste niet zichtbaar is door fluoroscopie, en de typische naaldpositie van het cervicale zenuwwortelblok is nabij het posterieure gebied van het dorsale wortelganglion waar de perineurale cyste optreedt. In eerdere rapporten van fluoroscopiegeleide transforaminale epidurale injectie bij de behandeling van symptomatische cervicale perineurale cysten, was een punctie opgetreden. Om deze complicatie te voorkomen, hebben we een echogeleide cervicale selectieve zenuwwortelblokkering uitgevoerd. Dit is het eerste rapport dat het gebruik van echogeleide cervicale selectieve zenuwwortelblokkade beschrijft voor de behandeling van symptomatische cervicale perineurale cysten. Met ultrasone geleiding kunnen omliggende bloedvaten, zenuwen en zachte weefsels worden geïdentificeerd, en wordt het traject van de naald in realtime weergegeven. Daarom waren we in staat om de locatie van de cyste te identificeren en te verifiëren dat de bloknaald geen contact maakte met de cystewand. De visualisatie van kleine en diepe vaten, zoals radiculaire en segmentale medullaire arteriën, is echter moeilijk met echografie, en er is een risico dat intravasculaire injectie van steroïden door arteriën schadelijke complicaties kan veroorzaken. Daarom moet real-time fluoroscopie met contrastinjectie worden uitgevoerd vóór injectie met steroïden om intravasculaire injectie uit te sluiten, wat we in deze casestudy hebben gedaan.
In dit geval konden we de perineurale cyste identificeren met echografie.Maar zelfs als de cyste niet zichtbaar is met behulp van echografie vanwege een positionering onder de botstructuur, is er nog steeds een voordeel aan het gebruik van deze beeldvormende modaliteit. Het doel van het gebruik van echografie is niet om de cyste te identificeren, maar om ervoor te zorgen dat de naald de cyste niet raakt of deze niet doorboort.
In dit geval, door gebruik te maken van het echogeleide selectieve zenuwwortelblok, cervicaal radiculaire pijn veroorzaakt door de symptomatische perineurale cyste werd waargenomen zonder complicaties tijdens de follow-upperiode van 2 maanden. Er moet echter verdere follow-up worden uitgevoerd om de langetermijneffecten van echogeleide selectieve zenuwwortelblokkade op de symptomatische cervicale perineurale cyste te bepalen.
Concluderend zijn symptomatische cervicale perineurale cysten uiterst zeldzaam. Enkele van de secundaire complicaties die het gevolg zijn van het gebruik van verschillende procedurele behandelingen, houden verband met het doorboren van de cyste. In het onderhavige geval werd radiculaire pijn veroorzaakt door perineurale cysten behandeld met echogeleide cervicale selectieve zenuwwortelblokkering met lokale anesthetica en steroïden zonder fenestratie van de cyste. Daarom is echogeleide cervicale selectieve zenuwwortelblokkade een veilige en effectieve procedurele optie voor de behandeling van symptomatische cervicale perineurale cysten.