G & H Is er een bepaalde groep patiënten met een hoog risico op door pillen veroorzaakte oesofagitis?
JWK De meeste patiënten die pil-geïnduceerde oesofagitis ontwikkelen, krijgen antibiotica voor een aantal veelvoorkomende aandoeningen, waaronder urineweginfecties en keelontsteking. Ik geloof dat oudere patiënten, als ze dezelfde medicijnen krijgen, meer kans hebben om door pillen veroorzaakte oesofagitis te ontwikkelen dan jongere patiënten. Patiënten met cardiomegalie met vergroting van het linker atrium lijken vatbaar voor de aandoening omdat het linker atrium de slokdarm kan samendrukken. Degenen met enigerlei slokdarmmotiliteitsstoornissen lijken vatbaar te zijn, hoewel dit niet helemaal duidelijk is in de casusrapporten in de literatuur.
De hoeveelheid ingenomen pillen is niet gecorreleerd met oesofagitis. De kans op letsel heeft meer te maken met de specifieke pillen die worden ingenomen en de houding waarin de patiënt ze gewoonlijk inneemt, en met het feit of ze al dan niet een aanzienlijke hoeveelheid water meenemen. De inhoud van bepaalde pillen is gewoon bijtend. Veel van de antibiotica zijn inherent schadelijk als ze in contact blijven met het slijmvlies. Aan de andere kant hebben therapieën met een zware pilbelasting, zoals mesalamine-formuleringen voor inflammatoire darmaandoeningen, niet noodzakelijk betrekking op door pil veroorzaakte oesofagitis, omdat ze niet dezelfde bijtende eigenschappen hebben.
Patiënten moeten eraan worden herinnerd. dat elke pil, met name de meer bijtende pillen waarvan vaak is gemeld dat ze dit soort verwondingen veroorzaken, rechtop moet worden ingenomen met een vol glas water, en niet onmiddellijk voor het naar bed gaan. Dit in tegenstelling tot de manier waarop pillen vaak aan zieke mensen worden gegeven, waarbij de patiënt in bed ligt, op één elleboog steunt, de pil inneemt en dan meteen weer in slaap valt. Dit scenario is bedoeld om problemen te veroorzaken, en patiënten die al ziek zijn, hebben geen extra problemen nodig.
G & H Kunt u de typische symptomen en presentatie beschrijven? van een patiënt met door pillen veroorzaakte oesofagitis?
JWK De typische patiënt slikt een pil, misschien zonder veel water, net als hij naar bed gaat. Twee uur later ontwikkelen ze een snel toenemende ernst van pijn op de borst. Deze pijn kan aanhouden en wordt vaak verergerd door te slikken. Het duurt een paar dagen en wordt geleidelijk beter. In ernstigere gevallen is het mogelijk dat patiënten gedurende een bepaalde tijd niet kunnen eten. Ze kunnen parenterale vloeistofondersteuning of voeding nodig hebben. Sommige gevallen worden gecompliceerd door stenose, bloeding of zelfs perforatie. Dit scenario is echter vrij ongebruikelijk.
G & H Kunnen patiënten met door pillen veroorzaakte oesofagitis andere orale medicatie gebruiken om hun symptomen te verlichten?
JWK Als patiënten toch kunnen slikken zonder al te veel pijn, is er geen reden waarom ze geen orale medicatie kunnen nemen, hoewel ze moeten worden geadviseerd om te slikken met een vol glas water en rechtop te blijven zitten. Hoe goed niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) of zelfs verdovende middelen de door slokdarmontsteking veroorzaakte pijn daadwerkelijk verlichten, is nooit gedefinieerd. Topische pijnstillers, zoals viskeuze xylocaïne, die met mate worden toegediend, kunnen enige verlichting brengen en zijn in sommige gemelde gevallen met succes gebruikt. Patiënten zijn ook behandeld met antisecretoire middelen, antacida, Gaviscon en sucralfaat om de blootstelling van het beschadigde slijmvlies aan terugvloeiende zuren te verminderen.
G & H Wat zijn de specifieke medicijnen die het meest waarschijnlijk pil-geïnduceerde oesofagitis veroorzaken?
JWK Antibiotica zijn goed voor ongeveer de helft van de gemelde gevallen. De lijst met specifieke antibiotica is erg lang en wordt aangevoerd door doxycycline. Doxycycline is geformuleerd als een relatief grote capsule, die gedeeltelijk de neiging tot letsel kan verklaren. Gelukkig veroorzaken antibiotica zelden gecompliceerde verwondingen.
Omgekeerd wordt gemeld dat NSAID’s veel minder verwondingen veroorzaken, maar in meer van die gevallen zijn er complicaties. Met antibiotica bedroeg een recent aantal gemelde gevallen meer dan 500, maar slechts 7 van deze gevallen werden gecompliceerd door bloeding. Ter vergelijking: er zijn in totaal minder dan 200 gemelde gevallen van NSAID-geïnduceerd letsel, maar 22 daarvan werden gecompliceerd door bloeding.
Van veel andere medicijnen is gemeld dat ze letsel veroorzaken, maar het meest in termen van ernst zijn de bisfosfatasen, in het bijzonder alendronaat (Fosamax, Merck). Deze pil heeft meer vernauwingen veroorzaakt dan welke andere orale medicatie dan ook. Een recente telling toonde 127 gevallen van door pillen veroorzaakte oesofagitis aan die in verband met dit medicijn werden gemeld, en 26 van die gevallen werden gecompliceerd door stricturen. Als een patiënt een alendronaatgerelateerde verwonding ontwikkelt, is er een kans van ongeveer 20% op het ontwikkelen van een strictuur, zoals gerapporteerd in de literatuur.Interessant genoeg zijn er in de afgelopen vijf of zes jaar lang niet zo veel meldingen geweest van door alendronaat veroorzaakte oesofagitis als in de tweede helft van de jaren negentig. Het melden van vertekening zou een deel van de afname van gemelde gevallen kunnen verklaren, maar wordt nog steeds algemeen voorgeschreven. Er zijn verschillende andere factoren die mogelijk een rol spelen bij de verminderde frequentie van letsel. Ten eerste denk ik dat artsen zich bewust zijn van de mogelijke bijtende werking van het middel, het belang van het op de juiste manier innemen ervan hebben benadrukt en het gebruik ervan bij patiënten met onderliggende slokdarmproblemen vermijden. Verder heeft de fabrikant de tablet mogelijk opnieuw geformuleerd of opnieuw ontworpen, zodat deze minder snel in de slokdarm blijft plakken.
Sommige van de andere geneesmiddelen die in het verleden de meest ernstige verwondingen veroorzaakten, lijken minder zorgwekkend te zijn momenteel ook. Literatuur uit de jaren zeventig en tachtig vermeldt veel vernauwingen die verband houden met kaliumchloridetabletten en met kinidine, maar deze middelen worden niet meer zo vaak toegediend.
G & H Do ontwikkelen patiënten met door pillen veroorzaakte oesofagitis ooit chronische of terugkerende symptomen?
JWK Het is zeer ongebruikelijk dat patiënten chronische symptomen ontwikkelen, tenzij ze stricturen hebben. Herhaling is ook zeldzaam. De patiënten die risico lopen op herhaling, zijn degenen die geen pillen met voldoende water kunnen slikken, niet veel water kunnen slikken, niet rechtop kunnen zitten om de pillen in te nemen, of die structurele afwijkingen hebben in de slokdarm of compressies van de slokdarm. Die patiënten lopen een hoog risico en hebben inventieve benaderingen nodig om herhaling te voorkomen. Het breken van pillen zou ze over een groot gebied verspreiden, maar zou niet noodzakelijk het probleem van langdurig contact met het slijmvlies vermijden. Alternatieve, minder bijtende medicijnen kunnen een optie zijn. Bij sommige patiënten kunnen intraveneuze, sublinguale, intrarectale of subcutane formuleringen nodig zijn om het probleem te verhelpen.
G & H Wat zijn de toekomstige zorgen met betrekking tot de behandeling deze patiëntenpopulatie?
JWK Ik denk dat de trends positief zijn. Ik zie dit probleem momenteel minder dan in het verleden en ik denk dat dit aan een aantal factoren te wijten is. Artsen hebben geleerd om door pillen veroorzaakte oesofagitis te herkennen, dus sturen ze patiënten niet zo vaak door naar gastro-enterologen als vroeger. Verder komen verwondingen niet zo vaak voor omdat sommige van de meest sterk geassocieerde geneesmiddelen ofwel van de markt zijn gehaald of minder vaak worden gebruikt. Fabrikanten hebben waarschijnlijk enige aandacht aan dit probleem besteed en pillen ontworpen die deze complicaties minder snel veroorzaken. Ten slotte denk ik dat patiënten beter zijn opgeleid om hun pillen op de juiste manier in te nemen. Om al deze redenen neemt de incidentie van slokdarmontsteking door pillen gestaag af.
De opvattingen in dit artikel / lezing zijn die van de auteur en weerspiegelen niet noodzakelijk het officiële beleid of standpunt van de Department of the Navy, Department of Defense, noch de Amerikaanse regering.