Belangrijke classificatiesystemen voor psychiatrische stoornissen zijn herzien om nieuwe kennis op te nemen en de klinische bruikbaarheid te vergroten. Met specifieke verwijzing naar herzieningen van DSM-IV naar DSM-5, werden de wijzigingen in de sectie over schizofreniespectrum en andere psychotische stoornissen aangebracht om het volgende aan te pakken:
1. Ontoereikende presentatie van de heterogeniteit van klinische syndromen
2. Behandeling van schizoaffectieve stoornis als een episodediagnose met onduidelijke scheiding van schizofrenie
3. Slechte betrouwbaarheid en lage diagnostische stabiliteit van schizoaffectieve stoornis
4. Variabele definities en discrepante behandeling van catatonie bij verschillende aandoeningen in DSM-IV
5. De beperkte rol en validiteit van schizofrenie-subtypen
6. Ontoereikende classificatie voor vroege detectie van potentiële psychosen
Relevante revisies in DSM-5 elimineren de klassieke subtypen van schizofrenie en voegen unieke psychopathologische dimensies toe, evenals een schaal om elk van deze dimensies te meten over alle psychotische stoornissen; een nauwkeuriger definitie geven van de grens tussen schizofrenie en schizoaffectieve stoornis; en voeg een nieuw categorie-verzwakt psychosesyndroom toe. Dit laatste is een voorwaarde voor verder onderzoek in Sectie 3.
In dit artikel bespreken we de implicaties van deze veranderingen voor de klinische praktijk.
Schizofrenie en andere psychotische stoornissen worden gekenmerkt door verschillende psychopathologische domeinen, elk met een eigen beloop, patronen van respons op de behandeling en prognostische implicaties. De 5 kenmerkende (criterium A) symptomen variëren van patiënt tot patiënt, evenals de ernst van de symptomen binnen elk syndroom in verschillende stadia van de ziekte. Individuele behandeling hangt af van het identificeren van welke aspecten van pathologie aanwezig zijn. Om het deconstrueren van syndromen in symptoomdimensies te vergemakkelijken, biedt Sectie 3 een 5-puntsschaal voor elk van de Criteria A-symptomen (wanen, hallucinaties, negatieve symptomen, desorganisatie, psychomotorische) en voor cognitieve stoornissen, depressie en manie.1
Meting van de ernst van de symptomen tijdens de ziekte kan nuttige informatie opleveren over de aard van de ziekte bij een bepaalde patiënt en kan helpen bij het beoordelen van de specifieke impact van de behandeling. Als een eenvoudige beoordelingsschaal moedigt het clinici aan om veranderingen in de ernst van deze dimensies bij elke patiënt met schizofrenie te beoordelen en te volgen en deze informatie te gebruiken om op metingen gebaseerde behandelingen te individualiseren.2
Een gerelateerde verandering in DSM- 5 is de eliminatie van de klassieke subtypes van schizofrenie vanwege hun beperkte diagnostische stabiliteit, lage betrouwbaarheid, slechte validiteit en weinig klinische bruikbaarheid.3,4 Deze verandering heeft relatief weinig klinische impact omdat subtypes zelden worden gebruikt in de meeste GGZ-systemen de wereld. De subtypen zijn bijna verdwenen in de onderzoeksliteratuur, omdat ze niet effectief waren in het verminderen van de heterogeniteit van schizofrenie. De dimensionale beoordelingen in sectie 3 zijn een directe benadering van klinische heterogeniteit en zijn nuttig bij het verstrekken van op metingen gebaseerde behandelingen.
Verzwakt psychosesyndroom
Vroege opsporing en interventie is een doel in de geneeskunde. Een prodromale fase voorafgaand aan een volledige psychose is al lang beschreven voor schizofrenie, en dit is de basis geweest voor internationaal klinisch risicovol onderzoek. De behandeling is effectiever in de vroege fasen (psychose in de eerste episode) en het verkorten van de duur van onbehandelde psychose verbetert de uitkomst. Vroege opsporing maakt eerder ingrijpen in de ontwikkeling van psychose mogelijk en identificeert daarbij voornamelijk jonge personen die klinische aandacht verdienen voor psychopathologie en verminderde functie met de hoop een volledige psychose te voorkomen.
Hoewel individuen met een gedefinieerde verzwakte psychose syndroom ongeveer 500 keer meer kans hebben dan de algemene bevolking om het komende jaar een psychotische stoornis te hebben, de overgrote meerderheid van dergelijke personen ontwikkelt geen schizofrenie.5 Ook hier kan dimensionale beoordeling de behandeling begeleiden zoals depressie, angst, slaapstoornissen, sociale terugtrekking, afnemende rolfunctie en andere doelen voor klinische zorg worden geïdentificeerd en behandeld.6
Gezien de onzekere betrouwbaarheid in algemene klinische settings en de onduidelijke nosologische status ervan, werd het verzwakte psychosesyndroom toegevoegd aan rubriek 3 (Appendix) van DSM-5 als voorwaarde voor verder onderzoek.7 De klinische impact van deze verandering is de beschikbaarheid van een betrouwbare reeks criteria voor of verzwakt psychosesyndroom, dat de juiste herkenning en behandeling van de huidige symptomen mogelijk moet maken en zorgvuldige monitoring moet aanmoedigen om vroege detectie van psychose te vergemakkelijken.
Schizofrenie
Veranderingen in de diagnostische criteria van schizofrenie door DSM-IV tot DSM-5 waren bescheiden, en de brede continuïteit met DSM-IV werd gehandhaafd.De speciale behandeling van bizarre wanen en andere Schneideriaanse eerste rangsymptomen in Criterium A (actieve fase symptomen) werd geëlimineerd. Eersteklas symptomen van Schneider moeten worden behandeld als elk ander positief symptoom met betrekking tot hun diagnostische implicatie. Een enkele bizarre waanvoorstelling of hallucinatie van een derde is niet langer voldoende om aan criterium A voor schizofrenie te voldoen.
Een tweede kleine wijziging is de toevoeging van een vereiste dat ten minste 1 van de 2 vereiste symptomen moet voldoen aan criterium A een positief kernsymptoom zijn: wanen, hallucinaties of ongeorganiseerd denken. De klinische impact van deze veranderingen is beperkt en zal niet resulteren in enig waarneembaar verschil tussen het percentage patiënten dat voldoet aan de DSM-IV-diagnose schizofrenie en degenen die voldoen aan de DSM-5-diagnose.8
Schizoaffectieve stoornis
Karakterisering van patiënten met zowel psychotische symptomen als stemmingssymptomen, gelijktijdig of op verschillende momenten tijdens hun ziekte, is altijd een nosologische uitdaging geweest, en dit wordt weerspiegeld in de slechte betrouwbaarheid, lage stabiliteit, twijfelachtige validiteit en beperkte klinische bruikbaarheid van een diagnose van DSM-IV schizoaffectieve stoornis. In DSM-5 wordt schizoaffectieve stoornis expliciet geconceptualiseerd als een longitudinale en niet als een episodische transversale diagnose.9
Veranderingen in criterium C vereisen dat een ernstige gemoedstoestand aanwezig is gedurende het grootste deel van de duur van de ziekte. om de diagnose schizoaffectieve stoornis te stellen in tegenstelling tot schizofrenie met stemmingssymptomen. Deze veranderingen zorgen voor een duidelijker onderscheid tussen schizofrenie met stemmingssymptomen en schizoaffectieve stoornis. Dit zal waarschijnlijk het aantal diagnoses van schizoaffectieve stoornis verminderen, terwijl de stabiliteit van deze diagnose toeneemt.
Initiële diagnoses van DSM-IV schizoaffectieve stoornis veranderen vaak in schizofrenie.10 DSM-5 specificeert expliciet dat schizoaffectieve stoornis een levenslange en niet een episodische diagnose, waardoor de stabiliteit van de diagnose wordt verbeterd en de klinische bruikbaarheid ervan wordt vergroot. Tegelijkertijd moedigt de beoordeling van de stemmingsdimensies van sectie 3 (dwz depressie en manie) bij alle psychotische stoornissen de herkenning en behandeling van deze psychopathologieën aan in plaats van een verandering in de diagnose.
Catatonie
In DSM-IV werden 2 verschillende criteria gebruikt om catatonie te diagnosticeren, en het syndroom werd discrepant behandeld (dwz een subtype van schizofrenie, maar een specificatie van ernstige stemmingsstoornissen). Bovendien werd catatonie aangetroffen in psychiatrische en algemene medische aandoeningen buiten de DSM-IV-condities waarin het kon worden gediagnosticeerd.11 Gezien de tamelijk specifieke behandelingsimplicaties van catatonie, is de juiste herkenning en behandeling ervan een klinische noodzaak. Catatonie wordt consistent behandeld in de hele DSM-5 met behulp van een enkele set criteria en is een specificatie voor verschillende psychotische stoornissen en ernstige stemmingsstoornissen en bipolaire stoornissen.12
Catatonie geassocieerd met een algemene medische aandoening werd behouden als een categorie. Een nieuwe restcategorie, catatonie niet anders gespecificeerd, werd toegevoegd om catatonie te classificeren die verband houdt met andere psychische stoornissen dan die welke worden behandeld in de hoofdstukken psychosen, stemmingsstoornissen en bipolaire stoornissen of die waarvan de onderliggende ziekte nog niet is geïdentificeerd. Deze veranderingen zouden de consistente herkenning van catatonie in alle psychiatrische stoornissen moeten verbeteren en de specifieke behandeling ervan moeten vergemakkelijken. De hoop is dat onderkende, onderbehandelde katatonie zal worden aangepakt en dat de aanwezigheid van katatonie niet langer zal leiden tot het vermoeden van schizofrenie.
Consistentie met ICD-11
De veranderingen in DSM-criteria zijn consistent met de voorgestelde veranderingen in ICD-11, die ook de verwijdering van klassieke subtypes, de eliminatie van de speciale behandeling van Schneideriaanse eerste rangsymptomen en de toevoeging van dimensies om de heterogeniteit van schizofrenie te karakteriseren omvatten. 13 De huidige discrepantie in de duurcriteria voor schizofrenie tussen DSM en ICD (respectievelijk 6 maanden versus 1 maand) blijft bestaan omdat DSM-5 werd afgerond voordat dit probleem werd aangepakt in het ICD-proces.
Conclusies
Hoewel hoge betrouwbaarheid en validiteit belangrijke overwegingen waren, waren veranderingen in DSM-5-criteria voor schizofrenie en andere psychotische stoornissen voornamelijk bedoeld om klinische beoordeling en behandeling te vergemakkelijken. Geen enkele biomarker voldoet aan standaarden van gevoeligheid, specificiteit en voorspellende waarde voor toepassing in het diagnostische proces. De herzieningen in DSM-5-criteria voor schizofrenie en gerelateerde aandoeningen bieden een nuttiger platform voor het integreren van opkomende genetische en andere neurobiologische informatie over deze aandoeningen.
De toevoeging van psychopathologische dimensies benadrukt de noodzaak om psychopathologie aan te pakken en verduidelijkt de klinische syndroomstatus van diagnostische categorieën.De groeiende behoefte aan evidence-based zorg en vroege opsporing vereist classificatie, en de opname van het verzwakte psychosesyndroom in sectie 3 is een voorbereidende stap voor verder onderzoek. Er worden processen ingevoerd die verdere aanpassingen in DSM-5 vergemakkelijken op basis van nieuwe kennis. Ze omvatten het verplaatsen van symptoomdimensies naar de hoofdtekst, het instellen van een plaatsaanduidende diagnostische categorie voor klinische gevallen met een hoog risico / vroege detectie en de integratie van nieuwe kennis over pathofysiologie.
Openbaarmakingen:
Dr. Tandon is hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Florida, Gainesville, FL. Dr. Carpenter is hoogleraar psychiatrie, Maryland Psychiatric Research Center, University of Maryland School of Medicine, Catonsville, MD. De auteurs melden geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.
1. Barch DM, Bustillo J, Gaebel W, et al. Logica en rechtvaardiging voor dimensionale beoordeling van symptomen en gerelateerde verschijnselen bij psychose: relevantie voor DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 15-20.
2. Tandon R, Targum SD, Nasrallah HA, Ross R. Strategieën voor het maximaliseren van de klinische effectiviteit bij de behandeling van schizofrenie. J Psychiatr Pract. 2006; 12: 348-363.
4. Korver-Nieberg N, Quee PJ, Boos HB, Simons CJ. De validiteit van het DSM-IV diagnostische classificatiesysteem van niet-affectieve psychose. Aust N Z J Psychiatry. 2011; 45: 1061-1068.
6. Tandon N, Shah J, Keshavan MS, Tandon R. Verzwakte psychose en het schizofrenie-prodroom: huidige status van risico-identificatie en psychosepreventie. Neuropsychiatrie. 2012; 2: 345-353.
7. Tsuang MT, van Os J, Tandon R, et al. Verzwakt psychosesyndroom bij DSM-5. Schizophr Res. 2013; 15: 31-35.
8. Tandon R, Bruijnzeel D, Rankupalli B. Verandert de definitie van psychotische symptomen bij de diagnose van schizofrenie bij DSM-5 van invloed op caseness. Aziatische J Psychiatry. 2013; 6: 330-332.
9. Malaspina D, Owen M, Heckers S, et al. Schizoaffectieve stoornis in de DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 21-25.
10. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Rutigliano G, et al. Diagnostische stabiliteit van ICD / DSM-diagnoses van psychose in de eerste episode: meta-analyse. Schizophr Bull. 15 maart 2016; Epub voor de druk.
11. Heckers S, Tandon R, Bustillo J. Catatonia in de DSM. Zullen we verhuizen of niet? Schizophr Bull. 2010; 36: 205-207.
12. Tandon R, Heckers S, Bustillo J, et al. Catatonie in DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 25-30.
13. Gaebel W, Zielasek J, Cleveland HR. Psychotische stoornissen in ICD-11. Aziatische J Psychiatry. 2013; 6: 263-265.