Reparatie van perforatie van neusseptum is van oudsher een grote uitdaging. Er worden veel chirurgische technieken beschreven, maar het slagingspercentage van de sluiting is vaak laag. Ervaring met het gebruik van gesteelde gevasculariseerde slijmvliesflappen bij chirurgie van de schedelbasis is gebruikt om de betrouwbaarheid van reparatie van septumperforatie drastisch te veranderen. Prof Richard Harvey en Marina Cavada bespreken de procedure hier.
Nasale septum perforatie (NSP) is een defect door het slijmvlies en kraakbeen van het neustussenschot. De oorzaken van NSP zijn onder meer lokaal trauma, lokale chondritis, auto-immuunziekten, cauterisatie voor epistaxis, middelenmisbruik en helaas iatrogeen door septumchirurgie.
“In het afgelopen decennium, de endoscopische endonasale benadering heeft optimale chirurgische resultaten opgeleverd. “
De symptomen variëren in intensiteit van mild tot ernstig en kunnen de kwaliteit van leven van patiënten beïnvloeden. Septumperforaties anterieur zijn meer kans op ongemak als gevolg van turbulente luchtstroom resulterend in een verscheidenheid aan symptomen, waaronder droogheid, korstvorming, fluiten, afscheiding, epistaxis, neusobstructie, pijn en structurele of cosmetische misvormingen.
De behandeling bestaat uit symptomatische controle, maar dit is vaak onaanvaardbaar voor jongere patiënten om vervolgens levenslang conservatieve ingrepen te ondergaan Er zijn verschillende technieken beschreven, maar in het afgelopen decennium heeft de endoscopische endonasale benadering optimale chirurgische resultaten opgeleverd. studies met gesteelde vasculaire anterieure ethmoid artery (AEA) flappen hebben geresulteerd in robuuste sluitingspercentages tussen 76,4% en 100%.
“Het voorbereiden van een te grote flap is cruciaal voor een succesvol resultaat, en kan onaangenaam groot aanvoelen voor een chirurg zonder schedelbasis. “
Operatieve techniek
De procedure wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie en door met behulp van een 4 mm 0 ° scope. In eerste instantie wordt de perforatiegrootte gemeten met een zachte liniaal (zie figuur 1). Cottonoid-pledgets ingebed in 1% rupivicaïne en adrenaline (1: 2000) worden bilateraal in de neusholte geplaatst voor plaatselijke vasoconstrictie. Het slijmvlies rond de perforatie, de bodem van de neusholte en de nasale laterale wand, vanwaar de flap wordt opgetild, zijn geïnfiltreerd met 1% rupivicaïne en adrenaline (1: 100.000).
Figuur 1. Endoscopisch beeld van een zachte liniaal die de grootte van de perforatie van het neustussenschot meet.
Een gesteelde flap op basis van de anterieure ethmoid-slagader is gebruikt om de perforatie te herstellen. Een monopolaire diathermie met naaldpuntpunt (Megadyne 0016AM, Mathi, Italië) wordt gebruikt om de vasculaire pedikel te markeren over de achterste limiet, laterale limiet op de bodem van de neus, zich uitstrekkend binnen de onderste gehoorgang, superieure septummarges en scheidt de perforatie marges (zie figuur 2A). De extensie en locatie van dit merkteken is afhankelijk van de grootte en locatie van de perforatie. Het voorbereiden van een extra grote flap is echter cruciaal voor een succesvol resultaat en kan oncomfortabel groot aanvoelen voor een chirurg zonder schedelbasis.
Figuur 2. (A) Een monopolaire naaldpuntdiathermie wordt gebruikt om de randen van de perforatie te scheiden; (B) Een gesteelde flap wordt opgetild vanaf de zijwand van de neusholte; (C) De gesteelde flap wordt naar de bovenlip gemobiliseerd; (D) collageenmatrix bedekt de blootgestelde gebieden op de vloer en de laterale wand van de neusholte; (E) een endoscopisch aanzicht van het contralaterale septum met het collageenmatriximplantaat dat de perforatie vult; (F) Het uiteindelijke resultaat na het roteren en hechten van de pedicled flap.
Het mucoperichondrium / mucoperiosteum rond de perforatie wordt gescheiden van het kraakbeen of bot eronder, waardoor het bovenste deel van het wigvormige rostrum bloot komt te liggen. septum en de neusbodem. Een hemitransfixie-incisie, aan de ipsilaterale zijde van de AEA-flap, wordt uitgevoerd om het caudale uiteinde van het septum te verbinden met de perforatie om een collageenmatrix-scaffold (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, VS) tussen het kraakbeen en het slijmvlies in te brengen. / p>
De AEA-flap wordt opgetild (zie figuur 2B) en posterieur verplaatst in de neusholte om trauma te voorkomen en voldoende ruimte te laten om het collageenmatrixvel te plaatsen. Het is belangrijk dat de flap voldoende beweeglijk is om de bovenlip te bereiken (zie figuur 2C). Het collageenmatrixtransplantaat wordt ipsilateraal ingebracht en tussen het kraakbeen / bot en het slijmvlies geplaatst (zie figuur 2D). Collageenmatrix vergemakkelijkt de genezing en regeneratie van het gastheerweefsel en fungeert ook als een steiger voor het nieuwe slijmvlies. Het beschermt ook blootliggend bot op de bodem van de neusholte.
Aanvankelijk wordt de flap in de voorste rand van de perforatie gehecht met vicryl rapide 5/0 13 mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, VS). Er worden verschillende eenvoudige hechtingen geplaatst in de superieure, inferieure en posterieure randen van de perforatie (zie figuur 2E). Een of twee doorlopende hechtingen worden alleen gebruikt om dode ruimte te verkleinen en de lagen te stabiliseren die worden gebruikt om het defect te herstellen (zie afbeelding 2F).
Figuur 3. (A) Een silastische plaat wordt gebruikt om het septum en de vloer van de contralaterale zijde van de flap te beschermen; (B) Een silastic laken aan de zijkant van de gesteelde flap beschermt en fixeert de flap, de vloer en de zijwand van de neusholte.
Ten slotte zijn er twee silastische vellen, die opzettelijk te groot zijn om blootgestelde gebieden te beschermen van korstvorming, bilateraal worden ingebracht en gehecht met prolene 4.0 (zie figuur 3). Aan de contralaterale zijde kan een gratis mucosaal transplantaat worden gebruikt.
Een volledige video van NSP-reparatie is te vinden op: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Postoperatieve zorg
Zoutoplossing voor irrigatie en verzachtende zalven worden postoperatief gebruikt vanaf de eerste dag terwijl het silastische vel in situ blijft. De silastische plaat wordt drie tot zes weken op zijn plaats gelaten. Na het verwijderen van het silastic vel wordt patiënten geadviseerd om tweemaal daags zoutoplossing en zalf te gebruiken. Patiënten worden drie tot zes weken postoperatief gezien en vervolgens weer na drie maanden (zie figuur 4).
Figuur 4. ( A) Postoperatieve uitkomst na reparatie van de perforatie van het neustussenschot, waaruit blijkt dat de perforatie van het neustussenschot drie maanden na de operatie volledig is gesloten; (B) Volledige mucosalisatie van het septum bilateraal drie maanden na de operatie. Cijfers gereproduceerd met toestemming van Richard J Harvey.
“Het gebruik van een flap met een geschikte bloedtoevoer op basis van takken van de voorste ethmoid-arterie heeft geresulteerd in een krachtigere genezing. “
Belangrijkste punten
- Het gebruik van een flap met een geschikte bloedtoevoer op basis van takken van de voorste ethmoid-slagader heeft geresulteerd in een robuustere genezing.
- De flap heeft voldoende beweeglijkheid nodig om tot aan de bovenlip te reiken en is erg groot (bedekt mogelijk het resterende oppervlak van de neusholte aan die kant).
- Een collageen matrix vergemakkelijkt genezing waardoor een steiger voor het nieuwe slijmvlies in de loop van de tijd kan worden geïntegreerd.
- Het bilateraal plaatsen van het silastische vel is essentieel om korstvorming te voorkomen en de genezing van het gebied te bevorderen.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A, et al. Bovenste laterale kraakbeen composiet flap voor het sluiten van gecompliceerde septum perforaties. Laryngoscoop 2017; 127 (8): 1767-71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S. Reparatie van endonasale septumperforatie met posterieure en inferieure mucosale rotatieflappen. Am J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Anterieure ethmoidale slagader septum flap voor het beheer van septumperforatie. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
SAMENVATTING
-
Ervaring met het gebruik van gesteelde, gevasculariseerde mucosale flap bij schedelbasisoperaties is gebruikt om de betrouwbaarheid van septumperforatieherstel drastisch te veranderen.
-
Collageenmatrix vergemakkelijkt genezing en regeneratie van het gastheerweefsel, en fungeert ook als een steiger voor het nieuwe slijmvlies. Het beschermt ook blootliggend bot op de bodem van de neusholte.