Een van de meest voorkomende vragen met betrekking tot antidepressiva betreft strategieën voor het wisselen van medicatie. Dit is niet verrassend, gezien het feit dat de resultaten van de Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR * D) -studie de aandacht vestigden op het hoge percentage mislukte initiële behandelingen met eerstelijnsmedicijnen.1 Meer in het bijzonder slaagt tot 65% van de patiënten er niet in bereiken remissie, en ongeveer de helft van alle patiënten slaagt er niet in om een adequate respons te bereiken van hun eerste antidepressieve medicatieonderzoek. Het hoge percentage mislukte behandelingen maakt het voor voorschrijvers van cruciaal belang om te weten hoe ze veilig en effectief van antidepressivum kunnen wisselen om ervoor te zorgen dat de behandelingsdoelen van de patiënt worden gehaald.
Inzicht in geneesmiddelinteracties
Er is beperkte begeleiding over werkzaamheid en verdraagbaarheid van verschillende overstapstrategieën, waardoor het essentieel is dat zorgverleners een sterke basis hebben in de farmacologische eigenschappen van antidepressiva om te begrijpen hoe farmacokinetische en farmacodynamische geneesmiddelinteracties de patiënten beïnvloeden tijdens de overstapperiode. Als een patiënt bijvoorbeeld een cross-taper voltooit om over te schakelen van een antidepressivum dat een krachtige remmer is van het cytochroom 450-metaboliserende enzym 2D6 (CYP2D6) (bijv. Bupropion, fluoxetine, paroxetine) naar een nieuw antidepressivum dat voornamelijk wordt gemetaboliseerd door CYP2D6, de serumconcentratie van de nieuwe medicatie wordt verhoogd door de CYP2D6-remmer totdat de eerste medicatie wordt geëlimineerd. Dit leidt tot een langzamere titratie van het tweede antidepressivum.
Een voorbeeld van een farmacodynamische geneesmiddelinteractie is de vereiste antidepressivumvrije periode van 2 weken na het stoppen van een MAO-remmer vanwege het risico op het serotoninesyndroom en een hypertensieve crisis door synaptische monoaminen. Bovendien moeten zorgverleners rekening houden met de ernst van de stemmingssymptomen van hun patiënt en deze afwegen tegen de bezorgdheid over bijwerkingen van geneesmiddelen. Dit kan leiden tot een snellere omschakeling in de hoop zo snel mogelijk baat te hebben bij de nieuwe medicatie.
Onttrekkingssyndroom
Onttrekkingssyndroom kan optreden bij het abrupt stoppen of snel verlagen van de dosis van een antidepressivum. Symptomen van het stopzettingssyndroom geassocieerd met verschillende neurotransmitter- en receptorsystemen zijn samengevat in tabel 1. Onthoudingsverschijnselen moeten worden overwogen op basis van de farmacologie van hoe specifieke antidepressiva de serotonerge, adrenerge, histaminerge en cholinerge activiteit beïnvloeden. TCA’s hebben bijvoorbeeld significante anticholinerge eigenschappen. Daarom kan een snelle stopzetting van deze middelen een cholinerge rebound versnellen, die gepaard kan gaan met braken, misselijkheid, hoofdpijn, zweten en spierspasmen. Cholinerge rebound kan ook van toepassing zijn op andere antidepressiva met anticholinerge eigenschappen die abrupt kunnen worden stopgezet, zoals paroxetine.2
Voorschrijvers dienen zich te concentreren op de betrokken farmacologie in plaats van op specifieke medicatieklassen, aangezien verschillen in farmacologie van geneesmiddelen in dezelfde klasse kan significant genoeg zijn om uiteenlopende ontwenningssyndromen te veroorzaken. Een ander voorbeeld hiervan zou het abrupt stoppen van SNRI’s kunnen zijn, wat kan resulteren in serotonerge ontwenning naast verhoogde gastro-intestinale motiliteit en urinaire urgentie als gevolg van verlies van noradrenerge effecten.
In het geval van snelle stopzetting van mirtazapine, rapporten omvatten hypertensie, tachycardie, slapeloosheid en milde anticholinergische ontwenning.3 In het geval van snelle stopzetting van MAO-remmers, kunnen mogelijke symptomen zijn griepachtige symptomen, tachycardie, hypertensie, rusteloosheid, dysforie, opwinding of psychose.
De noodzaak om het risico van het stopzettingssyndroom te verkleinen, is vooral belangrijk bij het direct overschakelen van antidepressiva of het snel verlagen van de dosis van het eerste antidepressivum. Symptomen lijken het meest voor te komen wanneer antidepressiva langer dan 6 weken worden ingenomen, vooral die met korte halfwaardetijden (bijv. Paroxetine, venlafaxine), of abrupt worden stopgezet.4 Fluoxetine heeft aanzienlijk minder neiging om het stopzettingssyndroom te veroorzaken vanwege zijn lange halfwaardetijd van 4 tot 16 dagen (wanneer rekening wordt gehouden met de actieve metaboliet, norfluoxetine) .5 Patiënten hebben een grotere kans op het stopzettingssyndroom als ze moeite hebben gehad met het verdragen van een antidepressivum tijdens de beginfase van de behandeling.5,6
Wilson en Lader6 beschrijven verschillende managementbenaderingen om de symptomen van het ontwenningssyndroom te minimaliseren bij het stoppen of verlagen van de dosis antidepressiva. In het geval van ernstige ontwenningsverschijnselen, raden ze aan om het antidepressivum opnieuw te starten met de vorige dosis en een langzamere afbouw te starten. Hoewel er geen consensus was over de beste praktijken, bevelen veel onderzoeken aan om de dosis ten minste 4 weken af te bouwen voordat de medicatie wordt stopgezet. Dit is echter in de klinische praktijk niet altijd haalbaar.Uiteindelijk is het voor zorgverleners belangrijk om de verdraagbaarheid van de medicatieveranderingen te bewaken en het titratieproces aan te passen aan de individuele reacties.
Wisselstrategieën
Wisselstrategieën die we bespreken, staan vermeld in de tabel 2. De directe switch-benadering kan worden gebruikt als de eerste agent gedurende een korte periode is gebruikt (< 1 week) of bij het schakelen tussen sommige SSRI’s, SNRI’s en TCA’s (voor meer informatie , zie tabel 3). Het is het beste om indien mogelijk over te schakelen op een gelijkwaardige dosis. Als het middel lange tijd is gebruikt of als de patiënt een hoge dosis medicatie gebruikte, wordt de cross-taper-methode aanbevolen. Cross-tapering is gunstig voor personen die een hoog risico lopen om terug te vallen na enige verbetering die is bereikt met de eerste medicatie, of die vatbaar zijn voor ontwenningsverschijnselen. Als algemene strategie is het het beste om af te bouwen over ten minste 4 weken als het middel eerder 6 weken of langer werd ingenomen, en de dosis van de eerste medicatie met 25% per week te verlagen.7 De eerste medicatie kan tegen een bepaalde tijd worden verlaagd. langzamer tempo als eerder ontwenningsverschijnselen werden ervaren, of als de patiënt de aanvankelijke overstapstrategie niet verdraagt.
Bij het voltooien van een cross-taper is het ook belangrijk om op de hoogte te zijn van de beschikbare dosisformuleringen om te voorkomen dat de patiënt om doses in te nemen die tijdens het afbouwen niet haalbaar zijn. Zowel de directe switch als de cross-tapering-methoden hebben een verhoogd risico op geneesmiddel-geneesmiddelinteracties in vergelijking met een conservatieve switch-strategie die een uitwasperiode zonder medicatie gebruikt. In de praktijk wordt deze benadering zelden geprobeerd, met uitzondering van het stopzetten van een MAO-remmer. Fluoxetine heeft ook specifieke aanbevelingen vanwege de lange halfwaardetijd, zoals beschreven in tabel 3. Hoewel niet volledig, kan tabel 3 worden gebruikt als een algemene richtlijn voor het wisselen tussen antidepressiva.
Conclusie
Er zijn veel patiëntspecifieke factoren die van invloed zijn op hoe snel een antidepressivum wordt overgeschakeld of stopgezet wanneer medicatie wordt gewijzigd; artsen moeten patiënten individueel behandelen. Factoren zoals terugtrekking uit het oude antidepressivum, stopzettingssyndroom of wash-outperioden kunnen het bereiken van remissie verlengen en succesvol overschakelen kan enkele weken tot maanden duren. Dit lijkt misschien overweldigend voor een populatie die al risico loopt, aangezien het leidt tot een aanhoudende behandelingsreactie.
Artsen moeten patiënten sterk aanmoedigen om nauwlettend te controleren op bijwerkingen wanneer ze van agent veranderen. Mildere bijwerkingen zullen na verloop van tijd verdwijnen, maar ernstige, levensbedreigende gebeurtenissen vereisen onmiddellijke medische aandacht. Elke overstapstrategie moet worden afgestemd op de patiënt en er moeten realistische verwachtingen worden gegeven om het succes van de behandeling te helpen optimaliseren.
Openbaarmakingen:
Mevr. Soreide is een derdejaars farmaciestudent aan het University of Michigan College of Pharmacy. Dr. Ward is klinisch assistent-professor, het University of Michigan College of Pharmacy, en Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor. Dr. Bostwick is Associate Chair en Clinical Associate Professor, Department of Clinical Pharmacy, University of Michigan College of Pharmacy en Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. Aanhoudende tardieve rebound-paniekstoornis, reboundangst en slapeloosheid na ontwenning van paroxetine: een overzicht van rebound-ontwenningsverschijnselen. Can J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Mogelijke nadelige effecten van het staken van psychofarmaca: deel 2: antidepressiva. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C, et al. Antidepressivum stopzettingssyndroom. Ben Fam-arts. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S.Overschakelen en stoppen van antidepressiva. Aust Prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. Een overzicht van het beheer van ontwenningsverschijnselen van antidepressiva. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Richtlijnen voor het stopzetten of overschakelen van antidepressiva bij volwassenen. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. Mogelijke nadelige effecten van het staken van psychofarmaca. Deel 1: Adrenerge, cholinerge en histaminegeneesmiddelen. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.