The Asthmatic Cat: Management Guidelines

Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM (SAIM)
Auburn University College of Veterinary Medicine

Bronchoconstrictie is een belangrijk kenmerk van astma bij katten dat resulteert in een verhoogde luchtwegweerstand. Dit manifesteert zich als piepende ademhaling bij thoracale auscultatie en verhoogde ademhalingsinspanning, het meest merkbaar bij uitademing. Dit kan ook gepaard gaan met een verhoogde buikinspanning, ook wel bekend als een ‘buikdruk’. Verhoogde slijmproductie is ook een opvallend kenmerk van astma bij katten en dit kan bijdragen aan vernauwing van de luchtwegen en verhoogde ademhalingsinspanning.

Bij acute exacerbaties kan kattenastma levensbedreigend zijn en opkomende behandeling vereisen. Acute behandeling is gericht op stabilisatie van de patiënt zoals vereist en het aanpakken van bronchoconstrictie. Langetermijnbehandeling is gericht op het aanpakken van de luchtwegontsteking en is vaak multimodaal. Wanneer niet op de juiste manier wordt aangepakt, kan chronische kan de ziektetoestand verder compliceren en de prognose beïnvloeden. Daarom moet ontsteking op de juiste manier worden aangepakt. Dit artikel bespreekt de behandeling van zowel de acute als de chronische astmatische katachtige patiënt.

ACUTE BEHEER

Emergent Beheer

Astmatische patiënten kunnen zich in ademnood bevinden en deze gevallen vereisen een snelle en nauwkeurige beoordeling van de patiënt. Volledig lichamelijk onderzoek misschien niet mogelijk. Karakterisering van het ademhalingspatroon (bijv. Grootste inspanning bij inademing versus uitademing) gecombineerd met afwijkingen bij thoracale auscultatie en een passende geschiedenis kan vaak voldoende informatie opleveren om opkomende therapie te begeleiden. Katten met kattenastma vertonen doorgaans ademhalingsproblemen bij de uitademing (de grootste inspanning bij uitademing met of zonder buikdruk), en piepende ademhaling kan worden gehoord bij thoracale auscultatie. Therapie om patiënten met ademnood te stabiliseren, moet worden ingesteld, en specifieke therapie om bronchoconstrictie aan te pakken moet worden overwogen.

Stabilisatie omvat het verstrekken van aanvullende zuurstoftherapie en milde sedatie om angst te verminderen. Indien mogelijk verdient plaatsing van een IV-katheter de voorkeur om een veneuze noodtoegang te garanderen; Dit is echter mogelijk niet in alle gevallen mogelijk vóór stabilisatie. Zuurstoftherapie kan worden afgegeven via doorstroom, gezichtsmasker of zuurstofkooi. Doorstromende zuurstof met een snelheid van 2 tot 3 l / min levert een geforceerde inademingszuurstof (FiO2) van ongeveer 25% tot 40%. Een loszittend gezichtsmasker met een vergelijkbaar debiet wordt aanbevolen. Geschat wordt dat met een nauwsluitend gezichtsmasker een FiO2 van 50% tot 60% kan worden verkregen; loszittende gezichtsmaskers worden echter aanbevolen vanwege bezorgdheid over het opnieuw inademen van koolstofdioxide met nauwsluitende maskers. Zuurstofkooien kunnen een hogere FiO2 bereiken dan elk van de andere opties en maken aanpassing van de geleverde FiO2 mogelijk. Het wordt aanbevolen het zuurstofdebiet aan te passen om een FiO2 op 40% tot 50% te houden. Het is ook essentieel om de temperatuur en vochtigheid in zuurstofkooien te bewaken. Een meer gedetailleerde bespreking hiervan is elders te vinden.1,2

Deze opties kunnen per patiënt verschillen, afhankelijk van hun stabiliteit en verdraagbaarheid. Milde sedatie om angst te verlichten wordt aanbevolen als er geen contra-indicaties zijn op basis van voorgeschiedenis of klinische beoordeling. Butorfanol kan met minimaal risico worden gebruikt en als aanvullende sedatie nodig is, kan het worden gecombineerd met een lage dosis benzodiazepine.

Bronchodilatoren voor acute behandeling worden toegediend via inhalatie of injecteerbaar routes. Kortwerkende β2-agonisten (bijv. Albuterol, terbutaline) zijn overal verkrijgbaar en geschikt voor “nood” -therapie.Toediening van albuterol kan worden bereikt via een inhalator met afgemeten dosis die is bevestigd aan een aerosolkamer met een gezichtsmasker (FIGUUR 1) (Aerokat; trudellmed.com) of als een vernevelde oplossing (TABEL 1). Terbutaline is ook verkrijgbaar in verschillende vormen, maar is in dit scenario het meest bruikbaar als injecteerbare medicatie. Terbutaline (0,01 mg / kg) kan worden toegediend als een SC-, IM- of IV-injectie (tabel 1) .3 Wanneer terughoudendheid voor IV-toegang niet mogelijk is totdat stabilisatie is bereikt, heeft SC- of IM-injectie de voorkeur en begint de werking meestal binnen 15 minuten na injectie plaatsvindt.3

Thuisbeheer

Acuut beheer omvat ook thuisbehandeling van acute astma-aanvallen die zijn niet ernstig genoeg om een spoedpresentatie aan een veterinaire instelling te rechtvaardigen. Acute exacerbaties kunnen het gevolg zijn van blootstelling aan astma-triggers. Dit manifesteert zich meestal als periodes van krampachtig hoesten en verhoogde uitademingsinspanning. Thuiszorgverleners moeten worden opgeleid om bronchodilatortherapie toe te dienen tijdens episodes met verhoogde ademhalingsinspanning. Een optie is het gebruik van geïnhaleerd albuterol dat wordt afgegeven via een inhalator met afgemeten dosis waaraan een aerosolkamer is bevestigd. Dit werkt echter het beste wanneer katten zijn getraind om de kamer en het bijbehorende masker te accepteren; sommige katten tolereren het apparaat niet. Als alternatief kunnen eigenaren worden opgeleid om tijdens deze evenementen een SC-terbutaline-injectie toe te dienen. Naast het beheersen van deze voorvallen wanneer ze zich voordoen, moeten klanten weten dat ze contact moeten opnemen met hun dierenarts wanneer astmatische katten deze voorvallen regelmatig ervaren, anders neemt de frequentie van deze voorvallen toe. Dit kan erop wijzen dat de ziekte slecht onder controle is en dat het beheer op lange termijn moet worden aangepast, of dat een secundaire of gelijktijdige aandoening moet worden aangepakt.

LANGDURIG BEHEER

De belangrijkste doelstellingen van langetermijnmanagement omvatten het verminderen van luchtwegontsteking en luchtwegweerstand. Hoewel er veel therapieën zijn onderzocht, blijven glucocorticoïden en bronchodilatoren de steunpilaren voor het bereiken van deze doelen. Dit gedeelte bespreekt therapeutische pijlers en therapieën die veelbelovend zijn gebleken in experimentele modellen van allergische astma bij katten.

Ontstekingsremmende therapie

Het aanpakken van luchtwegontsteking is een essentieel onderdeel van de therapie bij katten. allergische astma. Glucocorticoïden zijn de eerstelijnsbehandeling om dit te bereiken en zijn krachtige ontstekingsremmende middelen. Orale glucocorticoïden, zoals prednisolon, zijn overal verkrijgbaar en goedkoop, waardoor ze voor veel patiënten een ideale eerste keuze zijn. Resultaten van onderzoeken waarbij prednison (2 mg / kg q24u) werd gebruikt bij katten met experimenteel geïnduceerd allergisch astma, wijzen erop dat orale glucocorticoïden eosinofiele luchtwegontsteking verminderen.4,5 Een retrospectieve studie evalueert echter een hoge dosis orale steroïdtherapie (prednison / prednisolon, 2 mg / kg q24h) bij katten met een natuurlijk voorkomende chronische ziekte van de onderste luchtwegen, gaven aan dat klinische symptomen bij sommige katten kunnen verdwijnen terwijl de luchtwegontsteking aanhoudt.6 Aanhoudende ontsteking is klinisch relevant omdat het kan leiden tot hermodellering van de luchtwegen. Helaas is er zonder herhaalde luchtwegbemonstering (bijv. Bronchoalveolaire lavage) geen manier om patiënten met aanhoudende ontsteking te identificeren, en is herhaalde bemonstering in de meeste gevallen niet klinisch haalbaar. Daarom moet dit eenvoudigweg in overweging worden genomen bij de therapeutische besluitvorming.

Een andere methode voor het toedienen van glucocorticoïden aan kattenpatiënten is via een afgemeten dosisinhalator met een bevestigde aerosolkamer en gezichtsmasker, zoals eerder vermeld. Geïnhaleerde glucocorticoïden zijn een aantrekkelijke optie voor katten die de toediening van orale medicatie niet tolereren. Met de juiste training met de aerosolkamer en het masker verdragen de meeste katten het apparaat redelijk goed. Bovendien kunnen katten met gelijktijdige medische aandoeningen waarvoor systemische steroïden ongewenst zijn (bijv. Diabetes mellitus) en katten die langdurige toediening van steroïden nodig hebben, baat hebben bij geïnhaleerde glucocorticoïdtherapie.

Een onderzoek naar het effect van fluticason op de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPAA) bij katten vertoonde geen onderdrukking van de as met 3 beschikbare doses (behandeling elke 12 uur met 44 μg per activering, 110 μg per activering of 220 μg per activering) .7 Uit dit onderzoek bleek ook dat alle 3 doses waren even effectief voor het verminderen van eosinofiele luchtwegontsteking bij experimenteel geïnduceerde allergische astma. Deze laatste bevinding kan leiden tot aanzienlijk lagere kosten in verband met geïnhaleerde fluticasontherapie. In een andere studie werd geïnhaleerd budesonide (400 μg elke 12 uur) bij katten geëvalueerd, en hoewel het middel de HPAA bij sommige katten onderdrukte, werden geen klinische manifestaties van glucocorticoïde bijwerkingen opgemerkt.8 Geïnhaleerde budesonide verbeterde klinische symptomen en verminderde luchtstroombeperking; In deze studie werd echter geen luchtwegontsteking beoordeeld.8

Ten slotte werd het succesvolle gebruik van cyclosporine voor de behandeling van astma bij katten gerapporteerd in een enkel casusrapport waarin glucocorticoïden gecontra-indiceerd waren vanwege gelijktijdige diabetes mellitus en ernstige hartaandoeningen.9 Behandeling met cyclosporine in dit geval opgeloste klinische symptomen en luchtwegontsteking.9 Hoewel verder onderzoek nodig is met deze therapie, kan het een nuttig alternatief zijn in complexe gevallen waarin steroïden gecontra-indiceerd zijn.

Bronchodilatoren

Luchtstroombeperking bestaat historisch gezien, bij lichamelijk onderzoek of bij diagnostische tests, bronchodilatatoren moeten worden beschouwd als een onderdeel van de therapie. Ze mogen niet als een op zichzelf staande therapie worden gebruikt, omdat ze de luchtwegontsteking niet aanpakken, wat de drijvende kracht is achter het astmatische proces en de bronchoconstrictie. Daarom is het noodzakelijk om ze te gebruiken in combinatie met ontstekingsremmende therapie die hierboven is besproken. Er zijn verschillende categorieën en typen bronchodilatoren beschikbaar, waaronder kortwerkende β2-agonisten, langwerkende β2-agonisten, methylxanthines en anticholinergica. Er zijn tal van opties in de handel verkrijgbaar, maar dit artikel behandelt de opties die vaak worden gebruikt of onderzocht in de diergeneeskunde.

Kortwerkende β2-agonisten zijn onder meer albuterol (ook bekend als salbutamol ), levalbuterol en terbutaline. De inhalatievorm van albuterol met afgemeten dosis is een bronchodilatator voor noodgevallen, die vaak wordt gebruikt om acute bronchoconstrictie-episodes te behandelen (TABEL 1). Hoewel inhalatie-albuterol nuttig is bij acute episodes, mag het niet als langdurige therapie worden gebruikt. Inhalant albuterol is samengesteld uit 2 enantiomeren: het R-enantiomeer en het S-enantiomeer. Het R-enantiomeer is verantwoordelijk voor de bronchusverwijdende effecten van albuterol en er werd lang gedacht dat het S-enantiomeer inert was. Langdurige toediening van het S-enantiomeer bevorderde echter luchtwegontsteking en bronchospasmen in een experimenteel model van kattenastma.10 Langdurig overmatig gebruik van geïnhaleerd albuterol bij mensen met astma gaat ook gepaard met een verhoogd risico op overlijden.11 Om deze redenen geïnhaleerd albuterol moet worden beperkt tot de behandeling van acute bronchoconstrictie, en eigenaren moeten worden gewaarschuwd voor overmatig gebruik.

Levalbuterol is een vorm van R-enantiomeer albuterol. Dit kan een optie zijn voor langdurig gebruik bij patiënten die een dergelijke therapie nodig hebben. Terbutaline, dat zowel in injecteerbare als in orale vorm verkrijgbaar is, is een andere optie voor luchtwegverwijders in deze klasse. Injecteerbare terbutaline werd besproken als een reddingstherapie in de vorige paragraaf over opkomende behandeling. Als injecteerbare medicatie met een snelle werking kan het snel bronchoconstrictie verlichten en de mogelijke stress van het gebruik van geïnhaleerde medicatie vermijden (bijv. Een kat die niet is opgeleid om een gezichtsmasker te accepteren).

Langwerkend β2 agonisten zijn verkrijgbaar in inhalerende vormen, maar zijn het meest algemeen verkrijgbaar in combinatie met een steroïde. Deze medicijnen worden minder vaak gebruikt bij de behandeling van astma bij katten. Salmeterol, alleen of in combinatie met fluticasonpropionaat, is echter geëvalueerd in een experimenteel model van astma bij katten. Hoewel een studie waarin salmeterol alleen werd geëvalueerd geen verbetering liet zien in metingen van de luchtwegweerstand of luchtwegontsteking, verminderde de combinatie van salmeterol met fluticasonpropionaat de luchtwegontsteking na behandeling met alleen fluticason.5,12 Er werd gesuggereerd dat bronchodilatatie door salmeterol mogelijk een betere afzetting heeft bevorderd. van fluticason in de luchtwegen. Deze onderzoeken evalueerden een zeer korte medicijntoediening (4 dagen); daarom is het moeilijk om effecten te beoordelen die worden waargenomen bij langdurig gebruik.

Methylxanthines, zoals theofylline en aminofylline, worden meestal toegediend als orale medicatie bij de behandeling van astma bij katten (TABEL 1). Farmacokinetische onderzoeken hebben aangetoond dat theofylline met verlengde afgifte, elke 24 uur toegediend aan katten, therapeutische plasmaconcentraties bereikt.13,14 Een vervolgonderzoek wees uit dat de plasmaconcentraties van theofylline het hoogst waren na avonddosering.15 Een ex vivo onderzoek documenteerde de werkzaamheid van theofylline bij het produceren van bronchiale relaxatie. , maar het middel was minder werkzaam dan andere geëvalueerde bronchodilatatoren.16 Hoe deze bevinding extrapoleert naar klinische patiënten is onzeker, vooral bij langdurige toediening.

Hoewel de anticholinergische bronchodilatator ipratropiumbromide veelbelovend was als een effectieve bronchodilatator bij ex vivo experimentele omstandigheden, toonde een experimenteel kattenastma-model aan dat het de maatregelen van bronchoconstrictie niet kon verbeteren.16,17

Ander management

Cliënten moeten worden geadviseerd over het elimineren of verminderen van irriterende stoffen in de luchtwegen, zoals sigarettenrook, stof en stofveroorzakende kattenbakvulling, indien mogelijk van het huishouden.Bovendien is het belangrijk om ervoor te zorgen dat katten voldoende parasietencontrole krijgen – hartworm en andere parasieten kunnen ook longaandoeningen veroorzaken, zoals hierboven kort vermeld.

Ten slotte kunnen patiënten met kattenastma meer vatbaar zijn voor secundaire luchtweginfecties, en het is belangrijk om met deze mogelijkheid rekening te houden bij de eerste evaluatie van de patiënt en tijdens acute exacerbaties van kattenastma. Wanneer luchtwegmonsters worden verzameld als onderdeel van het diagnostisch onderzoek, moeten geschikte luchtwegculturen worden voorgelegd om deze mogelijkheid te evalueren.

EXPERIMENTELE THERAPIEËN

Er zijn veel therapieën onderzocht in experimentele modellen van katten, en deze paragraaf beschrijft in het kort relevante therapieën die enige werkzaamheid hebben aangetoond en / of veelbelovende toekomstige therapieën zijn.

Omega-3 vetzuren

Suppletie met een omega-3 meervoudig onverzadigd vetzuur met lange keten De combinatie van zuur (PUFA) en antioxidant (luteoline) resulteerde in een verminderde hyperreactiviteit van de luchtwegen bij katten met experimenteel geïnduceerde allergie.18 De ontsteking van de luchtwegen nam echter niet significant af. Daarom kan suppletie enig klinisch voordeel hebben, en dit zou mogelijk kunnen worden gebruikt als aanvulling op de hoofdtherapie. Verder onderzoek is nodig om te bepalen of deze effecten van toepassing zijn op andere omega-3 PUFA-supplementen en, in het bijzonder, of er een effect is bij patiënten met natuurlijk voorkomend astma.

Allergeen-specifieke immunotherapie

Allergische astma in de menselijke geneeskunde wordt vaak beheerd door allergenen te identificeren waarvoor individuen zijn gesensibiliseerd, de allergenen te vermijden (indien mogelijk) en / of immunotherapie. Het identificeren van allergenen waarvoor een kat is gesensibiliseerd, kan een uitdaging zijn. Hoewel intradermale huidtesten (IDST) mogelijk zijn bij katten, is interpretatie van de resultaten moeilijk. Evaluatie van allergeenspecifieke IgE-concentraties is een andere optie voor allergietesten waarvoor alleen een bloedmonster nodig is. In een studie waarin IDST- en serumallergeenspecifieke IgE-testen bij katten werden geëvalueerd, waren zowel IDST als een op FcεR1α gebaseerde enzym-gekoppelde immunosorbenttest (ELISA) specifiek genoeg voor de selectie van allergenen voor immunotherapie.19 Een afzonderlijke ELISA (enzymgekoppelde immunosorbent-test) ) die in deze studie werden geëvalueerd, was onbetrouwbaar; 19 daarom kan de betrouwbaarheid van beschikbare ELISA’s voor detectie van serumallergeenspecifiek IgE variëren. Zodra allergenen zijn geïdentificeerd, kan worden overwogen allergenen te vermijden. Het is echter onwaarschijnlijk dat dit succesvol zal zijn bij kattenpatiënten.

Een experimenteel allergisch kattenmodel evalueerde allergeenspecifieke immunotherapie. Verschillende onderzoeken voerden versnelde immunotherapie (“rush” immunotherapie) uit met behulp van verschillende protocollen en vonden dat het de eosinofiele luchtwegontsteking verminderde.20,21 Hoewel deze therapie effectief lijkt te zijn in het experimentele model, ontbreken er gegevens over klinische patiënten. Toekomstige studies bij klinische patiënten zijn er niet. nodig om de klinische bruikbaarheid te bepalen.

Stamceltherapie

In onderzoeken die de werkzaamheid van mesenchymale stamcel (MSC) -therapie voor allergisch astma bij katten evalueren, lijken de potentiële voordelen primair gericht te zijn op het verminderen van Remodellering van de luchtwegen is een gevolg van langdurige ontsteking van de luchtwegen, en hoewel MSC-therapie niet resulteerde in verminderde eosinofiele ontsteking of hyperreactiviteit van de luchtwegen, werden positieve effecten op computertomografie-indices opgemerkt. Specifiek longverzwakking en verdikking van de bronchiën scores waren lager bij behandelde dieren op de laatste tijdstippen van de onderzoeken (8 tot 9 maanden) .22,23 Deze therapie is nog in de e vroege stadia van onderzoek; het zou echter een extra mogelijkheid kunnen bieden voor therapie gericht op de langetermijngevolgen van ontstekingsziekte van de luchtwegen.

Conclusie

Allergisch astma bij katten is een inflammatoire luchtwegaandoening die resulteert in eosinofiele luchtwegen. ontsteking en bronchoconstrictie. Therapie is vaak multimodaal. Luchtwegontsteking moet worden aangepakt met ontstekingsremmende therapie. Momenteel zijn glucocorticoïden de steunpilaar van ontstekingsremmende therapie. Bronchodilatatoren kunnen ook nodig zijn in gevallen die tekenen van bronchoconstrictie vertonen, waaronder verhoogde uitademingsinspanning, piepende ademhaling en / of episodes van uitademingsnood. Er wordt gezocht naar nieuwe behandelingen voor de behandeling van allergische astma bij katten, en sommige zijn veelbelovend gebleken in experimentele modellen. Er rest nog werk voor het vertalen van deze mogelijke therapieën naar de klinische praktijk.

Tekla Lee-Fowler
Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM, is een assistent-professor interne geneeskunde voor kleine dieren aan de Auburn University College of Veterinary Medicine. Haar primaire interessegebied is luchtwegaandoeningen van kleine dieren met een onderzoeksfocus op lagere luchtwegaandoeningen bij katten. Ze is auteur van verschillende hoofdstukken in boeken en talrijke onderzoeksartikelen over deze onderwerpen. Dr.Lee-Fowler behaalde haar DVM in 2005 aan de Mississippi State University. Ze voltooide een opleiding interne geneeskunde voor kleine dieren aan de Universiteit van Missouri en behaalde in 2009 de status van diplomaat.