Veiligheid en effectiviteit van bevalling na keizersnede met ballonkatheter of oxytocine

Inleiding

Het percentage keizersneden (CS) neemt toe. Verschillende factoren dragen bij aan stijgende CS-tarieven, waarbij eerdere CS een belangrijke hiervan was. Het dogma ‘ooit een keizersnede – altijd een keizersnede’ bestond in de jaren zeventig, en volksgezondheidsautoriteiten en verloskundige verenigingen probeerden de trend te keren door vaginale geboorte na keizersnede (VBAC) te bevorderen. Deze inspanningen leidden tot een sterke toename van de VBAC-prevalentie van ongeveer 30% in de VS eind jaren negentig. Grote retrospectieve onderzoeken hebben echter een kleine maar significante toename van nadelige neonatale uitkomsten en perinatale sterfte bij VBAC laten zien in vergelijking met herhaalde CS. Als gevolg hiervan is de VBAC-trend snel omgekeerd en is de prevalentie van VBAC in de VS onder de 10% gedaald.

Ondanks deze trend kan VBAC voor veel vrouwen veilig zijn en is een individuele risico-batenanalyse nodig. Dit is vooral belangrijk als de bevalling wordt opgewekt, zoals in het geval van ongeveer 20% van de vrouwen die VBAC proberen. Dit voortdurende debat wordt verder verhit nu het Royal College of Obstetricians and Gynecologists en het American College of Obstetricians and Gynecologists het oneens zijn over e veiligheid van de bevalling met prostaglandines na CS. Daarom is het moeilijk om onze patiënten te adviseren over bevalling en managementstrategieën. Bovendien moeten patiënten die na CS proberen te bevallen, niet alleen een veilige, maar ook een effectieve methode worden geboden. Over het algemeen kan arbeidsinductie worden bereikt door verschillende benaderingen te gebruiken.

Prostaglandines (PGE2) zijn een effectief hulpmiddel voor het rijpen van de baarmoederhals en het opwekken van weeën. In het geval van VBAC werden echter een hogere mate van baarmoederruptuur opgemerkt in vergelijking met het spontane begin van de bevalling, amniotomie en / of oxytocine. Misoprostol is zeer effectief, maar in het algemeen gecontra-indiceerd bij vrouwen met eerdere CS vanwege een hoog risico op baarmoederruptuur. Gezien het hogere risico op baarmoederruptuur, wordt het gebruik van prostaglandines voor het opwekken van weeën na CS in onze instelling niet gebruikt.

Oxytocine-toediening wordt als een veilige methode beschouwd, maar is mogelijk minder effectief bij een ongunstige Bishop-score. Een in aanmerking komend alternatief is mechanische inductie van de bevalling met behulp van een ballonkatheter (enkel of dubbel ballonapparaat). Hoewel deze methode veel wordt gebruikt, zijn de beschikbare gegevens over veiligheid en effectiviteit na inductie van de bevalling schaars. Aangezien ballonkatheters en oxytocine geldige opties zijn voor bevalling bij patiënten die VBAC proberen en een lager risico op baarmoederruptuur hebben, hebben we een retrospectieve cohortstudie uitgevoerd om de veiligheid en effectiviteit van arbeidsinductie na CS te beoordelen met behulp van ballonkatheters of oxytocine. Aangezien meerdere factoren het succes van VBAC kunnen beïnvloeden, wilden we ook enkele en multi-variantparameters in ons cohort bepalen.

Materiaal en methoden

We hebben een retrospectieve cohortstudie uitgevoerd in ons tertiaire verwijzingscentrum in het Universitair Ziekenhuis van Bern. We namen alle opeenvolgende eenlingzwangerschappen op die tussen januari 2003 en december 2014 waren afgeleverd en die VBAC en arbeidsintroductie ondergingen na 24 weken zwangerschap. We hebben alle zwangerschappen met dodelijke aangeboren afwijkingen en zwangerschappen met antepartum intra-uteriene foetale overlijden uitgesloten, evenals patiënten met aanvullende chirurgische ingrepen die leidden tot het openen van de baarmoederholte, zoals myomectomie. Belangrijk is dat patiënten met spontane bevalling niet in aanmerking werden genomen.

We hebben de bevalling opgewekt door ofwel een transcervicale ballonkatheter te gebruiken voor cervicale rijping, ofwel door oxytocine toe te dienen, afhankelijk van de Bishop-score en de status van membraanbreuk. De Bishop-score is een verloskundige scoremethode voor de baarmoederhals die de volgende parameters beoordeelt bij digitaal vaginaal onderzoek: cervicale verwijding, uitwissen, positie en consistentie en foetushouding. Het is een nauwkeurige, kosteneffectieve cervicale evaluatiemethode voorafgaand aan de bevalling. Bij patiënten met een Bishop-score > 6 met intacte vliezen of met gescheurde vliezen, gebruikten we oxytocine. We dienden als volgt 5 IE oxytocine toe in 500 ml natriumchloride- en glucose-oplossing: begin met 12 ml / u en verhoog de dosering elke 15 minuten met 21 ml / u tot de ontwikkeling van regelmatige weeën of tot de maximale dosering van 120 ml / u is bereikt. uur, voor maximaal 6 uur. Bij patiënten met een Bishop-score < 6 en intacte membranen hebben we de ballonkatheter transcervisch ingebracht en opgeblazen met een steriele 0,9% zoutoplossing (60 ml in de Foley-katheter met enkele ballon en maximaal 80 ml). ml in elke ballon van een Cook®-katheter met dubbel apparaat). Er werd geen tractie op de katheter uitgeoefend.De katheter bleef op zijn plaats totdat hij spontaan werd uitgedreven of totdat de actieve bevalling begon. Als geen van beide gebeurde, werd de katheter na 24 uur verwijderd en werd oxytocine toegediend. Als de baarmoederhals ongunstig bleef na 6 uur oxytocine-infusie, werd inductie geclassificeerd als niet succesvol en werd vervolgens CS uitgevoerd. Kunstmatige breuk van membranen (ARM) werd uitgevoerd wanneer technisch haalbaar en progressieve cervicale dilatatie ontbrak. We hebben ARM uitgevoerd met behulp van een vruchtwatermembraanperforator. We zijn ons ervan bewust dat andere centra andere interne richtlijnen hebben of verschillende technieken en protocollen gebruiken voor de inductie van weeën na CS, dus de resultaten kunnen een beperkte externe validiteit hebben.

De primaire uitkomst van het onderzoek was een succesvolle vaginale bevalling, hetzij spontaan, hetzij geassisteerd. We definieerden geassisteerde vaginale bevalling als vaginale bevalling met behulp van vacuüm of pincet. Spontane en geassisteerde bevalling werden ook beoordeeld als onafhankelijke uitkomsten in de daaropvolgende statistische analyse. Ten tweede hebben we de incidentie van nadelige gevolgen voor de moeder en de foetus geëvalueerd, evenals de invloed van maternale factoren op de bevallingswijze. We hebben de volgende maternale gegevens beoordeeld: leeftijd van de moeder, zwangerschapsduur op het moment van inductie van de bevalling, pariteit, eerdere vaginale bevalling, indicaties voor inductie van de bevalling en eerdere CS, en behoefte aan oxytocine-infusie tijdens de bevalling. We beoordeelden de volgende nadelige maternale uitkomsten: intrapartum infectie en postpartum bloeding, gedefinieerd als een totaal bloedverlies van > 500 ml in het geval van vaginale bevalling en een totaal bloedverlies van > 1000 ml in het geval van CS. Bovendien definieerden we uterusruptuur als de baarmoederinhoud die de buikholte bereikt. De uteriene dehiscentie (“onvolledige” uterusruptuur) werd opgemerkt toen de chirurg een dunne of onvolledige uterusruptuur ontdekte (afwezigheid van myometrium tussen het vruchtwater en het peritoneum). We beoordeelden de volgende foetale uitkomsten: foetaal gewicht, APGAR-score na 5 minuten, arteriële pH-waarden en neonatale opname na de geboorte. We verdeelden de correlaties in klinisch significant en niet-significant. Klinisch niet-significante correlaties werden gedefinieerd als correlaties die geen invloed hadden op het besluitvormingsproces (inductie van weeën na CS). Een voorbeeld is het risico van “geen perineale scheuring”, aangezien dit niet het primaire doel is van bevalling. Een ander voorbeeld is het gewicht van de foetus. Het is te verwachten dat het foetale gewicht hoger is als we weeën induceren vanwege een post-term zwangerschap.

De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het kanton Bern.

Om de impact van de inductiemethode op de toedieningsmodus te berekenen, hebben we de exacte test van Fisher gebruikt. Om een betrouwbaarheidsinterval te verkrijgen voor de echte log-odds-ratio, hebben we de log-odds-ratio berekend voor 10.000 bootstrap replica’s.Om individuele correlaties (één-op-één correlaties) te detecteren, zowel binnen de voorspellende variabelen als tussen de voorspellende variabelen en de uitkomstvariabelen, hebben we een eenvoudig gegeneraliseerd lineair model (glm) gemaakt voor elk variabel paar, waarbij één variabele de afhankelijke en de andere onafhankelijk. Met name door glms te gebruiken, kunnen correlaties tussen zowel numerieke als categorische variabelen worden beoordeeld. Elk verkregen model werd vergeleken met een χ2-test met een nulmodel dat alleen een constante waarde voor de afhankelijke variabele veronderstelt. De resulterende p-waarde werd gecorrigeerd voor meervoudige testen met behulp van de Benjamini-Hochberg-methode. Alleen correlatiemodellen met een aangepaste p-waarde van 0,01 werden behouden. Ten slotte hebben we een samengesteld model gebruikt om te bepalen welke combinaties van voorspellende va riables gaven de beste voorspelling voor elk van de uitkomstvariabelen. Deze analyse bracht meer subtiele correlaties aan het licht die niet werden geselecteerd door de één-op-één-analyse. We hebben deze analyse uitgevoerd door alle modellen te matchen die bestaan uit een combinatie van de voorspellende variabelen voor elke uitkomstvariabele. We hebben het glmulti-pakket gebruikt om alle mogelijke modellen te passen en te evalueren. De prestaties van elk model werden geëvalueerd met behulp van het gecorrigeerde Akaike-informatiecriterium. Voor elke uitkomstvariabele werd het best presterende model geselecteerd en werd een p-waarde berekend door deze te vergelijken met een nulmodel, zoals hierboven beschreven. Het was noodzakelijk om elk van de modellen te evalueren met een p-waarde, aangezien er geen garantie was dat het model met de beste AICC-score beter zou presteren dan het nulmodel. De verkregen p-waarden werden opnieuw gecorrigeerd met behulp van de Benjamini-Hochberg-methode en alleen de modellen met een gecorrigeerde p-waarde van 0,01 werden behouden. De resultaten werden gepresenteerd met behulp van netwerkvisualisatie om een uitgebreid overzicht te krijgen van alle correlaties die tijdens deze analyse werden gedetecteerd.

Resultaten

Basiskenmerken van patiënten

We vatten de basiskenmerken van de patiënten samen in tabel 1.Aangezien de twee onderzochte patiëntengroepen (inductie met oxytocine of ballonkatheter) primair bepaald worden door de Bishop-score en de membraanbreukstatus, ontdekten we verschillen tussen de twee groepen in termen van basiskenmerken. Meervoudige vrouwen kwamen bijvoorbeeld vaker voor in de oxytocinegroep dan in de kathetergroep. Het geboortegewicht was hoger in de kathetergroep dan in de oxytocinegroep, aangezien de belangrijkste indicatie voor katheterinductie post-term zwangerschap was. Hoewel een directe vergelijking tussen deze groepen niet mogelijk is, kunnen de veiligheid en effectiviteit van bevalling na CS toch worden beoordeeld.

Impact van de inductiemethode op de toedieningsmodus

Het belangrijkste doel van ons onderzoek was om het succespercentage van vaginale bevalling te bepalen na inductie van de bevalling (ballonkatheter of oxytocine) bij vrouwen met een met littekens bedekte baarmoeder. Het secundaire doel was om factoren te detecteren die de bevallingsmodus kunnen beïnvloeden, evenals meerdere parameters met betrekking tot maternale en neonatale uitkomsten.

Eén-op-één correlaties en toedieningswijze

Om verder te ontleden welke factoren bijdragen aan het succespercentage van vaginale bevalling, hebben we gezocht naar één-op-één correlaties. We ontdekten verschillende duidelijke en klinisch niet significante één-op-één correlaties, zoals foetaal gewicht en zwangerschapsduur, of zwangerschapsduur en post-term zwangerschap (tabel 2 en fig. 1 doorgetrokken lijnen). Voortijdige breuk van membranen (PROM) als indicatie voor arbeidsinductie correleerde ook positief met oxytocine als inductiemethode. Belangrijk is dat we twee klinisch significante correlaties hebben ontdekt: eerdere vaginale bevalling als een enkele voorspellende factor voor vaginale bevalling (onafhankelijk van de inductiemethode) en inductiemethode (oxytocine) als een negatief voorspellende factor voor neonatale opnames (zie figuur 1 volledige regels). Om verder te ontleden welke variabelen (meerdere) het succespercentage van vaginale geboorte en de impact op de uitkomsten (neonataal en maternaal) voorspellen, hebben we een samengesteld model gebruikt.

volledig scherm

Meerdere correlaties en moeder-foetale uitkomsten

Figuur 2 (onderbroken lijnen) vat alle gedetecteerde en significante meervoudige correlaties in ons cohort samen . Om de impact van de gegevens op de klinische praktijk te begrijpen, hebben we ze onderverdeeld in klinisch significante (tabel 3) en klinisch niet significante correlaties (aanvullende tabel S1 in bijlage 1). Met name beschrijft de coëfficiënt een positieve of negatieve impact van de variabelen. Succes van vaginale bevalling was inderdaad waarschijnlijker als eerdere vaginale bevalling werd opgemerkt en oxytocine als de gebruikte inductiemethode. Bovendien verminderde een zwangerschap na de bevalling als indicatie voor bevalling en andere redenen voor eerdere CS de kans op vaginale bevalling. Interessant is dat vaginale operatieve bevalling waarschijnlijker was als eerdere CS werd uitgevoerd als gevolg van abnormale progressie van de bevalling of arbeidsdystocie, terwijl oxytocine als een inductiemethode en eerdere vaginale bevalling deze kans verkleinde. Deze waarnemingen suggereren dat eerdere vaginale geboorteprocessen invloed hebben op het vaginale succespercentage tijdens de huidige zwangerschap.

volledig scherm

We hebben enkele en meerdere factoren geïdentificeerd die van invloed zijn op het slagingspercentage van VBAC. Eerdere vaginale bevalling en oxytocine als inductiemethode zijn de meest prominente.

Discussie

We rapporteren dat, in ons cohort, inductie van weeën met oxytocine een veilige methode lijkt te zijn. Het lijkt ook een effectieve methode te zijn voor vrouwen met eerdere CS en een mogelijk alternatief voor herhaalde CS. We ontdekten een VBAC-slagingspercentage van 63,9% wanneer oxytocine werd gebruikt, wat in lijn is met eerdere rapporten. Verder lijkt inductie met een ballonkatheter ook veilig te zijn, maar het gaat gepaard met een lager slagingspercentage van vaginale bevalling van slechts 45,8%. Bijna de helft van onze patiënten beviel echter vaginaal. Afhankelijk van de voorkeur van de patiënt vormt dit een geldige basis voor herhaalde CS. Aangezien veel zorgverleners primaire CS aanbieden aan patiënten met ongunstige Bishop-scores, en daardoor de CS-snelheid onnodig verhogen, biedt ons onderzoek ondersteuning dat inductie met oxytocine of ballonkatheter mogelijk is. We zijn ons ervan bewust dat een directe vergelijking tussen de groepen beperkt is vanwege verschillende inclusiecriteria. Patiënten die VBAC proberen, moeten echter voorafgaand aan de bevalling worden voorgelicht over de voor- en nadelen. Vaak is de score voor cervicale rijping niet beschikbaar op het eerste tijdstip van counseling, maar alle mogelijke opties en slagingspercentages moeten worden aangepakt. We zijn ons ervan bewust dat andere centra andere interne richtlijnen hebben of verschillende technieken en protocollen gebruiken voor de inductie van weeën na CS, dus de resultaten kunnen een beperkte externe validiteit hebben.

Een onverwachte bevinding in ons onderzoek was dat het succespercentage van vaginale bevalling in de kathetergroep lager was in vergelijking met eerdere onderzoeken. Desalniettemin meldde een recente studie een slagingspercentage van vaginale bevalling na katheterinductie bij vrouwen met een ongunstige baarmoederhals van ongeveer 50%, wat in lijn is met onze resultaten. Deze verschillende slagingspercentages suggereren dat er met meerdere factoren rekening moet worden gehouden voorafgaand aan de bevalling. Factoren die van invloed kunnen zijn op het slagingspercentage van VBAC zijn het gewicht van de foetus, de leeftijd van de moeder, indicatie voor eerdere CS of eerdere vaginale bevalling. In ons cohort had eerdere vaginale bevalling de grootste impact op het slagingspercentage van vaginale bevalling (fig. 1: één-op-één correlatie doorgetrokken lijn en fig. 2: meerdere correlaties onderbroken lijnen). Dit is in lijn met eerdere rapporten die aantonen dat eerdere vaginale bevalling de belangrijkste succesvoorspeller is voor VBAC-succes, terwijl arbeidsdystocie als een eerdere CS-indicatie een negatieve voorspellingsfactor vertegenwoordigt. Interessant is dat abnormale progressie van de bevalling en arbeidsdystocie als indicaties voor eerdere CS geen invloed hadden op het CS-percentage in ons cohort, maar eerder op een verhoogd percentage van geassisteerde vaginale operaties (fig. 1 en tabel 3). We veronderstellen dat dit te wijten kan zijn aan verschillende verloskundige praktijken tussen instellingen. Naast eerdere vaginale bevalling verhoogt oxytocine als inductiemethode ook de kans op vaginale bevalling. De vraag of oxytocine alleen moet worden toegepast op een gunstige baarmoederhals is nog steeds onbeantwoord, aangezien een recente studie een hoger slagingspercentage voor vaginale bevalling meldde in vergelijking met katheterhulpmiddelen. Aanvullende prospectieve en multicenter studies zijn nodig, vooral omdat maternale morbiditeiten zoals baarmoederruptuur na oxytocinegebruik werden gerapporteerd.

De veiligheid van zowel de moeder als de pasgeborene is het belangrijkste doel bij patiënten die proberen VBAC en bevalling op te wekken. In ons cohort zagen we een hogere incidentie van neonatale opnames na inductie van de bevalling met oxytocine. Echter, (8/10) neonatale opnames waren het gevolg van voortijdige breuk van de vliezen (PROM), één vanwege foetale nood en één vanwege trisomie 21 en foetale nood, wat de verschillen verklaart. Met name werden geen complicaties op de lange termijn opgemerkt. Samen bevestigt het aantal neonatale opnames het belang van goed uitgeruste perinatale afdelingen wanneer de bevalling wordt geïnduceerd na eerdere CS. Het omvat niet alleen getrainde verloskundigen, maar ook de tijdige beschikbaarheid van een neonatoloog op de afdeling.

De meest ernstige maternale complicatie na inductie van de bevalling op een met littekens bedekte baarmoeder is baarmoederruptuur. Gegeven een toenemend bewustzijn van de dehiscentie van de baarmoeder en / of het dunne onderste deel van de baarmoeder na CS, hebben we uterusruptuur en baarmoederontsteking gedefinieerd volgens de huidige normen. Hoewel onze analyses geen voorspellende factoren hebben gevonden die verband houden met uterusruptuur, blijft er een controversiële discussie bestaan over de incidentie van uterusruptuur na inductie van de bevalling en spontaan begin van de geboorte. Er is altijd een klein risico op uterusruptuur wanneer VBAC wordt geprobeerd. Het risico in het geval van spontane aanvang van de bevalling is ongeveer 0,5-0,7%, en in het geval van bevalling ongeveer 0,8% zonder prostaglandines en 2,7% met prostaglandines in vergelijking met herhaalde CS.Of oxytocine of ballonkatheter de veiligste keuze is, wordt door de huidige studie nog niet beantwoord, voornamelijk vanwege het zeldzame voorkomen van deze gebeurtenis. In dit opzicht is een belangrijk probleem dat de definitie van “dun uterussegment” of dehiscentie van de baarmoeder niet gestandaardiseerd is. In ons cohort was de incidentie van baarmoederruptuur zeldzaam en vergelijkbaar met eerdere studies. vaker voorkomen (tabel 1). We moeten erkennen dat dit onderzoek niet is ontworpen om dit soort veranderingen te detecteren. Naast het retrospectieve ontwerp is de tijdlijn voor patiëntenopname de belangrijkste beperking van ons onderzoek. Gedurende de onderzochte tijd hebben we bijvoorbeeld veranderde onze interne richtlijnen van enkelvoudige naar dubbele-ballonkatheter, wat de interne validiteit van onze bevindingen kan beïnvloeden.Bovendien was het aantal patiënten dat werd geïnduceerd met behulp van de dubbele-ballonkatheter niet groot genoeg om verschillen tussen enkele en dubbele ballonkatheter-apparaten te detecteren. Er is onderzoek nodig waarin deze twee katheterinrichtingen worden vergeleken. Verdere beperkingen ontstaan door de retrospectieve opzet van ons onderzoek. Bepaalde factoren kunnen bijvoorbeeld beïnvloed het VBAC-slagingspercentage in onze multivariate analyse waren niet aanwezig. Deze omvatten body-mass index, etniciteit en exacte Bishop-score na 24 uur katheterinductie. Aan de andere kant zijn de voordelen van ons onderzoek het grote totale aantal geïncludeerde patiënten, de uitsluiting van patiënten met een spontaan begin van de bevalling en de eenmalige en meervariante beoordeling van factoren die bijdragen aan het succes van VBAC. Samen levert ons onderzoek belangrijke informatie op die bijdraagt tot een goede begeleiding van onze patiënten.

Samen moeten patiënten voorafgaand aan de bevalling uitgebreid worden geadviseerd en bij het besluitvormingsproces worden betrokken. Nogmaals, net als in het geval van het slagingspercentage van de vaginale bevalling, moet de patiëntenpopulatie in overweging worden genomen en moeten aanvullende factoren worden beoordeeld. Deze omvatten indicatie (s) van eerdere CS, eerdere vaginale bevalling, leeftijd van de moeder of dikte van het onderste baarmoedersegment gemeten met echografie. Belangrijk is dat patiënten niet alleen moeten worden voorgelicht over de risico’s van VBAC, maar ook over de CS-gerelateerde morbiditeit. Deze omvatten infectie, verhoogd bloedverlies, intraoperatieve laesies, trombo-embolische voorvallen en abnormaal placentatierisico bij volgende zwangerschappen.