Verpleeghuizen en Medicare

Verpleeghuizen zijn niet alleen bedoeld voor ouderenzorg. Ze kunnen ook zorgen voor:

• Revalidatiediensten – het doel van dit soort zorg is om uw toestand te helpen verbeteren, zodat u uiteindelijk alleen kunt leven. Als u bijvoorbeeld een grote operatie ondergaat en uit het ziekenhuis wordt ontslagen, kan uw arts revalidatiediensten voor u bestellen totdat u voldoende hersteld bent om zelfstandig thuis te wonen.
• Langdurige zorg voor een ernstige ziekte, zoals als multiple sclerose (MS).

Geschiktheid voor Medicare bekwame verpleegkundige dekking

Over het algemeen dekt Medicare kortdurende bekwame verpleegkundige zorg, met veel beperkingen.

U komt mogelijk in aanmerking voor Medicare-dekking als u aan deze vereisten voldoet:

• U heeft Medicare Part A (hospitalisatieverzekering).
• U heeft een intramurale opname van ten minste drie dagen op rij (een ‘in aanmerking komend verblijf’), waarbij de dag van intramurale opname in het ziekenhuis wordt meegerekend, maar de dag van ontslag niet meegerekend, voordat u wordt opgenomen in het verpleeghuis.
• Uw verpleeghuis is gecertificeerd door Medicare.
• U begint uw verblijf in het verpleeghuis binnen een korte tijd (doorgaans 30 dagen) na ontslag uit het kwalificerende driedaagse ziekenhuisverblijf.
• Uw arts heeft verpleeghuiszorg en diensten voor u besteld.
• U hebt deze diensten dagelijks nodig (zie Uitzondering hieronder).
• De diensten worden geleverd of staan onder toezicht van bekwame professionals.
• U hebt deze services nodig voor een van de volgende situaties:
  • een ziekenhuisgerelateerde aandoening die werd behandeld tijdens het kwalificerende driedaagse ziekenhuisverblijf, of
  • een aandoening die in het verpleeghuis is ontstaan terwijl u daar behandeld werd voor een ziekenhuisgerelateerde aandoening

Uitzondering: als u zich in een verpleeghuis bevindt voor revalidatiediensten en niet voor geschoolde verpleegkundige zorg, de “dagelijkse basis” -vereiste is flexibeler. Als u bijvoorbeeld maar een paar keer per week therapie krijgt (zoals ergotherapie), telt Medicare het als dagelijkse zorg als u de therapie krijgt elke keer dat deze u wordt aangeboden. Als u de therapie weigert, dekt Medicare uw verblijf in de instelling mogelijk niet.

Gedekte verpleeghuisdiensten

Als u aan de bovenstaande vereisten voldoet, omvat Medicare Deel A-dekking, maar is niet beperkt tot:

• Een semi-privé (gedeelde) kamer
• Maaltijden
• Bekwame verpleegkundige zorg
• Fysieke, beroepsmatige en logopedie
• Medische sociale diensten
• Bepaalde geneesmiddelen op recept
• Medische voorraden en apparatuur die in de instelling worden gebruikt
• Ambulancevervoer naar de benodigde diensten, in sommige situaties
• Voedingstherapie (meestal voor begunstigden met nierziekte)

Wat Medicare niet dekt

Hier zijn enkele voorbeelden van verpleeghuisdiensten waarvoor Original Medicare (Deel A en Deel B) in de meeste situaties niet betaalt:

• Een privékamer
• Justitiële zorg (zoals hulp bij het aankleden of baden), als dit de enige soort zorg is die u nodig heeft.
• Diensten verleend in een instelling die ik niet ben dicare-goedgekeurd

Uw verpleeghuiskosten in 2021:

• Medicare betaalt over het algemeen 100% van de eerste 20 dagen van een gedekt verblijf in een verpleeghuis.
• Dagen 21 tot 100: $ 185,50 co-assurantie per dag van elke uitkeringsperiode. U betaalt co-assurantie voor elke dag van de uitkeringsperiode.
• Als u langer dan 100 dagen per uitkeringsperiode in een bekwame verpleeginrichting verblijft, stopt Medicare doorgaans met het betalen van verpleeghuiskosten. (Een uitkeringsperiode eindigt wanneer u 60 dagen achtereen geen intramurale ziekenhuiszorg, inclusief verpleeghuiszorg, hebt ontvangen.)

Overige verpleeghuisdekking

Als u vanwege medische noodzaak in aanmerking komt, heeft u mogelijk andere opties voor Medicare-dekking van verpleeghuiszorg:

• Sommige Medigap-plannen (Medicare Aanvullende Verzekering) helpen bij het betalen van verpleeghuizen. Als de zorg en diensten die u krijgt gedekt worden door Medicare, zijn er meestal nog enkele kosten voor u. Als u een Medigap-plan heeft, kan het sommige van die kosten betalen.
• Bepaalde verpleeghuizen hebben contracten met Medicare-plannen, zoals Medicare Advantage-plannen (Medicare Deel C). In dergelijke gevallen kan het plan helpen om de zorg in het verpleeghuis te bekostigen. Als u een Medicare Advantage-plan of een Medicare Supplement-verzekeringsplan heeft, vraag dan uw planaanbieder naar de dekking van hun verpleeghuis.
• Als u een Medicare Part D-receptplichtige geneesmiddelenplan heeft, dekt dit geneesmiddelen die bekwaam verplegend personeel geeft u.
  • Als u bent ingeschreven voor zowel Medicare als Medicaid, schrijft Medicare u automatisch in voor een Medicare Part D-geneesmiddelenplan op recept.
  • Als u niet in aanmerking komt voor Medicaid, kunt u een deel van of al uw medicijnkosten moeten betalen.
• Sommige collectieve ziektekostenverzekeringen en verzekeringen voor langdurige zorg helpen de kosten van verpleeghuizen te dekken.
• Als u in aanmerking komt voor Medicaid, kan het zijn dat het de meeste van uw verpleeghuiskosten betaalt. Het State Health Insurance Counselling and Assistance Program (SHIP) -programma van uw staat kan u vertellen of u in aanmerking komt. U kunt 1-800-MEDICARE bellen en een Medicare Ombudsman vragen naar het SHIP-programma.

Tips voor het kiezen van een verpleeghuis

De informatie in dit artikel is bedoeld voor alleen informatieve doeleinden. Het mag nooit worden gebruikt als vervanging van professioneel medisch advies. U dient altijd uw medische zorgverlener te raadplegen over de diagnose of behandeling van een gezondheidstoestand.

Of u nu zelf naar een bekwame verpleeginrichting verhuist of op zoek bent naar een instelling voor een dierbare, het kiezen van een verpleeghuis is een grote beslissing.

• De ontslagplanner of maatschappelijk werker van uw ziekenhuis kan u vertellen over door Medicare goedgekeurde verpleeghuizen in uw regio.
• Medicare.gov heeft een vergelijkingspagina voor verpleeghuizen op haar website. U kunt uw stad of postcode invoeren en er wordt een lijst weergegeven met lokale Medicare-goedgekeurde faciliteiten.
• Stel de faciliteit alle belangrijke vragen voor u, ook of ze een bed voor u kunnen houden, en hoeveel dat zou kosten.

Beroep in verpleeghuizen

Medicare-dekking van verpleeghuizen is gebaseerd op elk specifiek geval en hangt af van de behoeften en mogelijkheden van de begunstigde. U kunt in beroep gaan als u denkt dat er een probleem is met uw Medicare-dekking. Als Medicare bijvoorbeeld (of een ander Medicare-programma, zoals Medicare Part C of Part D):

• Uw verzoek om een item of dienst waarvan u denkt dat u er recht op heeft, weigert.
• Zal niet betalen voor een item of service waarvan je denkt dat je er recht op hebt.
• Weigert je verzoek om te wijzigen hoeveel je voor een item of service betaalt.
• Stopt met het leveren of betalen van een item of service die u nodig heeft.

Als u bezwaar wilt indienen, kunt u:

• Bel 1 -800-MEDICARE (1-800-633-4227). Het TTY-nummer is 1-877-486-2048. Vertegenwoordigers zijn 24 uur per dag, zeven dagen per week bereikbaar.
• Ga naar de sectie Hoe dien ik beroep in? pagina op Medicare.gov.
• Als u bent ingeschreven in een Medicare Advantage-plan of Medicare-geneesmiddelenplan op recept, neem dan contact op met uw plan voor informatie over de beroepsprocedure. U kunt ook contact opnemen met een State Health Insurance Assistance Program (SHIP) in uw regio.