Waar we het over hebben als we het hebben over de wiggedruk

Zie artikelen van Wright et al en Naeije et al

Er is een grap die ongeveer zo gaat dit: een wiskundige, een statisticus en een econoom solliciteren allemaal voor dezelfde baan. De interviewer stelt ze allemaal dezelfde vraag: “Wat is twee plus twee?” De wiskundige antwoordt zonder veel na te denken: “Vier.” Als de interviewer zegt: “Vier precies?” antwoordt de wiskundige met een vleugje ongeloof: “Natuurlijk.” De statisticus zegt: “Vier, plus of min tien procent. Maar gemiddeld vier.” Op de vraag ‘Wat is twee plus twee?’ de econoom staat op, doet de deur op slot, sluit de jaloezieën en zegt: “Wat wil je dat het is?” Zoals benadrukt in een zorgvuldige studie door Wright et al, 1 in deze uitgave van Circulation: Heart Failure, moeten we beslissen wat we willen dat de pulmonale arteriële wiggedruk (PAWP) is, of beter gezegd, hoe we willen dat deze wordt gemeten. en wat we willen dat het ons vertelt.

In de huidige studie wordt een nieuwe benadering gevolgd om de controversiële parameter van diastolische drukverschil te onderzoeken, met bijzondere aandacht voor hoe variaties in meettechnieken de hemodynamische beoordeling en ziekteclassificatie beïnvloeden.1 Het diastolische drukverschil, beter bekend als de diastolische pulmonale gradiënt (DPG), is door een gezonde fysiologische redenering naar voren gekomen als een marker van longvasculaire aandoeningen in de setting van linkerhartfalen. Zoals voor het eerst gesuggereerd door Naeije et al2 in 2013 , de meer traditionele markers van longvasculaire aandoeningen die ‘buiten proportie’ zijn met de linkerhartziekte (transpulmonale gradiënt en pulmonale vasculaire weerstand), zijn beladen met fysiologische inzichten. rns. De TPG, gedefinieerd als de gemiddelde pulmonale arteriële druk minus de PAWP, houdt geen rekening met de stroomtoestand of de impact van linkerhartfalen op de pulmonale vasculaire compliantie. Dit laatste beïnvloedt de pulmonale vasculaire weerstand op een vergelijkbare manier, aangezien TPG in de teller van de berekening staat. Deze traditionele parameters kunnen dus een onnauwkeurig (of op zijn minst onvolledig) beeld geven van het pulmonale vaatstelsel. Door alleen diastolische drukken te beoordelen, ondervraagt de DPG de longvasculatuur in de setting van cardiale diastase – waardoor bijdragen van stroming en de arteriële Windkessel-functie worden vermeden. In een eerste onderzoek voorspelde een DPG van > 7 mm Hg inderdaad een slechtere mediane overleving bij patiënten met postcapillaire pulmonale hypertensie en een TPG > 12 mm Hg.3 Verschillende andere studies daarna hebben echter een afwezigheid van DPG’s prognostische kracht gemeld, waaronder enkele die rapporteren dat bijna 50% van de patiënten een schijnbaar fysiologisch onaannemelijke negatieve DPG had.4-6 Onlangs is betoogd dat variaties in hoe de PAWP wordt gerapporteerd, evenals intrinsieke problemen bij de meting, zijn verantwoordelijk voor deze discrepantie.7 Zoals de auteurs opmerken, “de praktijk van PAWP-meting is variabel.” Bij de berekeningen van een hemodynamische parameter die doorgaans wordt weergegeven door een klein getal (zoals DPG), zullen kleine variaties in de meettechniek onvermijdelijk een groot verschil maken.

Wright et al1 probeerden een nauwkeuriger meettechniek te onderzoeken voor PAWP en daardoor de nauwkeurigheid van de DPG-berekening verbeteren. Bij 141 patiënten met vergevorderd hartfalen die rechterhartkatheterisatie ondergingen, berekenden de auteurs PAWP op 2 manieren. Ten eerste werden tijdens een korte ademstop aan het einde van de uitademing automatische digitale drukmetingen verkregen met commercieel systeem (aangeduid als gebruikelijke PAWP). Vervolgens maten de auteurs PAWP bij het begin van de elektrische QRS en gebruikten dat als de PAWP (aangeduid als de QRS-gated PAWP). Elke PAWP-meting werd vervolgens gebruikt om DPG te berekenen.

Zoals in overeenstemming met andere onderzoeken, ontdekten de auteurs dat een groot deel van de berekende DPG’s uit de gebruikelijke praktijk negatief was (43%). 4-6 Met behulp van de QRS-gated PAWP hadden minder patiënten (26%) een negat ive DPG. In totaal hadden 72 patiënten pulmonale hypertensie vanwege de ziekte van het linkerhart (PAWP > 15 mm Hg). Gebaseerd op de gebruikelijke praktijk PAWP en DPG, werden slechts 6 van deze patiënten geclassificeerd met gecombineerde post- en precapillaire pulmonale hypertensie (CpcPH) gedefinieerd door DPG > 7 mm Hg. Met behulp van de QRS-gated PAWP en herberekende DPG bleken 11 extra patiënten CpcPH te hebben. De frequentie van negatieve DPG-waarden nam ook af en de groepsgemiddelde DPG was hoger. De aanwezigheid van een hoge PAWP (volgens gebruikelijke methoden) en grotere V-golven werd geassocieerd met een toenemende kans op een negatieve DPG-waarde. Dit werd niet opgemerkt bij het gebruik van de QRS-gated PAWP. De geherclassificeerde patiënten hadden een hogere TPG dan degenen die in de geïsoleerde postcapillaire pulmonale hypertensie groep bleven.Het is onduidelijk of de gebruikelijke praktijk PAWP of QRS-gated PAWP werd gebruikt bij het berekenen van TPG, maar omdat de QRS-gated PAWP meestal lager was, kan de studie het aantal patiënten hebben onderschat van geïsoleerde postcapillaire pulmonale hypertensie naar CpcPH. . De mortaliteit was niet anders tijdens de follow-up van 1 jaar op basis van de herindelingscategorieën; hoewel gezien de relatief kleine aantallen, was het vermogen waarschijnlijk onvoldoende om een verschil te detecteren.

De benadering van de auteurs om de temporele meting van de PAWP zodanig te standaardiseren dat deze een getrouwe weergave van de diastolische druk geeft, moet echter worden geprezen. een punt van discussie moet worden overwogen. Vanwege de fasevertraging tussen de linker atriale druk en PAWP (70 + 15 ms) en de bekende elektromechanische vertraging tussen depolarisatie en contractie (≈90 ms), zou de weergave van de einddiastolische druk op de PAWP 130 tot 200 ms na de begin van de QRS.8,9 Door gebruik te maken van de aanvang-van-QRS PAWP, vergelijkt de studie dus mogelijk de einddiastolische pulmonale arteriële druk met niet-einddiastolische PAWP (of slechts near-end-diastolische PAWP). Door de grafische weergave van ECG, pulmonale druk en PAWP uit de studie te gebruiken, kan men begrijpen hoe het gebruik van de PAWP bij QRS-initiatie PAWP kan onderschatten (en DPG kan overschatten; figuur). Om deze zorg weg te nemen, melden de auteurs in de aanvullende materialen dat ze PAWP bij 42 patiënten handmatig hebben gemeten met behulp van de A-golfpiek, die gemiddeld 129 ms na de QRS-duur optrad. Deze methode leidde tot een hogere PAWP dan bij het meten aan het begin van de QRS. Men zou echter kunnen suggereren dat het vangen van de gemiddelde A-golf (die correleert met de pre-C-golf en de einddiastole) de meest tijdelijke maat zou zijn – hoewel dit niet altijd een eenvoudige taak is. De tijdelijke fasevertraging kan van patiënt tot patiënt verschillen, en er zijn zorgen dat veranderingen in atriale compliantie of atriale aritmieën het vermogen om pre-C-golfdruk te schatten met behulp van de gemiddelde A-golf kunnen veranderen. Door aan het begin van de QRS te meten, hebben de auteurs er in ieder geval voor gezorgd dat ze op betrouwbare wijze een near-end-diastolische PAWP vastleggen en daarmee de effecten van V-golven, die systolische verschijnselen zijn, vermijden.

Voordat we deze nieuwe methode voor het meten van de PAWP nauwkeuriger beschrijven, moeten we informeer naar wat we de PAWP vragen om nauwkeurig te vertegenwoordigen. Net als de econoom in de grap, moeten we ons afvragen wat we willen dat de PAWP ons vertelt. Als we een nauwkeurige weergave van de einddiastolische druk van de linker ventrikel nodig hebben, moet ervoor worden gezorgd dat de werkelijke einddiastolische PAWP-druk wordt gebruikt (of zo dicht mogelijk bij het einde van de diastole als we betrouwbaar kunnen verkrijgen). We zijn het met de auteurs eens dat dit waarschijnlijk de methode is die moet worden gebruikt om DPG te definiëren. Als we eisen dat de PAWP de som van de passieve druk weergeeft waaraan de longvasculatuur wordt blootgesteld, dan is het gebruik van het geautomatiseerde gemiddelde over de hartcyclus wellicht geschikter, hoewel we niet verbaasd moeten zijn wanneer deze meetmethode leidt tot vreemde rekenkundig verkregen parameters (zoals negatieve DPG’s of sterk discrepante linkerventrikel-einddiastolische druk en PAWP’s). De ongemakkelijke waarheid is dat de PAWP op veel verschillende manieren in de literatuur is gemeten en gerapporteerd, en in de klinische praktijk even variabel wordt verkregen. Zelfs richtlijnen voor hartfalen en pulmonale hypertensie hebben geen gestandaardiseerde aanpak aanbevolen.10,11 Deze kwestie zou er weinig toe doen als kleine meetafwijkingen klinisch onbelangrijk waren. Differentiatie tussen ziekten met uiteenlopende prognoses en behandelingskuren (bijv. Pulmonale arteriële hypertensie en pulmonale hypertensie vanwege linkerhartziekte) hangt echter vaak af van verschillen in PAWP-metingen van 1 tot 2 mm Hg. Door een gemakkelijk gestandaardiseerde manier te gebruiken om diastolische PAWP-meting te garanderen, hebben de auteurs hier een stap voorwaarts gezet in de noodzakelijke richting – de standaardisatie van hoe we PAWP meten en rapporteren – en hebben ze aangetoond dat deze kleine stap een groot verschil maakt.

Misschien net zo relevant als de aandacht die aan PAWP-meettechnieken wordt besteed, is de aanvullende analyse van de diastolische pulmonale arteriële druk, die handmatige metingen vergelijkt, waarbij wordt geprobeerd te corrigeren voor golfvormartefacten, versus de gebruikelijke praktijk (automatische interpretatie). De auteurs demonstreren een vertekening van +1,7 mm Hg met brede 95% -overeenstemmingsgrenzen (-3,2 tot +6,7 mm Hg), maar geen algemene helling naar de bias. Deze gegevens zouden bevestigen dat sommige van de negatieve of onnauwkeurige DPG-waarden die in de klinische praktijk worden aangetroffen, niet alleen verband houden met praktijken van PAWP-meting, maar ook worden verergerd door beperkingen van de interpretatie en betrouwbaarheid van de diastolische pulmonale arteriële druk.

De studie van Wright in dit nummer is een uitgebreide recensie van Naeije et al, die ons huidige en steeds veranderende begrip van pulmonale hypertensie als gevolg van een linkerhartziekte beschrijft.12 Ter ondersteuning van het streven van Wright et al om PAWP-metingen in diastole te isoleren, is er erkenning van de rol die onjuiste opname van V-golven kan hebben bij PAWP-metingen. Naast het goed beschreven debat over de prognostische waarde van verschillende precapillaire parameters, besteedt de review ook de nodige aandacht aan het belang van de rechterventrikelfunctie en aanpassing, waarbij wordt opgemerkt dat het waarschijnlijk niet het pulmonale vasculaire drukprofiel zelf is dat de prognose verslechtert, maar het stroomopwaarts effect dat de pulmonale druk (of beter gezegd, rechter hartnabelasting) uitoefent, wat leidt tot een slechte prognose. Ten slotte belicht de review ook het nieuwe bewijs van een longvasculaire ziekte-specifiek genotype13 en fenotype14 in CpcPH. Hoewel deze onderzoeken geen definitief bewijs leveren van de superioriteit van de ene definitie ten opzichte van de andere, kan deze diepe ziektetypering in combinatie met gerichte gerandomiseerde therapeutische onderzoeken uiteindelijk een superieure tactiek blijken te zijn om deze aandoening te definiëren.

Zoals Naeije et al. suggereren dat CpcPH en geïsoleerde postcapillaire pulmonale hypertensie inderdaad afzonderlijke ziekte-entiteiten kunnen zijn met uiteenlopende fysiologieën en prognoses. Maar tenzij we allemaal weten waar we het over hebben als we praten (of schrijven) over de hemodynamische criteria die deze ziekten definiëren (zoals PAWP, diastolische pulmonale arteriële druk, pulmonale vasculaire weerstand en DPG), zal onze vooruitgang zijn belemmerd in het ontwikkelen van therapieën die op elke ziekte zijn gericht. Wright et al. Hebben een meettechniek voorgesteld, zodat wanneer iemand vraagt “wat is de wig?”, We de deur niet op slot hoeven te doen en de gordijnen niet hoeven te sluiten. Door deze standaard en gemakkelijk repliceerbare techniek te gebruiken, kunnen we allemaal weten wat we waar we het over hebben als we het hebben over de wig.

Voetnoten