De eerste verrassing was de enorme hartaanval, die toesloeg terwijl Debbie Moehnke afgelopen zomer wachtte in een medische kliniek in Vancouver, Washington.
“Zij had een afspraak omdat haar voeten heel erg opgezwollen waren, ”zei Larry Moehnke, haar man. “Maar ze kwam binnen en het was als: ‘Ik kan niet ademen, ik kan niet ademen!'”
Haar leven liep plotseling gevaar, de 59-jarige werd overhaast door een ambulance, eerst naar een plaatselijk ziekenhuis, waar ze gestabiliseerd werd, en vervolgens, de volgende dag, naar Oregon Health & Science University aan de overkant van de rivier in Portland voor dringende hartzorg.
Dat betekende een bypassoperatie aan het hart, vervanging van de ene klep en reparatie van een andere. Net toen ze daarvan herstelde, ontwikkelde Debbie Moehnke een razende infectie waarvoor krachtige IV-antibiotica nodig waren. Ze bracht een maand door in het ziekenhuis, waarvan een deel in intensive care, voordat ze naar huis werd ontslagen.
Toen kreeg ze de volgende verrassing: rekeningen van in totaal meer dan $ 454.000 voor het medische wonder dat haar leven redde. Van dat verbluffende bedrag, ambtenaren zeiden dat ze bijna $ 227.000 schuldig was nadat haar ziektekostenverzekering haar deel had betaald.
“Ik wou dat ik het had geweten. Ik zou ‘nee’ hebben gezegd tegen levensondersteuning ”, zei Debbie Moehnke, een voormalige cocktailserveerster die lijdt aan tekenen van beginnende dementie. “We zullen alles verliezen.”
Grote “verrassingsrekeningen” zoals de Moehnkes ontvingen, zijn een nationale epidemie geworden die zowel patiënten als politici afschrikt. Oplossingen waren tot nu toe ongrijpbaar, zelfs in een progressieve staat als Washington.
Wetgevers in Olympia proberen dit jaar voor de vierde keer wetgeving goed te keuren die de praktijk verbiedt die consumenten achterlaat enorme contante kosten.
“Iedereen is het erover eens dat we ervoor moeten zorgen dat de consument er niet tussen zit”, zei Mike Kreidler, de commissaris van de staatsverzekeringen die de voorstellen herhaaldelijk heeft gesteund.
Hoewel de bescherming gunstig zou zijn voor patiënten, is er formidabele en effectieve terugdringing geweest van verzekeraars, ziekenhuizen en artsen.
De centrale kwestie is geld. Dergelijke verrassingsrekeningen, of ‘saldo-rekeningen , ”Treden meestal op wanneer de verzekeraar van een patiënt en een ziekenhuis of arts die niet in het netwerk zit het niet eens zijn over welke behandeling de moeite waard is. De verzekeraar – in dit geval LifeWise Health Plan van Washington – betaalt wat hij als eerlijk beschouwt. Aanbieders factureren patiënten vervolgens voor het saldo, dat gemakkelijk tientallen, zo niet honderdduizenden dollars kan bedragen.
Volgens het Commonwealth Fund hadden 25 staten sinds december wetten die bescherming bieden tegen saldorekeningen. Die wetten halen consumenten uit het midden bij geschillen over facturering en dwingen aanbieders en verzekeraars om rechtstreeks te onderhandelen over betaling.
Wanneer een verzekeraar en een aanbieder het niet eens zijn over hoeveel een dienst waard is, wie beslist dan over de gerechtvaardigde kosten? De voorgestelde rekeningen in de staat Washington gebruiken een ‘commercieel redelijk’ tarief als standaard. Maar wat betekent dat in een land waar medische prijzen zo variabel zijn?
“We moeten ervoor zorgen dat elke wet vastgesteld, kantelt de schaal niet naar de ene of de andere kant “, zegt Chelene Whiteaker, senior vice-president regeringszaken van de Washington State Hospital Association.
De staatswetgeving van Washington leent van een wet in New York uit 2015 die verzekeraars en aanbieders naar bindende arbitrage in honkbalstijl stuurt als ze geen overeenstemming kunnen bereiken over de kosten. Beide partijen blijven voorzichtig.
“Ik hoop dat ze het idee opgeven dat dit een kans is om het aan artsen te houden”, zei Dr. Nathan Schlicher van de Washington State Medical Association.
Leonard Sorrin, vice-president van congres- en wetgevingszaken voor Premera Blue Cross, dat LifeWise beheert, zei in een verklaring dat zijn organisatie werkt aan wetgeving die facturering voorkomt, maar ook “een contractuele balans handhaaft die stelt gezondheidsplannen in staat netwerken op te bouwen voor leden en betaalt de provider een eerlijk tarief. ”
Hoewel patiënten over het algemeen saldo-facturering kunnen vermijden door in het netwerk te blijven, kan een noodgeval op leven of dood zoals dat van Debbie Moehnke dat onmogelijk maken. Ook maken veel in het netwerk aangesloten ziekenhuizen vaak gebruik van artsen buiten het netwerk, waardoor patiënten kwetsbaar zijn voor verrassingskosten.
Er staat zoveel geld op het spel dat, zelfs als ze bestaan, wetten vol mazen en aanbiedingen zitten. alleen patchwork-bescherming. Het is ziekenhuizen bijvoorbeeld niet verboden saldorekeningen te sturen; patiënten moeten weten dat ze door de wet worden beschermd en doen er alles aan om ze aan te vechten.
En ongeveer 60% van de op werkgevers gebaseerde plannen valt onder de federale in plaats van de staatswet. Er is momenteel geen federaal verbod op saldofacturering, hoewel vorig jaar een tweeledige wet werd voorgesteld om de praktijk te beëindigen.
Oregon, waar Debbie Moehnke werd behandeld, heeft wel een wet die verrassingsrekeningen verbiedt, die laatst van kracht werd. jaar. Maar het is alleen van toepassing op kosten buiten het netwerk die worden verzonden naar een patiënt die zorg heeft ontvangen bij een provider in het netwerk. En het dekt alleen verzekeraars die gereguleerd zijn in de staat, wat volgens de staatsverzekeringsfunctionarissen het plan van Moehnkes uitsluit.
De voorgestelde wetgeving in Washington zou saldofacturering verbieden voor de meeste van de bijna 6 miljoen verzekerde minderjarige consumenten in de staat. 65. Maar het zou ongeveer 2 miljoen mensen kunnen overslaan die dekking krijgen via werkgevers met zelf gefinancierde plannen. Die plannen worden gereguleerd door een federale wet, ERISA genaamd, een afkorting voor de Employee Retirement Income Security Act van 1974, die saldofacturering niet verbiedt.
Zelfverzekerde werkgevers zouden zijn toegestaan, maar niet verplicht, om deel te nemen aan de bepalingen van de nieuwe wet, indien goedgekeurd.
Tot dusver is de verandering echter te traag gekomen voor gezinnen zoals de Moehnkes, die geconfronteerd werden met verpletterende rekeningen, ondanks het kopen van een goed gesubsidieerd plan op de verzekeringsbeurs van de staat. In het geval van Debbie Moehnke bedroeg de volledige rekening van OHSU en aangesloten providers $ 454.550,54. Haar verzekering betaalde $ 227.959,19.
Dat leverde de Moehnkes rekeningen op van in totaal $ 226.591,35.
“Wat denk je dat je gaat doen, bloed uit een raap persen?” zei Larry Moehnke, 70, een vrachtwagenchauffeur met grote tuigage.
32 jaar getrouwd, de Moehnkes en hun twee honden, Coco en Belle, leven in een 47 jaar oude stacaravan op het platteland van zuidwestelijk Washington. Larry Moehnke heeft niet kunnen werken sinds zijn eigen gezondheidsproblemen zich ontwikkelden na de hartaanval van zijn vrouw. Ze komen rond van zijn socialezekerheidsinkomen van $ 1.884 per maand.
LifeWise-woordvoerder Bo Jungmayer zei: verzekeraar betaalde voor haar spoedeisende zorg voor zover vereist op grond van de Affordable Care Act.
Debbie Moehnke werd van 14 augustus tot 12 september 2018 opgenomen in het OHSU. Ze werd aanvankelijk opgenomen voor haar spoedbehandeling voor het hart. Terwijl ze daar was, ontwikkelde ze een niet-geïdentificeerde infectie waarvoor twee extra weken zorg nodig waren.
Pas later ontdekte het paar dat ze naar een ziekenhuis in het netwerk had kunnen worden overgebracht, wat mogelijk tienduizenden dollars zou kunnen besparen.
“Ze hebben nooit iets gezegd over niet ‘in het netwerk’ zijn of zoiets”, zei Larry Moehnke.
Debra Tomsen, OHSU’s directeur van ziekenhuisfacturering en codering, zei dat LifeWise-functionarissen de Moehnkes hadden moeten informeren nadat ze halverwege haar verblijf rekeningen van bijna $ 250.000 hadden ontvangen.
“De verzekering zou hen moeten vertellen dat ze uit- eigen kosten, “zei ze.
Jungmayer, van LifeWise, zei dat het aan OHSU was om Debbie Moehnke op de hoogte te stellen van de hoge rekeningen – en over de mogelijkheid om naar een ander ziekenhuis te gaan.
“Meestal staan we dat gesprek tussen de zorgverlener en de patiënt toe terwijl ze daar zijn,” zei hij. “Ik weet niet waarom OHSU het ze niet heeft gevraagd.”
Begin deze maand, na herhaaldelijk vragen over de zorg van Debbie Moehnke – eerst van een verslaggever, daarna van een pleitbezorger van een patiënt die werd gewaarschuwd door de staatsverzekering van Washington commissie – de openstaande rekeningen van het paar zijn opgelost.
Met de hulp van Jared Walker, die Dollar for Portland leidt, een non-profitorganisatie, heeft het paar een aanvraag ingediend voor een ontheffing voor medische zorg voor liefdadigheid, wat op zich een ingewikkeld proces is. OHSU-functionarissen verleenden de kwijtschelding, waardoor de torenhoge schuld werd gewist.
“Hun saldo is nu nul”, bevestigde OHSU-woordvoerster Tamara Hargens-Bradley in een e-mail.
De Moehnkes zijn opgelucht, maar ze zeiden dat ze het kwalijk nemen dat ze zes maanden lang de stress hebben doorstaan van het oplopen van rekeningen en incassoproepen toen er een oplossing beschikbaar was.
“Niemand zei ooit iets over liefdadigheidszorg, “Zei Larry Moehnke.
Dat is niet hoe het proces zou moeten werken, zei Kreidler.
” Het zou er niet een moeten zijn waar het piepende wiel hulp krijgt, “zei hij. moet eerlijkheid en gelijkheid in het systeem zijn. U hoeft geen klacht in te dienen. Dit zou in het systeem moeten zijn ingebakken, zodat wanneer je een probleem hebt en je moet opluchting, je het begrijpt. ”
Kaiser Health News (KHN) is een non-profit nieuwsdienst over gezondheidskwesties. Het is een redactioneel onafhankelijk programma van de Kaiser Family Foundation dat niet is aangesloten bij Kaiser Permanente.
Neem contact met ons op via [email protected].