Zeer vroege schizofrenie bij een zesjarige jongen

Zeer vroege schizofrenie wordt gekenmerkt door hallucinaties, waanvoorstellingen en cognitieve stoornissen bij kinderen jonger dan 13 jaar De prevalentie van zeer vroeg optredende schizofrenie is onbekend, maar wordt geschat op 1: 30.000 kinderen. Zeer vroeg optredende schizofrenie is de pediatrische tegenhanger van vroeg optredende schizofrenie, die adolescenten van 13-18 jaar en volwassenen treft. beginnende schizofrenie, die personen ouder dan 18 jaar treft (1) Hoewel de DSM geen onderscheid maakt tussen zeer vroeg beginnende schizofrenie, vroeg beginnende schizofrenie en volwassen aanvangende schizofrenie, kan de leeftijd bij het begin van schizofrenie verschillende klinische gevolgen hebben. Zeer vroeg optredende schizofrenie heeft de neiging zich verraderlijk te presenteren, met een premorbide periode die wordt gekenmerkt door ontwikkelingsachterstand en verminderde schoolprestaties. Vaak zijn kinderen met zeer vroeg optredende schizofrenie een verkeerde diagnose gesteld met een alomtegenwoordige ontwikkelingsstoornis voordat ze een floride psychose ontwikkelen (2). Naarmate schizofrenie met een zeer vroeg begin vordert, deelt het meer klinische kenmerken met schizofrenie met vroege aanvang en schizofrenie bij volwassenen, waaronder hallucinaties, wanen en paranoia. Het is echter meestal ernstiger en invaliderend dan schizofrenie bij volwassenen, wat resulteert in lagere onderwijsprestaties en slechtere sociale relaties (1). Het wordt ook gekenmerkt door een hoger aantal cytogenetische afwijkingen dan bij volwassen schizofrenie (3), wat suggereert dat getroffen individuen een nog sterkere genetische aanleg voor schizofrenie hebben. We beschrijven het geval van een 6-jarige jongen met nieuwe schizofrenie, die al in de vroege kinderjaren ongebruikelijk gedrag vertoonde dat op psychotische symptomen duidt.

Casus

“Kyle” is een 6-jarige jongen met een voorgeschiedenis van milde ontwikkelingsachterstand die zich presenteerde met een maand ongeorganiseerd gedrag, hallucinaties en ontwikkelingsregressie. Toen hij 3 maanden oud was, begon hij objecten te volgen die zijn ouders niet konden zie. Toen hij zeven maanden oud was, begon hij zich visueel te fixeren op onzichtbare voorwerpen en “deed zijn ogen wijd open, werd erg opgewonden, klapte met zijn armen en spande zijn benen”, aldus zijn moeder. Hij begon pas te lopen toen hij 20 maanden oud was en werd verwezen naar vroege interventie voor grove motorische vertraging. Op driejarige leeftijd begon hij te praten met iemand die zijn ouders niet konden zien, waardoor ze dachten dat hij een denkbeeldige vriend had. Terwijl hij op 5-jarige leeftijd leerde lezen, zei hij: “Stop mam! De woorden praten terug!” Dit suggereert mogelijk een ervaring van auditieve hallucinaties. Op de kleuterschool werd hij tegengehouden door slechte aandacht, maar bleef sociaal interactief zonder buitengewoon abnormaal gedrag. Een maand voor de opname ontwikkelde hij openhartige hallucinaties en ernstige sociale terugtrekking. Hij fluisterde vaak tegen zichzelf onzinnig en was zo innerlijk in beslag genomen dat hij vaak niet in staat was om bevelen op te volgen. De familiegeschiedenis van de patiënt was opmerkelijk vanwege 1) schizofrenie bij een neef van moederskant, twee neven van vaderskant en zijn overgrootmoeder van vaders kant; 2) bipolaire stoornis bij twee vaderlijke neven; en 3) autisme bij een neef van vaders kant en een oudtante van vaders kant. Zijn kinderarts voerde een voorbereidend onderzoek uit, inclusief routine laboratoriumonderzoek en een CT van het hoofd, die normaal waren. De kinderarts verwees de patiënt voor opname in ons ziekenhuis.

Bij de eerste evaluatie leek het kind mager en jonger dan zijn aangegeven leeftijd. Zijn moeder verklaarde dat hij slechts af en toe at, wat resulteerde in aanzienlijk gewichtsverlies en groeiachterstand (body mass index = 14,5, gewicht < 10e percentiel; lengte < 3e percentiel). Zijn gedrag was opmerkelijk vanwege het stereotiep tuiten van zijn lippen, herhaaldelijk knipperen en slecht oogcontact. Het kind mompelde in zichzelf, en bij ondervraging was zijn spraak verarmd en ongeorganiseerd. Zijn affectie was vlak en met tussenpozen bewaakt. Hij onderschreef visuele hallucinaties van ‘mensen in de ogen’ die ‘overal volgden’, genaamd ‘Shavonni, James en Jack’, die ‘zwart met gele tanden en groene ogen’ leken. De moeder van het kind onderschreef dat hij een geschiedenis had van paranoïde waanvoorstellingen dat mensen hem achtervolgden of zijn eten weghaalden. Hij uitte passieve zelfmoordgedachten door te zeggen: ‘God zei dat het’ ook tijd is dat ik naar de hemel kom ‘. als moordzuchtige ideatie richting een onduidelijk doel, zeggend: “Ik ga je in stukken snijden; Ik ga je vermoorden.” Hij vertoonde geen zelfbeschadigend of gewelddadig gedrag.

De patiënt kreeg een uitgebreide medische analyse, waaronder MRI van de hersenen, lumbaalpunctie (met oligoklonale banden, myeline basiseiwit, paraneoplastisch en N-methyl-D-aspartaatreceptorantilichaamtesten), EEG, reumatologische screening (met antinucleair antilichaam, C-reactief proteïne, erytrocytensedimentatiesnelheid, ceruloplasmine, coeliakie en schildkliertesten), metabolische screening (met lactaat, pyruvaat, acylcarnitine, urine organisch zuur en plasma aminozuur testen), urine drug screen, en zwaar metalen paneel, wat normaal was. De behandelend psychiater stelde het starten met antipsychotica uit gezien de leeftijd van de patiënt en startte in plaats daarvan clonazepam om agitatie te beheersen. Gezien de ongewoon jonge leeftijd van de patiënt bij presentatie, mogelijke levenslange symptomen en een sterke familiegeschiedenis van psychische aandoeningen, werd hij doorverwezen. genetische test. Chromosoom single nucleotide polymorphism microarray-analyse toonde een 22q11.2 deletie (low copy repeat-A / low copy repeat-D).

Discussie

22q11. 2-deletiesyndroom is het meest voorkomende chromosomale microdeletiesyndroom. Het 22q11.2-gebied bevat grote gebieden met lage kopie-herhalingen, die onderhevig zijn aan meiotische fouten, resulterend in recombinatie en vervolgens deleties, meestal tussen lage kopie-herhaling-A en lage kopie-herhaling-D. Het syndroom omvat een breed spectrum aan manifestaties, waaronder aangeboren hartafwijkingen; chronische infecties; palatale, bijschildklier- en gastro-intestinale afwijkingen; en gedragsverschillen. Vaak hebben kinderen met het 22q11.2-deletiesyndroom een spraakachterstand, met hun eerste woorden na 24 maanden (4). Misschien wel het meest zorgwekkend, 75% van de personen met het 22q11.2-deletiesyndroom lijdt aan psychiatrische aandoeningen, meestal autisme, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, angst en psychose. In het bijzonder hebben patiënten met het 22q11.2-deletiesyndroom een 25-voudig verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychotische stoornis in vergelijking met de algemene bevolking, en bijna 25% van deze patiënten ontwikkelt schizofrenie (5).

Tweeling, familie- en adoptiestudies hebben aangetoond dat erfelijke factoren een sterke invloed hebben op het ontstaan van schizofrenie (6). Er zijn echter slechts enkele genomische regio’s in verband gebracht met schizofrenie en er zijn geen individuele veroorzakende genen geïdentificeerd. De 22q11.2 microdeleties zijn de enige bevestigde variatie in het aantal kopieën waarvan bekend is dat ze schizofrenie veroorzaken (7). De genetica van schizofrenie lijkt zeer complex te zijn, met talrijke genen met een gering effect die met elkaar interageren om het fenotype te produceren. De meest recente aandacht is uitgegaan naar de rol van epigenetica bij de ontwikkeling van ziekten (6). De hypothese is dat de genen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van schizofrenie, abnormale transcriptionele eenheden kunnen zijn die coderen voor RNA-regulatoren van eiwitcoderende genexpressie, in plaats van afwijkingen in het coderende genoom zelf (8).

Het bovenstaande geval onderstreept niet alleen de erfelijkheid van schizofrenie, maar is ook opmerkelijk voor de klinische symptomen die voorafgingen aan de eerste psychotische episode van de patiënt. Vertraagde mijlpalen in alle domeinen, inclusief motorische, spraak-, sociale en cognitieve ontwikkeling, karakteriseren de premorbide periode van schizofrenie Dit effect is meer uitgesproken bij mensen met zeer vroege schizofrenie dan bij mensen met vroege of volwassen schizofrenie (9). Stereotiep gedrag, zoals klappen en echolalie, is ook vaak aanwezig en kan leiden tot een verkeerde diagnose van pervasieve ontwikkelingsstoornis (2). Bovendien wordt de premorbide periode van zeer vroeg optredende schizofrenie vaak onderbroken door een afnemende academische functie, w ith versnellende verslechtering wanneer de acute psychotische fase nadert. In het bovenstaande geval vertoonde de patiënt bijna al deze voorspellende klinische symptomen, waaronder ontwikkelingsachterstand, stereotypie en een afname in academische prestaties, waardoor terugtrekking uit de kleuterschool noodzakelijk was.

Veel clinici aarzelen om een diagnose te stellen van zeer vroege schizofrenie, met een gemiddelde van 2 jaar vanaf het begin van de symptomen tot de diagnose. Een uitdaging voor de diagnose ligt in de beslissing om hallucinaties toe te schrijven aan een pathologisch proces, aangezien niet-pathologische hallucinaties voorkomen bij 8% van de kinderen. Contextuele informatie is essentieel bij het maken van dit onderscheid, met speciale aandacht voor het behoud van sociale relaties, hoger premorbide functioneren en omgevingsspecifieke symptomen (2, 9). Als de diagnose eenmaal is gesteld, bestaat er aanzienlijke controverse over het gebruik van antipsychotica bij kinderen vanwege de beperkte gegevens over veiligheid en werkzaamheid. Antipsychotica worden over het algemeen aanbevolen voor ernstige gevallen, met aanwijzingen dat vroege initiatie de resultaten verbetert, met name de controle van positieve symptomen.Het onderhavige geval benadrukt dat subtiele klinische symptomen, waaronder ontwikkelingsachterstand, stereotypie, academische achteruitgang en mogelijke hallucinaties, de ontwikkeling van zeer vroeg beginnende schizofrenie kunnen inluiden.

Kernpunten / Clinical Pearls