Rugoperaties zijn een van de meest gebruikte soorten operaties en rugpijn is de meest voorkomende aandoening die patiënten naar artsen, chiropractoren en fysiotherapeuten stuurt . Alleen al aan lage rugpijn wordt meer dan $ 90 miljard per jaar uitgegeven.
Op een willekeurige dag ervaren 31 miljoen Amerikanen lage rugpijn, en het is de belangrijkste oorzaak van handicaps wereldwijd, volgens de 2017 Global Burden of Disease-onderzoek. Rugpijn is ook een van de meest voorkomende redenen voor het missen van werk.
Het beheersen van de kosten is een grote inspanning waar de meeste zorgverzekeraars zich op richten bij patiënten die een rugoperatie willen. In Michigan hebben Blue Cross Blue Shield uit Michigan, Blue Care Network, Priority Health en Health Alliance Plan programma’s om ervoor te zorgen dat leden hun opties zorgvuldig hebben afgewogen.
Nationaal worden meer dan 1,2 miljoen spinale operaties per jaar uitgevoerd , inclusief spinale fusie en decompressie, of discectomie, chirurgie, volgens het National Center for Health Statistics. De snelst groeiende typen van de afgelopen tien jaar waren operaties van de lumbale spinale fusie, die variëren van $ 60.000 tot $ 110.000 per ingreep.
Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat het percentage mislukte rugoperaties, ook wel bekend als het falende rugsyndroom, even hoog is. als 50 procent. Maar de meeste wervelkolomexperts zeggen dat een derde van de patiënten een succesvol resultaat zal hebben, een derde geen verandering zal hebben en een derde er slechter aan zal zijn.
Sinds 2007 heeft Priority Health de kosten van rugoperaties verlaagd door van patiënten die een niet-spoedeisende operatie hebben ondergaan te eisen dat ze een revalidatiearts of fysiotherapeut raadplegen over behandelingsopties vóór de operatie, zei John Fox, MD, medisch directeur van Priority.
Tijdens het eerste jaar van de Spine-programma had Priority een kostenverlaging van $ 8 miljoen. De operatiekosten daalden met 24 procent en de beeldvorming met 18 procent.
In de afgelopen twaalf jaar zijn de kosten voor gezondheidszorg gestegen en is de populatie die Priority bedient bijna verdubbeld, zei Fox. “Onze wervelkolomoperaties waren in 2006 4,1 per duizend en nu is het 2,1 per duizend”, zei hij. “Voor de commerciële bevolking van iets meer dan 500.000 vertaalt dat zich in een kostenbesparing van $ 36 miljoen per jaar aan vermeden kosten.”
In 2019 zal Priority een nieuw criterium voor voorafgaande toestemming aannemen dat patiënten aanmoedigt om mogelijke diabetes en hypertensie onder controle te houden, het gebruik van opioïden tot een minimum te beperken en ofwel een niet-roker te zijn of in een stopprogramma zit.
“Het bewijs toont aan dat aanpassing van de risicofactor de kans op chirurgische complicaties, heropname in het ziekenhuis en herhaalde “Fox zei.
Als gevolg hiervan is de afgelopen vijf jaar de fusie-operatie niet toegenomen en is de operatie voor hernia-schijven afgenomen, zei Fox.
Afhankelijk van de betaler, Medicaid, Medicare of particuliere, verstrekkerskortingen aan zorgverzekeraars kunnen de werkelijke kosten voor de verzekeraar verlagen tot maximaal 35 procent van de facturen. Een gecombineerde rekening van $ 100.000 voor ziekenhuis en arts kan bijvoorbeeld worden verlaagd tot een totaalbedrag van $ 35.000.
Het doel van chirurgen bij het omgaan met externe betalers is om zorg van uitstekende kwaliteit te blijven bieden in het licht van teruglopende vergoedingen, zei Jayant Jagannathan, een neurochirurg uit Troy. “Verzekeringen worden steeds moeilijker om mee om te gaan. De grootste obstakels zijn de variabiliteit in termen van dekking in de wervelkolom. Aanzienlijke verschillen in ziekenhuisvergoeding zorgen er ook voor dat sommige ziekenhuizen fusies voor bepaalde Medicaid-programma’s niet willen goedkeuren.”
Maar Jagannathan voegde eraan toe: “Wat de betaling ook is, ons doel is om kwaliteitszorg te bieden en met patiënten te werken voor de beste resultaten.”
Bij HAP zijn de behandelingskosten voor chronische lage-rugproblemen gedaald van de afgelopen twee jaar, gedeeltelijk als gevolg van het gebruik van alternatieve behandelingen en verbeterd pijnbeheer, zei Charles Bloom, DO, HAP’s vice-president van utilisatiebeheer en relaties met leveranciers. HAP vereist toestemming voor chirurgie en dure beeldvormende tests.
“Nu we verbeteringen zien in het juiste gebruik van wervelkolomoperaties, hebben we een toenemend gebruik gezien van pijnbeheersingsinterventies (zoals steroïde-injecties) waarvoor we ook toestemming nodig hebben,” zei Bloom. Hij merkte een toegenomen belangstelling op voor niet-traditionele methoden voor pijnbeheersing, zoals acupunctuur, massagetherapie, gedragstherapie en meer traditionele chiropractische diensten. “
Marc Kesheshian, MD, Blue Care’s chief medical officer, zei The Blues voorafgaande toestemming voor spinale fusiechirurgie na 2012, aangezien het aantal rugoperaties toenam en de kosten stegen. Hij zei dat voor operaties voor schijfcompressie geen voorafgaande toestemming vereist is.
“(Het lid) belt om ons te informeren, en we evalueren de klinische informatie die ze verstrekken. Als het aan onze normen voldoet, keuren we de operatie goed, ‘zei Kesheshian.’ Zo niet, dan praten we met de dokter om het te rechtvaardigen en uit te leggen.”
In de afgelopen jaren hebben Blue Cross en Blue Care een toename gezien in het aantal claims voor rugoperaties, met de grootste stijging voor spinale fusie en een lichte stijging voor decompressieoperaties. In 2017 betaalde Blue Cross voor 5.500 wervelkolom- en rugoperaties in Michigan voor de commerciële bevolking. Blue Cross weigerde gegevens over weigeringen of trendinformatie over rugoperaties te verstrekken.
“Het percentage weigering is erg laag”, zei Kesheshian.
Jagannathan zei dat ongeveer 95 procent van de verzoeken die zijn kantoor aan zorgverzekeraars doet, zijn goedgekeurd. “Slechts 5 procent wordt afgewezen. Dertig procent van de verzekeraars zal aanvankelijk weigeren of om aanvullende rechtvaardiging vragen, maar de meesten zullen het uiteindelijk goedkeuren nadat we het hebben uitgelegd, “zei hij.
Blue Cross moedigt, net als de meeste betalers, fysiotherapie of andere niet-chirurgische opties aan, waaronder pijn management, vóór de operatie.
“We hebben geen second opinion nodig. We zorgen ervoor dat leden eerst conservatieve therapie krijgen”, zei Kesheshian, eraan toevoegend dat het meestal fysiotherapie is, maar de Blues betalen ook voor chiropractische zorg. “Na fysiotherapie, als er een reden is waarom de operatie nodig is, zouden we die op dat moment goedkeuren.”
Jagannathan zei dat er geen consensus is wanneer fusiechirurgie wordt aanbevolen en dat elke zorgverzekeraar zijn eigen criteria. In het algemeen kan spinale fusie worden aanbevolen voor ernstige degeneratieve schijfveranderingen, lumbale hernia’s of lumbale spinale stenose. Bij elke operatie moet worden vastgesteld dat het samenvoegen van twee of meer schijven zal leiden tot vermindering van pijn en meer mobiliteit.