PMC (Polski)

Problem: Lekarze pracujący na oddziałach położniczych mogą czuć się pewni w podawaniu dożylnie (IV) siarczanu magnezu w leczeniu porodu przedwczesnego i stanu przedrzucawkowego. Jednak w przypadku tego leku zgłoszono wiele błędów, niektóre śmiertelne. Większość z tych błędów wynikała z nieznajomości bezpiecznych zakresów dawkowania i oznak toksyczności, nieodpowiedniego monitorowania pacjenta, błędów w programowaniu pompy i pomyłki między siarczanem magnezu a oksytocyną.

Szczegółowy opis błędów z siarczanem magnezu1. W ciągu kilku lat autorzy, którzy byli zaangażowani w trwający przegląd niefortunnych wypadków położniczych w USA, zgromadzili 52 doniesienia o przypadkowym przedawkowaniu siarczanu magnezu. Simpson i Knox szczegółowo opisali 12 przypadków, ujawniając częste zdarzenia przyspieszające.1 Poniżej przedstawiono kilka scenariuszy z ich artykułu:

Pielęgniarka przypadkowo ponownie uruchomiła wlew siarczan magnezu zamiast rozpocząć nowy wlew oksytocyny po urodzeniu dziecka. Chociaż infuzja została przeprowadzona podczas porodu przedwczesnego, pozostawała połączona w miejscu Y pacjentki – pomimo faktu, że infuzja została przerwana i nie jest już podawana. Roztwór oksytocyny został podłączony do linii IV pacjenta, ale roztwór siarczanu magnezu został uruchomiony przez pomyłkę. Matka nie reagowała i pozostawała w trwałym stanie wegetatywnym.

Zanim pacjentka została przeniesiona na oddział poporodowy, pielęgniarka przypadkowo zastąpiła zubożony płyn Ringera z mleczanem bez oznakowania litrowym workiem siarczanu magnezu który został przygotowany przez inną pielęgniarkę dla innego pacjenta. Ponieważ matka miała stan przedrzucawkowy, roztwór siarczanu magnezu był już podawany w infuzji, kiedy zawieszano drugi roztwór. Po tym, jak pacjentka została zabrana na ruchliwy oddział poporodowy z niedoborem personelu, później stwierdzono u niej zatrzymanie oddechu i encefalopatię beztlenową.

Pielęgniarka przygotowała torebkę siarczanu magnezu (40 g / l) i rozpoczęła wlew przy 200 ml / godzinę, aby dostarczyć dawkę 4 g w bolusie (100 ml) w ciągu 30 minut. Po 20 minutach pobytu z pacjentem pielęgniarka została nagle wezwana. Wróciła 25 minut później i stwierdziła, że pacjentka otrzymała dawkę nasycającą 6 g. Pacjentka była zaczerwieniona i miała nudności, miała płytki oddech i nie była w stanie poruszać kończynami. W trosce o toksyczność lekarz zlecił badanie roztworu, które wykazało stężenie 80 g / l. Pielęgniarka źle odczytała etykiety fiolek i dodała za dużo siarczanu magnezu do worka kroplówki. Pacjent faktycznie otrzymał dawkę nasycającą 12 g; na szczęście wyzdrowiała bez trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Pielęgniarka wyjęła z zapasów dwie torebki płynu Ringera z mleczanem i dodała 40 g siarczanu magnezu do jednej torebki. Po podaniu 6-gramowej dawki w bolusie, rozpoczęła wlew z prędkością 3 g / godzinę i zawiesiła podtrzymujący roztwór płynu Ringera z mleczanem z prędkością 300 ml / godzinę. Kilka godzin później pacjent zgłosił zaczerwienienie i mdłości. Pielęgniarka powiedziała jej, że można się spodziewać tych objawów. Po krótkim czasie pielęgniarka obserwowała śpiącego pacjenta. Później członkowie rodziny stwierdzili, że pacjent nie oddycha i nie ma pulsu. Resuscytacja zakończyła się niepowodzeniem. Analiza wykazała, że roztwór podtrzymujący (300 ml / godzinę) zawierał 40 g siarczanu magnezu, a torebka oznaczona jako siarczan magnezu zawierała tylko płyn Ringera z mleczanem. Etykieta domieszki została umieszczona na niewłaściwym opakowaniu płynu Ringera z dodatkiem mleczanu.

Zalecenia dotyczące bezpiecznego postępowania: W artykule Simpson i Knox zauważyli, że pacjent przechodzi do jednostki o niższym poziomie zatrudnienia, chaotycznym otoczeniu i zmiennym przydziale pielęgniarskim były najczęstszymi czynnikami wśród kilku błędów, które doprowadziły do śmierci. Aby zmniejszyć ryzyko obrażeń podczas podawania siarczanu magnezu pacjentkom położniczym, wszyscy pracownicy służby zdrowia powinni wziąć pod uwagę następujące kwestie:

1. Gotowe roztwory. Pielęgniarki nie powinny musieć mieszać roztworów siarczanu magnezu. Zamiast tego powinno być dostępne standardowe stężenie dostępnych w handlu wstępnie zmieszanych roztworów do podawania w bolusie i wlewów podtrzymujących. Simpson i Knox sugerują również stosowanie wstępnie zmieszanych roztworów 20 g / 500 ml (nie 40 g / l) w celu zmniejszenia obrażeń w przypadku incydentu związanego ze swobodnym przepływem. Należy unikać niestandardowych stężeń. Dawki w bolusie należy podawać w oddzielnych, wstępnie zmieszanych wlewach piggyback; nie powinny być podawane z wlewu podtrzymującego.

2. Oznacz linie. Rurka kroplówki powinna być oznaczona w pobliżu pompy kroplówki. Po rozpoczęciu infuzji lub po dostosowaniu szybkości rurek należy ręcznie wyprowadzić rurkę z worka do wlewu dożylnego do pompy, a następnie do pacjenta w celu weryfikacji.

3. Protokoły .Należy ustalić protokoły dawkowania i podawania oraz standardowe zestawy zamówień dla siarczanu magnezu. Simpson i Knox sugerują również standaryzację jednostek miary stosowanych do przepisywania siarczanu magnezu (gramy, mEq) i raportowania wartości laboratoryjnych (mg / dl, mEq / l, mmol / l). Preferowana jest pompa infuzyjna, najlepiej „inteligentna pompa” z ostrzeżeniami o zakresie dawek roboczych. W przypadku przerwania podawania leku worek infuzyjny i przewody należy natychmiast usunąć z miejsca dostępu pacjenta, pompy i statywu dożylnego, aby zapobiec późniejszej przypadkowej infuzji . Worek należy odpowiednio zutylizować.

4. Podwójne kontrole. Wymagane powinno być niezależne podwójne sprawdzenie leku, stężenia, szybkości wlewu, ustawień pompy, przyłącza przewodu i pacjenta przed dożylnym podaniem siarczanu magnezu. Systemy kodów kreskowych w punkcie opieki można również wykorzystać do weryfikacji leku, mocy i pacjenta. Podczas przenoszenia pacjentów pielęgniarka przyjmująca i przenosząca powinny zweryfikować lek, stężenie, podłączenie linii i ustawienia pompy przy łóżku, porównując je z pierwotną kolejnością.

5. Monitorowanie. Należy monitorować parametry życiowe pacjenta, nasycenie tlenem, głębokie odruchy ścięgniste i poziom świadomości , Monitorowanie tętna płodu i Aktywność macicy matki jest również niezbędna, jeśli lek jest stosowany do porodu przedwczesnego. Pacjenta należy zbadać pod kątem objawów toksyczności (np. Zmiany widzenia, senność, zaczerwienienie, porażenie mięśni, utrata odruchów rzepki) lub obrzęku płuc. W przypadku zaobserwowania tych objawów należy powiadomić lekarza. Podczas podawania bolusa członek personelu powinien pozostać przy łóżku pacjenta, aby nadzorować ciągłe monitorowanie. Kolejne 15-minutowe odstępy między ocenami są sugerowane dla pierwszej godziny, 30 minut dla drugiej godziny, a następnie co godzinę.

6. Ocena toksyczności. Jeśli istnieje obawa dotycząca toksyczności, mogą być potrzebne badania laboratoryjne. Jednak Simpson i Knox ostrzegają, że poziomy toksyczności mogą się różnić u poszczególnych pacjentów. Dlatego ocena kliniczna jest tak samo ważna jak określenie poziomu magnezu w surowicy. Pacjenci i ich opiekunowie powinni zostać poinstruowani o objawach toksyczności w celu zgłoszenia.

7. Wskaźniki zatrudnienia. Wzorce zatrudnienia powinny być wystarczające, aby zapewnić czas na właściwe monitorowanie na oddziałach przedporodowych i poporodowych.

8. Gotowość na sytuacje kryzysowe. Należy ustanowić standardowe procedury dla pracowników w celu reagowania na sytuacje awaryjne spowodowane przedawkowaniem. Zalecane jest przechowywanie glukonianu wapnia w urządzeniu wraz ze wskazówkami dotyczącymi stosowania u pacjentów z depresją oddechową.