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Problem: Praktiker, die in geburtshilflichen Einrichtungen arbeiten, können sich bei der Verabreichung von intravenösem (IV) Magnesiumsulfat zur Behandlung von Frühgeburten und Präeklampsie sicher fühlen. Es wurden jedoch viele, zum Teil tödliche Fehler bei diesem Medikament gemeldet. Die meisten dieser Fehler waren auf Unkenntnis sicherer Dosierungsbereiche und Anzeichen von Toxizität, unzureichende Patientenüberwachung, Fehler bei der Programmierung der Pumpe und Verwechslungen zwischen Magnesiumsulfat und Oxytocin zurückzuführen.

Eine detaillierte Darstellung der Fehler mit Magnesiumsulfat wurde veröffentlicht.1 Innerhalb weniger Jahre sammelten die Autoren, die an einer laufenden Überprüfung geburtshilflicher Pannen in den USA beteiligt waren, 52 Berichte über versehentliche Überdosierungen von Magnesiumsulfat. Simpson und Knox haben 12 Fälle ausführlich beschrieben und dabei häufig auftretende auslösende Ereignisse aufgedeckt.1 Im Folgenden sind einige Szenarien aus ihrem Artikel aufgeführt:

Eine Krankenschwester hat versehentlich eine Infusion von neu gestartet Magnesiumsulfat, anstatt eine neue Oxytocin-Infusion zu beginnen, nachdem eine Mutter ihr Baby zur Welt gebracht hatte. Obwohl die Infusion während der Frühgeburt verabreicht worden war, blieb sie an der Y-Stelle des Patienten verbunden – trotz der Tatsache, dass die Infusion abgebrochen worden war und nicht mehr gegeben wurde. Die Oxytocinlösung wurde an die IV-Leitung des Patienten angeschlossen, aber die Magnesiumsulfatlösung wurde versehentlich gestartet. Die Mutter reagierte nicht mehr und blieb in einem anhaltenden vegetativen Zustand.

Bevor eine Patientin in die postpartale Abteilung gebracht wurde, hatte die Krankenschwester versehentlich die abgereicherte Lactated Ringer-Lösung einer Mutter durch einen unbeschrifteten Liter-Beutel Magnesiumsulfat ersetzt das war von einer anderen Krankenschwester für einen anderen Patienten vorbereitet worden. Da die Mutter eine Präeklampsie hatte, wurde bereits eine Magnesiumsulfatlösung infundiert, als die zweite Lösung aufgehängt wurde. Nachdem die Patientin in die vielbeschäftigte, unterbesetzte postpartale Abteilung gebracht worden war, wurde sie später in einem Atemstillstand gefunden und entwickelte eine anoxische Enzephalopathie.

Eine Krankenschwester bereitete einen Beutel Magnesiumsulfat (40 g / l) vor und begann mit einer Infusion bei 200 ml / Stunde, um eine Bolusdosis von 4 g (100 ml) über 30 Minuten abzugeben. Nachdem sie 20 Minuten beim Patienten geblieben war, wurde die Krankenschwester plötzlich abgerufen. Sie kehrte 25 Minuten später zurück und stellte fest, dass der Patient eine Ladedosis von 6 g erhalten hatte. Die Patientin war gerötet und übel, hatte eine flache Atmung und konnte ihre Extremitäten nicht bewegen. Besorgt über die Toxizität bestellte der Arzt einen Test der Lösung, der eine Konzentration von 80 g / l ergab. Die Krankenschwester hatte die Fläschchenetiketten falsch gelesen und zu viel Magnesiumsulfat in den Infusionsbeutel gegeben. Der Patient hatte tatsächlich eine Ladedosis von 12 g erhalten; Zum Glück erholte sie sich ohne bleibenden Schaden.

Eine Krankenschwester holte zwei Beutel mit Lactated Ringer-Lösung aus dem Vorrat und fügte 40 g Magnesiumsulfat zu einem Beutel hinzu. Nach der Verabreichung einer 6-g-Bolusdosis begann sie die Infusion mit 3 g / h und hängte eine Erhaltungslösung der Lactated Ringer-Lösung mit 300 ml / h auf. Einige Stunden später berichtete der Patient, er sei gerötet und übel. Die Krankenschwester sagte ihr, dass diese Symptome zu erwarten seien. Nach kurzer Zeit beobachtete die Krankenschwester den schlafenden Patienten. Später stellten Familienmitglieder fest, dass der Patient nicht atmete und keinen Puls hatte. Wiederbelebungsbemühungen waren erfolglos. Eine Analyse ergab, dass die Erhaltungslösung (300 ml / Stunde) 40 g Magnesiumsulfat enthielt und der als Magnesiumsulfat gekennzeichnete Beutel nur Lactated Ringer-Lösung enthielt. Das Beimischungsetikett war auf dem falschen Beutel mit der Lösung von Lactated Ringer angebracht.

Empfehlungen für eine sichere Praxis: In dem Artikel stellten Simpson und Knox fest, dass der Patient zu Einheiten mit geringerem Personalbestand, chaotischen Umgebungen und veränderlichen Pflegeaufträgen waren die häufigsten Faktoren unter mehreren Fehlern, die zum Tod führten. Um das Risiko einer Schädigung bei der Verabreichung von Magnesiumsulfat an geburtshilfliche Patienten zu verringern, sollten alle Angehörigen der Gesundheitsberufe Folgendes berücksichtigen:

1. Vorgemischte Lösungen. Krankenschwestern sollten keine Magnesiumsulfatlösungen mischen müssen. Stattdessen sollte eine Standardkonzentration von im Handel erhältlichen vorgemischten Lösungen für Bolusdosen und Erhaltungsinfusionen verfügbar sein. Simpson und Knox schlagen außerdem vor, vorgemischte Lösungen mit 20 g / 500 ml (nicht 40 g / l) zu verwenden, um Verletzungen im Falle eines Vorfalls mit freiem Fluss zu reduzieren. Nichtstandardisierte Konzentrationen sollten vermieden werden. Bolusdosen sollten in separaten, vorgemischten Huckepack-Infusionen verabreicht werden. Sie sollten nicht über die Erhaltungsinfusion verabreicht werden.

2. Etikettenlinien. Der IV-Schlauch sollte in der Nähe der IV-Pumpe gekennzeichnet sein. Wenn Infusionen gestartet werden oder wenn die Rate angepasst wird, sollte der Schlauch von Hand vom Infusionsbeutel zur Pumpe und dann zum Patienten zur Überprüfung zurückverfolgt werden.

3. Protokolle .Dosierungs- und Verabreichungsprotokolle und Standardbestellmengen für Magnesiumsulfat sollten festgelegt werden. Simpson und Knox schlagen außerdem vor, die Maßeinheit für die Verschreibung von Magnesiumsulfat (Gramm, mÄq) zu standardisieren und Laborwerte (mg / dl, mÄq / l, mmol / l) anzugeben. Eine Infusionspumpe, vorzugsweise eine „intelligente Pumpe“ mit Warnmeldungen im operativen Dosisbereich, wird bevorzugt. Wenn das Arzneimittel abgesetzt wird, sollten der Infusionsbeutel und der Schlauch sofort von der Zugangsstelle, der Pumpe und dem Infusionsständer des Patienten entfernt werden, um eine spätere versehentliche Infusion zu verhindern Der Beutel sollte ordnungsgemäß entsorgt werden.

4. Doppelte Überprüfungen. Eine unabhängige doppelte Überprüfung des Arzneimittels, der Konzentration, der Infusionsrate, der Pumpeneinstellungen, der Leitungsbefestigung und des Patienten sollte erforderlich sein Vor der Verabreichung von IV-Magnesiumsulfat können Point-of-Care-Barcodesysteme auch zur Überprüfung des Arzneimittels, der Stärke und des Patienten verwendet werden. Bei der Übertragung von Patienten sollten die empfangende Krankenschwester und die übertragende Krankenschwester das Arzneimittel, die Konzentration und die Leitungsbefestigung überprüfen und Pumpeneinstellungen am Krankenbett durch Vergleich mit der ursprünglichen Reihenfolge.

5. Überwachung. Die Vitalfunktionen, die Sauerstoffsättigung, die tiefen Sehnenreflexe und der Bewusstseinsgrad des Patienten sollten überwacht werden Überwachung der fetalen Herzfrequenz und Die mütterliche Uterusaktivität ist auch wichtig, wenn das Medikament bei Frühgeburten angewendet wird. Der Patient sollte auf Anzeichen von Toxizität (z. B. visuelle Veränderungen, Schläfrigkeit, Erröten, Muskelparalyse, Verlust von Patellarreflexen) oder Lungenödem untersucht werden. Wenn diese Anzeichen beobachtet werden, muss ein Arzt benachrichtigt werden. Während der Bolusverabreichung sollte ein Mitarbeiter am Krankenbett des Patienten bleiben, um die kontinuierliche Überwachung zu überwachen. Nachfolgende Bewertungsintervalle von 15 Minuten werden für die erste Stunde, 30 Minuten für die zweite Stunde und dann stündlich empfohlen.

6. Bewertung der Toxizität. Wenn Bedenken hinsichtlich der Toxizität bestehen, sind möglicherweise Labortests erforderlich. Simpson und Knox warnen jedoch davor, dass die toxischen Werte bei den Patienten variieren können. Daher ist eine klinische Beurteilung ebenso wichtig wie die Bestimmung des Magnesiumspiegels im Serum. Patienten und ihre Pflegekräfte sollten über Anzeichen von Toxizität informiert werden.

7. Personalquoten. Das Personalmuster sollte ausreichen, um Zeit für eine ordnungsgemäße Überwachung der Antepartum- und Postpartum-Einheiten zu haben.

8. Notfallvorsorge. Es sollten Standardverfahren festgelegt werden, mit denen Mitarbeiter auf Notfälle reagieren können, die durch Überdosierungen verursacht werden. Es wird empfohlen, Calciumgluconat auf dem Gerät zu lagern, mit Anweisungen zur Anwendung bei Patienten mit Atemdepression.