Formatarea EOB va varia de la o companie de asigurare la alta, însă toate EOB-urile ar trebui să conțină următoarele informații.
Fiecare secțiune a acestui EOB eșantion corespunde următoarelor explicații. 
Numele înscrisului și numărul poliței: identifică titularul poliței. Acesta este de obicei numele persoanei care deține asigurarea. Pentru copii, acest lucru se referă cel mai probabil la adulții asociați cu planul.
Adresa înscrierii: indică adresa înscrierii; acest lucru ar trebui verificat cu fiecare reclamație. O adresă greșită poate cauza probleme la plata daunelor.
Numele pacientului și ID-ul pacientului: identifică pacientul care a fost tratat sau a primit îngrijire și numărul de identificare pentru pacient. Acesta poate fi un număr de membru sau un alt număr unic de identificare
Numărul și data procesării cererii: un număr atribuit de compania de asigurări pentru a identifica cererea în sistemul lor computerizat. Data indică ora în care cererea (sau revizuirea) a fost procesată de compania de asigurări și servește drept jurnal de informații disponibile în acest moment.
Nume furnizor: identifică numele medic sau spital care facturează serviciile. Revizuitorul trebuie să verifice întotdeauna că acest lucru se potrivește cu îngrijirile primite, ținând cont de faptul că unele servicii sunt efectuate fără interacțiuni față în față cu pacientul (inclusiv lucrări de laborator, radiologie, în farmacie, etc.).
Detalii despre serviciu, inclusiv data și locul serviciului: indică data la care serviciul a fost prestat pacientului și locația în care a fost administrat serviciul. Locația poate fi importantă atunci când revizuiți, deoarece unele servicii sunt acoperite doar în anumite locații.
Cod de facturare: acest număr reprezintă și identifică serviciul efectuat specific diagnosticului dvs., echipamentul utilizat și chiar tipul de instalație în care s-a primit îngrijire. Acest cod este universal în industria de sănătate și asigurări, dar este foarte specific serviciilor pe care le-ați primit. Acest lucru va juca un rol important în indemnizațiile de plată. Notă: Unele companii de asigurări pot furniza aceste informații numai la cerere, cu toate acestea este dreptul dvs. la acest rezumat detaliat cu coduri.
Suma taxei: Suma percepută de furnizor legată de îngrijirea dumneavoastră. Aceasta reprezintă taxa normală pe care furnizorul a desemnat-o adecvată pentru serviciile furnizate. Gândiți-vă la acest lucru ca la prețul de vânzare cu amănuntul.
Sumă permisă: aceasta este suma negociată în prealabil de compania dvs. de asigurări și de rețeaua sa de furnizori pentru serviciile pe care le-ați primit. Această sumă ține cont, de asemenea, de ceea ce se numește taxe „obișnuite și obișnuite” (UCR) și este afectată de locația geografică a furnizorului.
Neacoperit: Suma pe care compania de asigurări a desemnat-o ca neacoperită în cadrul planului dvs. și, prin urmare, nu este eligibil pentru plată. Acesta poate fi un furnizor în afara rețelei sau un serviciu specific care se află în afara beneficiilor planului dvs.
Cod motiv & Descriere: Orice ajustări aduse sumelor enumerate în factură vor fi de referință aici. Dacă un serviciu a fost refuzat, acesta oferă explicații de ce nu a fost acoperit în specificul planului. În mod frecvent, mai multe detalii ale acestor coduri se află în notele de subsol sau documentație suplimentară a EOB, dacă nu este descrisă în dreptul codului.
Deductibilă: aceasta reflectă suma pe care pacientul trebuie să o plătească înainte de a beneficia de beneficiile plătite. În general, fiecare pacient va avea deductibilele sale proprii sau conform detaliilor din plan.Unele planuri au l diferite evelele pentru deductibile din rețea și deductibile din rețea și suplimentare pentru deductibile din farmacie. Sumele care nu sunt deloc acoperite de planul dvs. de asigurare nu se aplică deductibilii.
Coplată: Aceasta este suma necesară de la pacient atunci când solicită servicii de la un furnizor și este descrisă în asigurare limbajul planului.
Suma beneficiului / Suma plății: acesta este procentul sau suma pe care compania de asigurări o va plăti furnizorilor în numele dvs. Suma plătită va fi determinată de programul de beneficii din planul dvs. În general, furnizorilor participanți și din rețea li se va plăti un procent mai mare; furnizorilor neparticipanți li se va plăti un procent mai mic din întreaga factură.
Datorită pacientului / responsabilității pacientului: aceasta este suma pe care pacientul este responsabil să o plătească furnizorului. Aceasta include suma coplată, suma către deductibilă, precum și orice costuri neacoperite asociate îngrijirii dvs.
Informații de contact pentru Serviciul Clienți: Acesta este numărul de telefon și adresa poștală utilizate pentru a contacta departamentul de servicii pentru clienți. de asigurare, dacă aveți întrebări sau nelămuriri legate de această declarație.
Politici și proceduri relevante: Aceasta este o secțiune importantă care prezintă procedurile de urmărire suplimentară legate de îngrijirea și tratamentul medical și rambursarea asigurărilor. Informațiile referitoare la contestații sunt listate în această secțiune și sunt frecvent sensibile la timp. De asemenea, este identificat procesul de trimitere a cererilor.