Anemia bolilor renale cronice: Protocol de studiu, gestionare și trimitere la Nefrologie | Nefrología (ediția în limba engleză)

Anemia este o complicație frecventă a bolii renale cronice (CKD) și este asociată cu o scădere a calității vieții pacienților, provoacă o creștere a morbidității și mortalității și accelerează rata de progresie a CKD. La pacienții cu BCR, anemia este definită ca situația în care concentrația de hemoglobină (Hb) în sânge este sub 2 ori mai mare decât valoarea medie a Hg a populației generale, corectată în funcție de vârstă și sex.

Principala cauză a anemiei în BCC este producția inadecvată de eritropoietină endogenă, un hormon care acționează asupra diferențierii și maturării precursorilor celulelor roșii din sânge. Alți factori care contribuie au fost recunoscuți în ultimii ani ca un răspuns afectat al măduvei osoase la eritropoietină cauzat de toxine uremice, inflamație, scăderea disponibilității fierului pentru eritropoieză și niveluri crescute de hepcidină, o scurtare a timpului de înjumătățire al globulelor roșii din sânge (RBC) sau deficiențe de vitamine (vitamina B12 sau acid folic), printre altele.1

În CKD anemia poate apărea în stadii incipiente (stadiile CKD 2 și 3, din ghidurile KDIGO). Nivelurile de Hb scad atunci când rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) este de aproximativ 70 ml / min / 1,73 m2 (bărbați) și 50 ml / min / 1,73 m2 (femei). Cu toate acestea, anemia este mai frecventă în stadiul 4 al BCR (chiar mai devreme la pacienții cu diabet zaharat) și se agravează pe măsură ce progresează BCR. În stadiile avansate ale BCR și în populația de dializă, anemia este prezentă la 90% dintre pacienți.2,3

Prezența anemiei la pacienții cu reducere ușoară până la moderată a eGFR poate fi interpretată ca fiind origine renală, cu toate acestea pot contribui și alți factori. În aceste cazuri este important să se identifice anemia cu deficit de fier, care este cea mai frecventă cauză a anemiei – în special la pacienții cărora li se administrează tratamente antiplachetare sau anticoagulante – sau a altor tipuri de anemie, cum ar fi deficiența de vitamina B12 sau acid folic. Uneori ambele tipuri de anemie, deficiență renală și de fier pot coexista.

Obiectivele prezentului manuscris

• –

  Recunoașteți că la pacienții cu eGFR redus (

ml / min / 1,73m2) poate exista anemie, a cărei frecvență crește odată cu severitatea bolii (stadiul ≥4) și, prin urmare, ar trebui solicitată periodic o hemogramă.

–

Pentru a afla care ar trebui solicitate teste suplimentare în caz de anemie la un pacient cu BCR, pentru a exclude alte cauze concomitente de anemie (în special deficit de fier).

–

Pentru a ști ce și cum să corectăm alte deficiențe (în special deficit de fier) înainte de a clasifica anemia ca fiind de origine renală și de a fi trimis la un Nefrolog.

–

Stabiliți când un pacient cu ERC cu anemie ar trebui să fie trimis la nefrolog pentru prescrierea fierului intravenos sau a agenților de stimulare a eritropoiezei (ESA) și când pacienții trebuie direcționați către alte specialități (hematologie, medicină internă sau altele).

–

Pentru a cunoaște obiectivele pentru parametrii Hb, fier și alți parametri la pacienții cu CKD anemici cu sau fără tratament ESA.

Definiția anemiei în bolile cronice de rinichi

Următoarele valorile prag pentru Hb (Hb

g / dl la bărbați, Hb g / dl la femei) fac diagnosticul de anemie, dar indică necesitatea tratamentului. În caz de nivel scăzut inexplicabil de Hb, este recomandabil să confirmați această valoare scăzută înainte de a începe o lucrare de diagnostic. Diagnosticul anemiei bolii cronice a rinichilor Caracteristici

Anemia asociată cu BCR este de obicei normocitică și normocromă și fără deficit de fier (feritină > 100ng / ml și indicele de saturație al transferinei, > 20%). Dacă se constată că alți parametri sunt anormali, ar trebui suspectate alte cauze ale anemiei.

Trebuie avut în vedere faptul că diagnosticul de anemie renală este un diagnostic prin excludere, adică atunci când un pacient are BCR și anemia și alte cauze au fost excluse.

Când se începe evaluarea anemiei în afecțiunile renale cronice?

Pacientul trebuie supus evaluării anemiei de îndată ce Hb este redus (Hb

g / dl la bărbați sau g / dl la femei), 5 sau cel puțin și conform documentului de consens privind CKD6:

• •

  Când valoarea Hb este g / dl la femeile premenopauzale și la pacienții prepubertali.

• •

  Când valoarea Hb este g / dl la bărbații adulți și la femeile aflate în postmenopauză.

Frecvența măsurării Hb într-un pacient cu afecțiuni renale cronice?

Conform ghidurilor KDIGO, nivelurile de hemoglobină trebuie măsurate la pacienții cu CKD5:

• a)

  La pacienții FĂRĂ anemie cunoscută, nivelurile de Hb ar trebui să fie măsurat atunci când este indicat clinic (dezvoltare simptome de anemie: astenie, dispnee, tahicardie etc.) și:

• •

  Cel puțin o dată pe an la pacienții cu BCR stadiul 3 (eGFR 60-30ml / min / 1,73m2).

• •

  Cel puțin de 2 ori pe an la pacienții cu BCC stadiul 4-5 care nu sunt dializați (eGFR

ml / min. / 1,73m2).

•

Cel puțin o dată la 3 luni la pacienții cu dializă în stadiul 5 (CKD-5D) în hemodializă (HD) sau dializă peritoneală (PD)

• b)

  La pacienții cu anemie și care nu sunt tratați cu ESA, nivelurile de Hb trebuie măsurate atunci când sunt indicate clinic și:

• •

  Cel puțin o dată la 3 luni la pacienții cu ERC stadiul 3-5 care nu sunt dializați (CKD-ND) sau stadiul 5D la PD.

• •

  Lunar la pacienții cu ERC 5D în HD.

• c)

  La pacienții cu anemie care primesc ESA, nivelurile de Hb trebuie măsurate atunci când sunt indicate clinic și:

• •

  Lunar în faza de corecție.

• •

  În faza de întreținere: la pacienții cu CKD-ND (nu în dializă) cel puțin o dată la 3 luni și la pacienții cu CKD-5D (în hemodializă) lunar și la fiecare 2 luni la pacienții cu CKD-5D (în peritonă dializa).

• •

  Studiul inițial al anemiei suspectate de origine renală ar trebui să includă întotdeauna5:

• –

  Număr de sânge complet cu hemoglobină, indici de eritrocite (MCV, MCH), leucocite (și număr diferențial) și număr de trombocite.

• –

  Reticulocite absolute.

• –

  Parametrii metabolismului fierului: indicele de saturație al fierului, feritinei, transferinei și transnferrinei (TSAT).

• –

  Vitamina B12 și acid folic.

La pacienții cu CKD-5D în hemodializă, se recomandă ca probele să fie obținute imediat înainte de sesiunea de dializă și în ziua săptămânii medweek.

Tratamentul anemiei în afecțiunile renale cronice

Tratamentul anemiei asociate cu BCR se bazează pe administrarea de fier și ESA.

Indicații pentru terapia cu fier

Deficitul de fier este frecvent la pacienții cu BCR și poate provoca anemie și hiporespondența la ESA-EPO, deci trebuie corectată pentru a asigura optimizarea eritropoiezei. Administrarea fierului poate produce o creștere a nivelurilor de Hb (chiar și în absența dovezilor de deficit de fier) și, la unii pacienți, permite atingerea nivelului țintă de Hb. Parametrii fierului trebuie corectați înainte și în timpul tratamentului AEE, pentru a obține un răspuns adecvat care poate permite chiar și o reducere a dozelor de doze de AEE EPO. Cu toate acestea, deși echilibrul risc-beneficiu este favorabil, nu trebuie uitat că terapia cu fier prezintă riscuri potențiale (în special intravenos) (Tabelul 1).

Definiția deficitului de fier în afecțiunile renale cronice

• •

  Deficiența absolută: epuizarea rezervelor de fier. Concentrația serului de feritină

ng / ml și TSAT

•

Deficiența funcțională: TSAT

Terapia cu fier: indicația terapiei cu fier la pacienții cu BCR

• a)

  Deficitul de fier absolut (feritină

ng / ml și TSAT

b)

Pentru a crește concentrația de Hb înainte de inițierea ESA dacă TSAT este

ng / ml în CKD-ND (sau feritină ≪300mg / ml în CKD-5D).

c)

La pacienții cu CKD care primesc ESA pentru a crește nivelurile de Hb sau pentru a reduce doza de ESA dacă TSAT ng / ml.

Obiectiv: feritină 200-500ng / ml; IST ∼30%.

În timpul tratamentului cu fier, un TSAT de 30% și o feritină de 500ng / ml nu trebuie depășite în mod intenționat la pacienții cu CKD-ND sau cu ERC-5D.4 Parametrii de fier trebuie determinat cel puțin după 15 zile de la ultima doză intravenoasă de fier; în caz contrar, valorile obținute pot să nu fie fiabile.

Administrarea orală a fierului

La pacienții cu BCR care nu sunt dializați sau dializați peritoneali, este de preferat să începeți tratamentul cu fier oral. Dozele prescrise la un pacient adult vor fi în jur de 200 mg / zi de fier elementar împărțit în 2-3 doze (de preferință săruri feroase pentru o absorbție mai bună) și, de preferință, în condiții de post.

Principalele probleme asociate cu terapia orală cu fier în CKD sunt intoleranța gastro-intestinală, probleme de absorbție intestinală sau lipsa de complianță, care pot necesita ca pacientul să fie trimis la spital pentru a primi fier intravenos (Tabelul 2).

Administrarea fierului intravenos

În pacienții cu BCR-nu în dializă, administrarea intravenoasă de fier este indicată dacă:

• •

  Obiectivele parametrilor de fier nu sunt atinse cu terapia cu fier pe cale orală timp de 3 luni sau când există intoleranță la administrarea orală fier sau malabsorbție.

• •

  La pacienții cu anemie severă și deficit de fier la care este necesar un răspuns rapid la Hb.

• •

  Pacienți cu procese inflamatorii cronice care prezintă deficit funcțional de fier (TSAT

La majoritatea pacienților cu CKD-5D în hemodializă, întrucât, având în vedere cerințele lor ridicate, este considerat puțin probabil să atingă ținte de fier folosind fier oral, deci vor avea nevoie de tratament cu fier intravenos.

La pacienții cu CKD-5D în dializă peritoneală care prezintă deficit de fier absolut sau funcțional, mai ales dacă primesc ESA.

Deoarece terapia intravenoasă cu fier necesită administrarea sa într-un centru spitalicesc, indicația sa este o motiv pentru trimiterea la un nefrolog.5

Indicația tratamentului cu ESA-EPO în afecțiunile renale cronice

Dacă după excluderea sau corectarea altor cauze de anemie, pacientul are parametri de fier adecvați și Hb este ≤10g / dl , pacientul trebuie trimis la Nefrologie pentru a evalua tratamentul cu ESA (luați în considerare o valoare de Hb

g / dl dacă pacientul este tânăr, activ sau cu simptome de anemie). ASE sunt incluse în grupul de medicamente care administrează spitalele ambulatorii.

Nefrologul ar trebui să evalueze beneficiile și riscurile tratamentului cu ASE la un pacient anemic cu BCR. Ca regulă generală, la pacienții adulți CKD tratați cu ESA, obiectivele Hb trebuie să fie cuprinse între 10 și 12 mg / dl și evaluând întotdeauna simptomele și comorbiditățile. Corecția totală a anemiei (Hb ≥13g / dl) în timpul tratamentului cu ESA-EPO nu este indicată, deoarece acest nivel de Hb nu este asociat cu o îmbunătățire a prognosticului, în timp ce există un risc crescut de efecte adverse (hipertensiune, accident vascular cerebral, tromboză accesului vascular, progresia cancerului etc.) 4,5 (Tabelul 3).

Scopul nivelului de Hb va fi individualizat la fiecare pacient în funcție de vârsta, gradul de activitate și comorbiditățile asociate, cu toate acestea, valorile Hb ≥13g / dl nu ar trebui să fie atins în mod intenționat.

Recomandare la Nefrologie pentru tratamentul anemiei

Indicațiile pentru trimiterea unui pacient cu BCR cu anemie ar trebui să fie (Fig. 1):

• •

  Indicația terapiei intravenoase cu fier (eșec / intoleranță la fierul oral).

• •

  Indicarea tratamentului cu ESA.

• •

  La pacientul tratat cu ESA cu Hb ≥13g / dl confirmat sau Hb ≤9g / dl care necesită ajustarea dozei.

Conflict de interese

Autorii nu au conflicte de interese de declarat.