Chirurgia de spate este unul dintre cele mai utilizate tipuri de intervenții chirurgicale, iar durerile de spate sunt cea mai frecventă afecțiune care trimite pacienții la medici, chiropractici și kinetoterapeuți . Peste 90 de miliarde de dolari pe an sunt cheltuiți numai pentru durerile de spate.
În orice zi, 31 de milioane de americani suferă de dureri de spate și este principala cauză a dizabilității la nivel mondial, potrivit datelor din 2017 Studiul Global Burden of Disease. Durerile de spate sunt, de asemenea, unul dintre cele mai frecvente motive pentru lipsa muncii.
Controlul costurilor este un efort major pe care majoritatea asigurătorilor de sănătate îl concentrează asupra pacienților care doresc o intervenție chirurgicală la spate. În Michigan, Blue Cross Blue Shield of Michigan, Blue Care Network, Priority Health and Health Alliance Plan au programe pentru a se asigura că membrii și-au cântărit cu atenție opțiunile.
La nivel național, se efectuează peste 1,2 milioane de intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale în fiecare an. , incluzând fuziunea și decompresia coloanei vertebrale, sau discectomia, operație, conform Centrului Național pentru Statistici de Sănătate. Cele mai rapide tipuri de creștere din ultimul deceniu au fost operațiile de fuziune a coloanei vertebrale lombare care variază de la 60.000 dolari la 110.000 dolari pe procedură.
Unele studii au arătat că rata de eșec a intervenției chirurgicale la spate, cunoscută sub numele de sindromul spate eșuat, este la fel de mare ca 50 la sută. Dar majoritatea experților în coloana vertebrală spun că o treime dintre pacienți vor avea rezultate reușite, o treime nu va avea nicio schimbare și o treime va fi mai rău.
Din 2007, Priority Health a redus costurile intervențiilor chirurgicale la spate prin solicitarea pacienților care au o intervenție chirurgicală care nu este de urgență să se consulte cu un medic de reabilitare sau cu un fizioterapist, despre opțiunile de tratament înainte de operație, a spus John Fox, MD, directorul medical al Priority.
În primul an al Programul coloanei vertebrale, Priority a avut o reducere de 8 milioane de dolari a costurilor. Costurile intervențiilor chirurgicale au scăzut cu 24% și imagistica cu 18%.
În ultimii zeci de ani, costurile asistenței medicale au crescut, iar populația deservită de Priority s-a dublat aproape, a spus Fox „Rata noastră de chirurgie a coloanei vertebrale a fost de 4,1 la mie în 2006 și astăzi este de 2,1 la mie”, a spus el. „Pentru populația comercială de puțin peste 500.000, aceasta se traduce printr-o economie de costuri de 36 de milioane de dolari pe an în costuri evitate.”
În 2019, Priority va adopta un nou criteriu de autorizare prealabilă care încurajează pacienții să aibă posibilitatea diabetul și hipertensiunea arterială sub control, reduc la minimum utilizarea opioidelor și fii fie nefumător, fie într-un program de întrerupere.
„Dovezile demonstrează că modificarea factorului de risc reduce probabilitatea apariției complicațiilor chirurgicale, a readmiterii în spital și a intervenției chirurgicale repetate, „A spus Fox.
Ca rezultat, în ultimii cinci ani, operația de fuziune nu a crescut, iar intervenția chirurgicală pentru hernia de discuri a scăzut, a spus Fox.
În funcție de plătitor, Medicaid, Medicare sau private, reducerile furnizorilor pentru asigurătorii de sănătate pot reduce costul real pentru asigurător până la 35 la sută din facturări. De exemplu, o factură combinată de 100.000 USD pentru spitale și doctori ar putea fi redusă la o plată totală de 35.000 USD.
Obiectivul pentru chirurgi în relațiile cu plătitorii terți este de a continua să ofere îngrijire de calitate excelentă în fața declinarea rambursărilor, a spus Jayant Jagannathan, neurochirurg cu sediul în Troia. „Asigurările devin din ce în ce mai dificil de gestionat. Cele mai mari obstacole sunt variabilitatea în ceea ce privește criteriile de acoperire a coloanei vertebrale. Diferențele semnificative în rambursarea spitalelor fac, de asemenea, ca unele spitale să nu dorească aprobarea fuziunilor pentru anumite programe Medicaid.”
Dar Jagannathan a adăugat: „Oricare ar fi plata, obiectivul nostru este să oferim îngrijiri de calitate și să lucrăm cu pacienții pentru cele mai bune rezultate.”
La HAP, costurile tratamentului pentru problemele cronice ale spatelui lombar s-au nivelat în ultimii doi ani, parțial din cauza utilizării tratamentelor alternative și a îmbunătățirii gestionării durerii, a declarat Charles Bloom, DO, vicepreședintele HAP pentru managementul utilizării și relațiile cu furnizorii. HAP necesită autorizare înainte de operație și teste imagistice costisitoare.
„Pe măsură ce vedem îmbunătățiri în utilizarea adecvată a chirurgiei coloanei vertebrale, am văzut o utilizare crescută a intervențiilor de gestionare a durerii (cum ar fi injecțiile cu steroizi) pentru care avem nevoie și de autorizare”, a spus Bloom. „Avem Am remarcat un interes crescut pentru metodele netradiționale de gestionare a durerii, cum ar fi acupunctura, terapia prin masaj, terapia comportamentală și serviciile chiropractice mai tradiționale. „
Marc Kesheshian, MD, ofițerul șef al Blue Care”, au spus Blues autorizare prealabilă pentru operația de fuziune a coloanei vertebrale după 2012, deoarece numărul intervențiilor chirurgicale la spate a crescut și a crescut costurile. El a spus că intervențiile chirurgicale de compresie a discului nu necesită autorizare prealabilă.
„(Membru) ne sună pentru a ne informa și evaluăm informațiile clinice pe care le furnizează. Dacă respectă standardele noastre, aprobăm operația „, a spus Kesheshian.” Dacă nu, vorbim cu medicul pentru a justifica și explica acest lucru.”
În ultimii ani, Blue Cross și Blue Care au înregistrat o creștere a cererilor de intervenții chirurgicale la spate, cu cea mai mare creștere pentru fuziunea coloanei vertebrale și o ușoară creștere pentru operațiile de decompresie. În 2017, Blue Cross a plătit pentru 5.500 de intervenții la nivelul coloanei vertebrale și al spatelui în Michigan pentru populația comercială. Blue Cross a refuzat să furnizeze date despre refuzuri sau informații despre tendințe privind intervențiile chirurgicale pe spate.
„Ratele de refuz sunt foarte mici”, a spus Kesheshian.
Jagannathan a spus că aproximativ 95 la sută din cererile pe care biroul său le adresează asigurătorilor de sănătate sunt aprobate. „Doar 5 la sută sunt refuzate. Treizeci la sută dintre asigurători vor refuza inițial sau vor cere o justificare suplimentară, dar majoritatea ajung să aprobe după ce explicăm „, a spus el.
Crucea Albastră, la fel ca majoritatea plătitorilor, încurajează terapia fizică sau alte opțiuni nechirurgicale, inclusiv durerea management, înainte de operație.
„Nu avem nevoie de a doua opinie. Ne asigurăm că membrii primesc mai întâi o terapie conservatoare”, a spus Kesheshian, adăugând că de obicei este terapie fizică, dar bluesii plătesc și pentru îngrijirea chiropractică. „După kinetoterapie, dacă există vreun motiv pentru care intervenția chirurgicală este necesară, am aproba-o în acel moment.”
Jagannathan a spus că nu există un consens când este recomandată intervenția chirurgicală de fuziune și fiecare asigurător de sănătate are propriile sale criterii. În general, fuziunea coloanei vertebrale poate fi recomandată pentru modificări severe degenerative ale discului, hernia discurilor lombare sau stenoza coloanei lombare. Orice intervenție chirurgicală trebuie să includă o determinare că fuzionarea a două sau mai multe discuri va duce la reducerea durerii și la creșterea mobilității.