Otomicoza este infecția fungică superficială subacută sau cronică a canalului auditiv extern și a auriculei. Este cea mai frecvent întâlnită infecție fungică în clinicile pentru urechi, nas și gât. Organismele responsabile de această entitate clinică sunt de obicei ciuperci saprotrofe de mediu, în special A. niger. Ciupercile sunt de obicei invadatoare secundare ale țesuturilor deja predispuse la infecții bacteriene, leziuni fizice sau acumularea excesivă de cerumen în canalul auditiv extern. Uneori este doar colonizarea fungică nepatogenă a canalului auditiv extern.
Perspectiva istorică
Andral și Gavarret în 1843 și Mayer în 1844 au descris pentru prima dată infecții fungice ale canalului auditiv extern și ulterior Virchow a sugerat termenul „otomicoză”. În 1851, Pacini a fost primul care a descris un preparat pentru tratamentul otomicozei (citat de Tom, 2000). Rapoarte suplimentare au fost publicate la începutul secolului al XX-lea (Galloway, 1903; Cheatle, 1920). Wolf a descris relația diferitelor ciuperci cu această entitate clinică (Wolf, 1947). S-a postulat că curățarea și uscarea sunt aspecte esențiale ale managementului și au oferit ameliorare simptomatică, dar dacă terapia suplimentară a fost necesară a rămas controversată. Gregson și colab. Au realizat semnificația infecțiilor fungice în etiologia otitei externe și au etichetat-o ca o boală neglijată (Gregson și colab., 1961).
Rolul predominant al lui A. niger în otomicoză a fost stabilit în anii 1960 și 1970 (Damato et al, 1964; Bezjak, 1970). Damato a crezut, de asemenea, că reapariția este probabilă dacă curățarea și uscarea sunt singurele regimuri de management și a afirmat în continuare rolul tolnaftatului în tratamentul său (Damato, 1966 & 1973). Stern și colab. Au sugerat că majoritatea cazurilor de otomicoză se vor rezolva cu o curățare și o uscare minuțioase (Stern și colab., 1988). În mod clasic, otomicoza a fost descrisă ca o infecție fungică a canalului auditiv extern, dar Paulose și colab. Au sugerat că termenul ar trebui extins și redefinit pentru a include infecții fungice ale urechii medii și cavitățile mastoide deschise (Paulose și colab, 1989). Otita externa maligna (invaziva), cea mai severa forma de boala, a fost descrisa pentru prima data de Chandler (Chandler, 1968). Haruna și colab. Au actualizat descoperirile histopatologice ale otomicozei (Harunaet al, 1994), care au fost elaborate în continuare de Vennewald și colab. (2002).
Epidemiologie – Otita externă este comună și se manifestă ca acută sau cronică formă. Forma acută afectează anual patru din 1000 de persoane, iar forma cronică afectează 3-5% din populație. Boala acută rezultă în mod obișnuit din creșterea bacteriană (90%) sau fungică (10%) într-un canal urechii supus excesului de umiditate sau traume locale (Osguthorpe și colab., 2006).
Ciupercile au fost implicate în general în ~ 9% din cazurile de otită externă. În diverse studii, se estimează că aproximativ 5-25% din totalul cazurilor de otită externă se datorează otomicozei (Del Palacioet al, 1993). Boala este distribuită la nivel mondial. Otomicoza este mai răspândită în climele calde și umede, în special în sezonul ploios în comparație cu climele aride sau reci. Este mai frecvent la persoanele cu statut socio-economic mai scăzut, cu condiții igienice slabe. Este cel mai frecvent văzut între a doua și a treia decadă de viață. Lucrătorii în condiții de mucegai sau praf sunt de obicei mai afectați. Prevalența otomicozei este mai mare la copiii subnutriți în comparație cu copiii normali (Enweani și colab., 1997).
Există mulți factori predispozanți locali ai otomicozei, cum ar fi infecția cronică a urechii, utilizarea uleiurilor, picături pentru urechi, steroizi, înot și dovezi ale infecției fungice în alte părți, cum ar fi vaginita sau onicomicoza, etc. Leziunile locale observate în otita bacteriană creează condiții favorabile pentru creșterea ciupercilor în urechea externă și medie, precum și în cavitățile post-operatorii , în special în cazurile de chirurgie de tip deschis. Umezeala persistentă a canalului auditiv extern predispune la infecții fungice.
Medicii trebuie să aibă un nivel ridicat de suspiciune de otomicoză ca cauză a otoreei persistente, în special după tratamentul cu picături de antibiotice topice. Ofloxacina rămâne o alegere excelentă pentru otoreea bacteriană, dar pare să crească incidența otomicozei (Jackman și colab., 2005). A existat o creștere a prevalenței otomicozei în ultimii ani, posibil legată de utilizarea pe scară largă a urechilor antibacteriene.
Micologie
În aproximativ 75% cazuri de otomicoză, genul Aspergillus este singurul agent cauzal. A. niger este cea mai frecventă cauză, cu cazuri ocazionale cauzate de A. flavus și A. fumigatus (Than și colab., 1980; Mugliston și colab., 1985; Paulose și colab., 1989; Lucente, 1993). Într-un alt studiu, Aspergillus a fost genul predominant de ciuperci izolate din cazurile de otomicoză cuprinzând 92% cu A.niger implicat în 71% din totalul ciupercilor izolate (Yehia și colab., 1990).
Caracteristici clinice
Otomicoza prezintă de obicei un istoric de mâncărime, iritație, disconfort, durere și scurgeri reduse de la cei afectați ureche. Există, de asemenea, o senzație de blocare a urechii datorită colectării materialului de resturi în canalul auditiv extern. Iritarea este mai accentuată la nivelul ciupercilor în comparație cu otita externă bacteriană.
Pruritul și secreția sunt cele mai frecvente simptome, epiderma înroșită și mucoasa cavității timpanice fiind frecvente (Kurnatowski și colab., 2001). Aceste manifestări sunt de obicei unilaterale, dar rareori s-a observat și implicarea bilaterală. Dacă există o perforație simultană a membranei timpanice și în special otalgia este o caracteristică proeminentă, ar trebui luată în considerare otita medie supurativă cauzată de Aspergillus sau alte ciuperci (Tiwari și colab., 1995; Ibekwe și colab., 1997). Infecția fungică ar trebui suspectată în toate cazurile de otită externă cronică, care nu răspund la terapia antibacteriană topică convențională. Pe cerumen sau resturi există o creștere neclară de culoare verzuie sau neagră, asemănătoare cu „hârtie de șters” umedă, care poate umple întregul meat. Poate exista o ușoară surditate de conducere, de asemenea, din cauza obstrucției mecanice a canalului auditiv extern. Zona locală poate fi hiperemică și uneori poate fi observată sângerare. La pacienții imunocompromiși, în special diabetici, Aspergillus poate invada local către locuri anatomice adiacente, cum ar fi os mastoid sau chiar creier.
Aspergillus poate provoca otită externă invazivă (otită externă necrozantă sau malignă) cu răspândire locală la nivelul osului și cartilajului, care este o boală severă și care poate pune viața în pericol (Carfrae et al, 2008). Acest lucru poate fi asociat cu o situație de bază imunocompromisă, diabet zaharat sau pacientul care primește hemodializă care implică o mortalitate ridicată. Otita externă invazivă este cauzată mai frecvent de A. fumigatus decât de A. niger (Reiss și colab., 1991; Strauss și colab., 1991; Yates și colab., 1997; Munoz și colab., 1998; Chen și colab., 1999; Rutt și colab., 2008). În plus, timpanomastoidita invazivă Aspergillus poate fi întâlnită și la pacienții imunocompetenți (Bryce și colab., 1997). Recent a fost revizuită eficacitatea terapiei antifungice cu voriconazol 200 mg de două ori pe zi în otita externă invazivă cauzată de Aspergillus (Parize și colab., 2008).
Diagnosticul diferențial – Otomicoza trebuie să fie diferențiată de aspect similar entități clinice, cum ar fi otita externă bacteriană, dermatita seboreică, impetigo, furunculoză și dermatita de contact.
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul clinic al otomicozei trebuie completat prin microscopie și cultură a materialului de resturi extras din materialul extern canalul auditiv sau zona mastoidă precum colesteatomul. Prezența structurilor fungice se observă în hidroxid de potasiu (KOH), alb calcofluor sau monturi umede blankofore. Examenul microscopic prezintă aglomerări discrete de hife cu conidiofori. În otita externă cauzată de A. niger, se văd hife septate, vezicule sporulante și spori negri abundenți. Microscopia cu imunofluorescență, utilizând anticorpi monoclonali specifici pentru ciuperci, a fost efectuată ca o tehnică de diagnostic rapidă, precisă și sensibilă (Gurr și colab., 1997).
Dacă se observă perforarea membranei timpanice, A. fumigatus cultivat, local invazia este evidentă clinic sau pacientul este imunocompromis, ar trebui suspectată otita externă invazivă. Tehnicile radiologice cum ar fi scanarea CT sau RMN sunt făcute pentru a delimita orice implicare a siturilor anatomice alăturate. Dacă infecția pare să implice urechea medie și mastoidă, biopsia trebuie luată pentru demonstrarea directă a infecției fungice invazive, precum și a culturii fungice.
Tratament
Uscarea și curățarea atentă a canalului auditiv extern este prima pas în tratament, care se face de preferință prin evacuarea prin aspirație (Patow, 1995). Seringarea canalului auditiv extern trebuie evitată, deoarece uneori poate duce la apariția infecției la locurile anatomice mai profunde, în special atunci când membrana timpanică este perforată și nu este vizibilă din cauza materialului de resturi afectat care o acoperă. Dacă instalațiile de evacuare prin aspirație nu sunt disponibile, seringarea trebuie făcută în toate condițiile aseptice cu soluție salină normală amestecată cu pulbere antifungică. Urechea trebuie curățată absolut uscată după seringi, deoarece umezeala susține creșterea continuă a ciupercilor. Deși ușor dureros, spiritul metilat poate fi folosit pentru a usca urechea.
Terapia topică
Tratamentul antifungic al otomicozei depinde de natura bolii, mai ales dacă este necomplicată sau complicată, în cazul suprafața canalului auditiv extern. Terapia topică cu antifungici sau alți agenți antimicrobieni este, de asemenea, necesară.Alegerile eficiente includ amfotericina B (3%), flucitozina (10%), crema econazol (1%), crema de clotrimazol, pulbere sau soluție (1%), tiomersal (Merthiolate) sau soluție de acetat de Cresil. Acidul salicilic, griseofulvina și ketoconazolul sunt mai puțin eficiente. Soluția de econazol (1%) este foarte eficientă in vivo în tratamentul otomicozei în decurs de 1-3 săptămâni (Bassiouny et al, 1986). Acest lucru poate fi valoros în cazurile de otită externă mixtă datorită activității antifungice cu spectru larg ca tratament de alegere în otomicoză și poate fi utilizat în siguranță ca picături otice. Dacă membrana timpanică este perforată, trebuie utilizată soluția de tolnaftat 1% (tinactină) pentru a preveni ototoxicitatea.
Celălalt mod de tratament este aplicarea unguentului antifungic pe canalul auditiv extern. Singurul dezavantaj al pudrei și al unguentului este că pacientul însuși nu o poate aplica în mod corespunzător și trebuie să viziteze otologul. Cea mai simplă metodă este după inițialul mic de bumbac / ecartament mic în canalul extern și continuă să toarne picături antifungice peste el la intervale regulate. O alternativă este pur și simplu de a cere pacientului să pună 4-6 picături și ar trebui să stea culcat în poziție laterală cu urechea afectată în sus timp de 10-15 minute. Pacientul este examinat după un decalaj de o săptămână pentru urmărire. Este adesea utilizat ca soluție de 1-2% (Chander și colab, 1996) și a fost utilizat în mod specific în cazurile cu medii umede cu un interval de eficacitate raportat între 96% și 100% (Mgbor și colab, 2001; Mishra și colab, 2004 ). Cu toate acestea, nu mai este aprobat de FDA datorită faptului că conține mercur.
În zonele rurale ale unor țări în curs de dezvoltare, oamenii pun în mod tradițional diferite tipuri de uleiuri în canalul lor auditiv extern. Cu toate acestea, multe studii au arătat acum că aceste uleiuri sunt de natură antifungică, susținând relevanța terapeutică a unei astfel de tradiții. Agenții keratolitici cu activitate nespecifică, cum ar fi acidul boric, sunt folosiți pe scară largă. Administrarea unei soluții de acid boric de 4% în alcool și curățarea frecventă prin aspirație a canalului auditiv ar putea fi un tratament rentabil pentru otomicoză, deoarece 77% dintre pacienți au fost tratați eficient în acest mod (del Palacio și colab., 2002). Un studiu controlat randomizat al tratamentului otitei externe a constatat că 1% gel de azotat de argint este util la 92% dintre pacienți (van Hasselt și colab., 2004).
Picături antifungice, administrate de trei sau patru ori pe zi pentru cinci până la șapte zile, sunt de obicei adecvate pentru a finaliza tratamentul. Deoarece infecția poate persista asimptomatic, pacientul trebuie reevaluat la sfârșitul cursului de tratament. În acest moment, orice altă curățare poate fi efectuată, după cum este necesar. Infecțiile cu Aspergillus pot fi rezistente la clotrimazol și pot necesita utilizarea itraconazolului oral.
Terapia sistemică antifungică
Terapia sistemică antifungică este necesară numai în cazul în care pacienții eșuează la tratament topic sau au otită externă invazivă. Itraconazolul poate fi utilizat pentru otita exterioară superficială, dar orice invazie, inclusiv perforarea membranei timpanice, trebuie tratată cu voriconazol. Timpanoplastia ar putea fi necesară dacă perforațiile nu se vindecă spontan (Wang și colab., 2005).
Rezistența la Itraconazol în A. fumigatus și A. niger sunt descrise în izolate care cauzează otomicoză (Kaya și colab., 2007) ca precum și mai larg (Snelders et al, 2008). Nu se știe dacă astfel de izolate sunt rezistente la econazol, dar acest lucru este probabil. Unii pot fi rezistenți la voriconazol și posaconazol.
Profesorul Jagdish Chander
Departamentul de Microbiologie, Spitalul Colegiului Medical al Guvernului, Sectorul 32, Chandigarh, India – 160030.
februarie 2009