Rezumat
Îngrijirea prenatală de rutină în Statele Unite include screeningul pentru bacteriuria asimptomatică (ASB), care apare în 2 până la 7% femeilor însărcinate și poate provoca infecții ale tractului urinar și pielonefrite. Prezentăm cazul unei femei gravide afectate de ASB indusă de Klebsiella multidrog în timpul ecranului prenatal, care a fost netratat din cauza unei culturi urinare repetate care prezintă floră mixtă; ulterior, cursul postpartum al pacientului a fost complicat de pielonefrita și abcesul perinefric, concluzionând într-o nefrectomie radicală. Recomandările actuale sunt tratarea ASB după două culturi de urină consecutiv vidate care prezintă aceeași tulpină bacteriană în cantități cantitative de = / > 10 (5) unități formatoare de colonii (cfu) / ml sau o singură -specimen cateterizat cu număr cantitativ de = / > 10 (2) cfu / mL. Pentru femeile cu ASB în ecranul prenatal sau alți factori de risc ridicat, trebuie să se ia în considerare testarea culturilor de urină în fiecare trimestru până la finalizarea sarcinii pentru a preveni complicațiile bacteriuriei persistente.
1. Introducere
Depistarea bacteriuriei asimptomatice (ASB) face parte din îngrijirea prenatală de rutină în Statele Unite, deoarece ASB apare la 2 până la 7% dintre femeile însărcinate. Până la 40% dintre femeile însărcinate cu ASB netratate vor dezvolta o infecție a tractului urinar (ITU), inclusiv pielonefrita, cu o reducere a riscului de 80% dacă bacteriuria este eradicată, formând baza recomandărilor de tratament ACOG.
În absență a factorilor de risc puternici pentru bacteriurie recurentă sau persistentă, cum ar fi trăsăturile de seceră sau transplantul renal, nu există nicio orientare disponibilă pentru a informa îngrijirea altor pacienți cu risc moderat crescut. Acești factori de risc includ antecedente de ITU anterioară, nuliparitate, diabet zaharat preexistent, fumat, prezentare târzie la îngrijire și statut socioeconomic scăzut. Aici, discutăm cazul unei femei afectate de ASB indusă de Klebsiella multidrog, netratată în perioada prenatală, ducând la pielonefrită și abcese perinefrice și concluzionând în nefrectomie radicală în perioada postpartum.
2. Prezentarea cazului
Pacienta este în vârstă de 30 de ani acum gravida 2 para 2, starea post nefrectomie stângă completă în cadrul urosepsisului Klebsiella multirezistentă și pielonefrita stângă în timpul fazei sale postpartum imediate. Femeia vorbitoare de Anuak a imigrat din Kenya în Statele Unite cu nouă luni înainte de a doua sarcină și s-a prezentat la îngrijire la 15 săptămâni de gestație. Istoricul ei a inclus hipertensiune arterială cronică fără antecedente de ITU.
La noua sa vizită obstetrică, o analiză a urinei a demonstrat 4-10 celule albe din sânge (globule albe) pe câmp de putere ridicat și pozitivitatea petei de gram pentru bacili gram-negativi și bacili gram-pozitivi. Cultura de urină a produs Klebsiella pneumoniae multirezistentă, 10 (4) până la 10 (5) unități de formare a coloniilor (cfu / ml). Organismul era susceptibil la chinolone, carbapeneme și piperacilină / tazobactam. O consultație cu boli infecțioase a recomandat o cultură repetată de captură curată cu tratament cu ertapenem IV dacă cultura a arătat același organism. Cultura urinară repetată a arătat flora amestecată fără un organism specific identificat. Deoarece pacienta a rămas asimptomatică, nu a avut o colorație suplimentară de gram sau o cultură de urină în restul sarcinii.
La 37 de săptămâni de gestație, pacientul a dezvoltat preeclampsie suprapusă și a suferit inducerea travaliului cu un spontan normal livrare vaginală fără complicații. În ziua postpartum (PPD) 0, ea a fost afebrilă, dar a raportat dureri abdominale și flancuri pe partea stângă. O cultură de urină pe PPD1 a fost pozitivă pentru speciile Klebsiella / Raoultella multidrog rezistente (sp) > 10 (5) cfu / ml și sensibile la chinolone, gentamicină și piperacilină / tazobactam. A început PO ciprofloxacină 500 mg de două ori pe zi, cu creatinină crescând la 1,1. Prin PPD3, ea a continuat să aibă dureri abdominale și de flanc, cu creșterea creatininei la 1,5 și, pe baza sensibilităților la cultura urină, antibioticul a fost schimbat de la ciprofloxacină la PO levofloxacină 500 mg pe zi. Prin PPD4, ea a dezvoltat noi tahicardii de debut, tahipnee, febră de 38,6 grade celsius și durere continuă. Ca atare, a fost transferată la unitatea de terapie intensivă cu lactat 2,8 și WBC 18,000 și a început să utilizeze piperacilină IV / tazobactam 3,375 grame la fiecare 6 ore. O tomografie computerizată toracică (CT) a fost negativă pentru embolia pulmonară, prezentând un revărsat pleural stâng moderat și CT abdominal / pelvian compatibil cu pielonefrita, dar fără abces. Hemoculturile au fost pozitive pentru Klebsiella / Raoultella sp. La PPD5, când a fost stabilă, a fost transferată la unitatea postpartum și a trecut la meropenem IV 500 mg la fiecare 6 ore din cauza febrelor persistente.Pe PPD7, cu febră, tahicardie și durere în curs de desfășurare, o ecografie a rinichiului stâng a confirmat un abces subcapsular stâng de 5,1 cm, care a fost aspirat cu 30 cm de descărcare purulentă. O ecocardiogramă pentru endocardită și testarea HIV au fost negative. Prin PPD9, cu febră continuă la 39,3 grade Celsius, imagistica CT abdominală a fost preocupantă pentru infecția multifocală renală stângă și necroza parenchimatoasă (Figura 1). La PPD10, după consultații de urologie și medicină fetală maternă, pacientul a suferit o nefrectomie stângă deschisă. Patologia a confirmat pielonefrita difuză severă, abcesele multifocale și infarctul parenchimatos difuz (Figura 2).
Pacientul s-a recuperat bine după aceea, cu rezolvarea simptomelor, creatinină 1.0 și a fost externat în ziua 3 postoperator cu un curs de 14 zile de ertapenem IV 1 gram pe zi.
3. Discuție
În timp ce cultura urinară a sarcinii timpurii a pacientului nostru a demonstrat complex de pneumonie Klebsiella multirezistentă la 10 (4) până la 10 (5) cfu / ml, ea nu a fost tratată prenatal din cauza unei uroculturi repetate care prezintă o flora mixtă probabilă legat de tehnica de colectare inadecvată. În restul sarcinii, nu a avut simptome urinare și nu s-a obținut nici o colorare suplimentară de gram sau cultură de urină până când s-a prezentat durerea abdominală și a flancului stâng în noaptea nașterii.
Imunosupresia sarcinii, vezica mecanică compresia și dilatarea ureterală facilitează ascensiunea bacteriilor, rezultând un risc crescut de 20 de ori de pielonefrită la gravide. Pentru femeile asimptomatice, bacteriuria este definită ca două eșantioane consecutive de urină vidată cu izolarea aceleiași tulpini bacteriene în număr cantitativ > 10 (5) cfu / ml sau un eșantion monocateterizat de urină cu o specie bacteriană izolată într-un număr cantitativ de = / > 10 (2) cfu / mL. În practica tipică, totuși, se obține doar un singur specimen de urină anulată și diagnosticul se face cu = / > 10 (5) cfu / ml fără a obține o cultură de urină repetată confirmativă. Bacteriuria asimptomatică > 10 (5) cfu / ml este tratată cu un antibiotic adaptat la susceptibilitatea organismului izolat. Pragul pentru diagnosticul și tratamentul bacteriuriei asimptomatice datorate streptococului grupului B, în timpul sarcinii, este mai mic la = / > 10 (4) cfu / mL.
În cazul particular al acestui pacient, o cultură repetată a dezvăluit flora amestecată. În timp ce interpretarea generală a florei mixte este una care nu trebuie urmărită, ar trebui subliniat faptul că interpretarea mai adecvată este că cultura este contaminată și trebuie repetată mai ales în cazul unui test pozitiv prealabil. Mai mult, culturile pozitive care au fost tratate trebuie repetate pentru a asigura un clearance adecvat al agentului patogen. Momentul pentru aceasta este încă nedeterminat; cu toate acestea, 1 până la 2 săptămâni după finalizarea tratamentului cu antibiotice este rezonabil. În cazul nostru, tratamentul empiric al Klebsiella multirezistentă ar fi fost nepotrivit, deoarece este flora normală a pielii; totuși, asigurarea faptului că cultura a fost cu adevărat negativă după aceea ar fi trebuit să fie o prioritate pentru a reduce morbiditatea ulterioară experimentată de pacient și a rămâne fidel valorii de bază a administrării antibioticelor.
Gestionarea adecvată a ASB în timpul sarcinii este esențială pentru a reduce riscurile evenimentelor adverse materne și neonatale. Suspiciunea de abces renal sau perinefric ar trebui să apară atunci când există febră prelungită și dureri de flanc, în ciuda terapiei antimicrobiene. Când abcesele renale au mai puțin de 5 cm în diametru, terapia antimicrobiană singură poate fi un control inițial adecvat. Când simptomele clinice persistă după câteva zile de terapie antimicrobiană, trebuie avută în vedere drenajul percutanat al abceselor mai mici de 5 cm. Pacienții cu abcese renale mai mari de 5 cm trebuie tratați cu drenaj percutanat în asociere cu terapia antimicrobiană. În perioada antepartum, imagistica cu ultrasunete ar trebui luată în considerare pentru a evalua anomaliile structurale. Tomografia computerizată cu îmbunătățirea contrastului este imagistica ideală pentru evaluarea unui abces perinefric și a extinderii supurației; cu toate acestea, în perioada antepartum, riscurile de vătămare fetală ar trebui cântărite. Consultarea chirurgicală timpurie este recomandată pentru abcese care nu pot fi drenate, anomalii anatomice sau tratament medical eșuat.
Pentru femeile cu risc scăzut, cu un test de urină negativ în timpul vizitei lor prenatale inițiale, nu este indicată recenzarea pentru ASB. Pentru femeile cu ASB în ecranul prenatal sau alți factori de risc, ar trebui să se țină seama de culturile de urină efectuate în fiecare trimestru până la finalizarea sarcinii.
Disponibilitatea datelor
Schimbul de date nu este aplicabil la acest articol deoarece nu au fost generate sau analizate seturi de date pentru acest raport de caz.
Consimțământ
Consimțământul informat a fost obținut de la pacientul inclus în studiu.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.