Factorii care interacționează multipli contribuie la comportamentul violent.
Sondajele de opinie publică sugerează că mulți oameni cred că bolile mintale și violența merg mână în mână. Un sondaj național din 2006 a constatat, de exemplu, că 60% dintre americani credeau că persoanele cu schizofrenie ar fi probabil să acționeze violent față de altcineva, în timp ce 32% au considerat că persoanele cu depresie majoră ar fi probabil să o facă.
De fapt, cercetările sugerează că această percepție publică nu reflectă realitatea. Majoritatea persoanelor cu tulburări psihiatrice nu sunt violente. Deși un subgrup de persoane cu tulburări psihiatrice comite agresiuni și infracțiuni violente, descoperirile au fost incompatibile cu privire la cât de multă boală mintală contribuie la acest comportament și cât de mult abuzează substanțe și alți factori.
O problemă continuă în domeniul științific literatura este că studiile au folosit diferite metode pentru a evalua ratele de violență – atât la persoanele cu boli mintale, cât și la grupurile de control utilizate pentru comparație. Unele studii se bazează pe „auto-raportarea”, sau pe participanții, care își amintesc dacă au acționat violent față de alții. Astfel de studii pot subestima ratele de violență din mai multe motive. Participanții pot uita ce au făcut în trecut sau pot fi jenați de sau care nu doresc să admită un comportament violent. Alte studii au comparat date din sistemul de justiție penală, cum ar fi ratele de arestare în rândul persoanelor cu boli mintale și ale celor fără. Dar aceste studii, prin definiție care implică un subset de persoane, pot, de asemenea, să declare greșit ratele de violență În cele din urmă, unele studii nu au controlat variabilele multiple dincolo de abuzul de substanțe care contribuie la un comportament violent (indiferent dacă un individ este bolnav mintal sau nu), cum ar fi sărăcia, istoricul familial, adversitatea personală sau stresul și așa mai departe.
Studiul de evaluare a riscului de violență MacArthur a fost unul dintre primii care a abordat defectele de proiectare ale cercetărilor anterioare, utilizând trei surse de informații pentru a evalua ratele de violență. Anchetatorii au intervievat participanții de mai multe ori, pentru a evalua în mod continuu violența auto-raportată. Au verificat amintirile participanților verificând membrii familiei, managerii de caz sau alte persoane familiare cu participanții. În cele din urmă, cercetătorii au verificat și dosarele de arestare și spitalizare.
Studiul a constatat că 31% dintre persoanele care au avut atât o tulburare de abuz de substanțe, cât și o tulburare psihiatrică (un „diagnostic dual”) au comis cel puțin un act de violență într-un an, comparativ cu 18% dintre persoanele cu o tulburare psihiatrică singură. Acest lucru a confirmat alte cercetări că abuzul de substanțe este un factor cheie Dar când anchetatorii au cercetat mai mult, comparând ratele de violență într-o zonă din Pittsburgh pentru a controla factorii de mediu, precum și consumul de substanțe, nu au găsit nicio diferență semnificativă în ratele de violență în rândul persoanelor cu boli mintale și altele. cu alte cuvinte, după controlul consumului de substanțe, ratele de violență raportate în studiu pot reflecta factori comuni unui anumit n vecinătate, mai degrabă decât simptomele unei tulburări psihiatrice.
Mai multe studii care au comparat un număr mare de persoane cu tulburări psihiatrice cu colegii din populația generală s-au adăugat la literatură, controlând cu atenție factorii multipli care contribuie la violență. .
În două dintre cele mai bine concepute studii, anchetatorii de la Universitatea din Oxford au analizat datele dintr-un registru suedez al internărilor în spitale și al condamnărilor penale. (În Suedia, fiecare individ are un număr de identificare personal unic, care a permis anchetatorilor să determine câte persoane cu boli mintale au fost condamnate pentru infracțiuni și apoi să le compare cu un grup de controale potrivite.) În studii separate, anchetatorii au constatat că persoanele cu tulburarea bipolară sau schizofrenia au fost mai susceptibile – într-un grad modest, dar statistic semnificativ – de a comite agresiuni sau alte infracțiuni violente în comparație cu persoanele din populația generală. Diferențele în ceea ce privește ratele violenței s-au redus, totuși, atunci când cercetătorii au comparat pacienții cu tulburare bipolară sau schizofrenie cu frații lor neafectați. Acest lucru a sugerat că vulnerabilitatea genetică comună sau elementele comune ale mediului social, cum ar fi sărăcia și expunerea timpurie la violență, au fost cel puțin parțial responsabile pentru comportamentul violent. Cu toate acestea, ratele de violență au crescut dramatic la cei cu un diagnostic dual (a se vedea „Rata de violență comparată”).
Luate împreună cu studiul MacArthur, aceste lucrări au pictat o imagine mai complexă despre bolile mintale și violența .Ei sugerează că violența persoanelor cu boli mintale – cum ar fi agresiunea în populația generală – provine din mai mulți factori care se suprapun și care interacționează în moduri complexe. Acestea includ istoricul familial, factorii de stres personal (cum ar fi divorțul sau dolul) și factorii socioeconomici (precum sărăcia și lipsa de adăpost). Abuzul de substanțe este adesea strâns strâns în această țesătură, ceea ce face dificilă distrugerea influenței altor factori mai puțin evidenti.
Rata de violență comparată
Procentul persoanelor condamnate pentru cel puțin o infracțiune violentă, 1973-2006
Sursa: Fazel S și colab. Jurnalul Asociației Medicale Americane. 20 mai 2009.
Procentul de persoane condamnate pentru cel puțin o infracțiune violentă, 1973-2004
Sursa: Fazel S și colab. Arhivele Psihiatriei Generale. Septembrie 2010.
Evaluarea riscului de violență
Actele de violență foarte mediatizate de persoanele cu boli mintale afectează mai mult decât percepția publică. Clinicienii sunt supuși presiunii pentru a-și evalua pacienții pentru potențialul de a acționa într-un mod violent. Deși este posibil să se facă o evaluare generală a riscului relativ, este imposibil să se prevadă un act individual specific de violență, având în vedere că astfel de acte tind să apară atunci când făptuitorul este extrem de emoțional. În timpul unei ședințe clinice, aceeași persoană poate fi păzită, mai puțin emoțională și chiar atentă, mascând astfel orice semn de intenție violentă. Și chiar și atunci când pacientul își exprimă în mod explicit intenția de a face rău altcuiva, riscul relativ de a acționa în acel plan este încă influențat în mod semnificativ de următoarele circumstanțe de viață și factori clinici.
Istoricul violenței. Persoanele care au fost arestate sau au acționat violent în trecut sunt mai predispuse decât alții să devină din nou violente. O mare parte din cercetări sugerează că acest factor ar putea fi cel mai mare predictor unic al violenței viitoare. Ceea ce aceste studii nu pot dezvălui, totuși, este dacă violența din trecut a fost cauzată de boli psihice sau de unii dintre ceilalți factori analizați mai jos.
Utilizarea substanței. Pacienții cu diagnostic dublu sunt mai predispuși decât pacienții cu o tulburare psihiatrică să devină violenți, astfel încât o evaluare cuprinzătoare include întrebări despre consumul de substanțe, pe lângă întrebarea despre simptomele unei tulburări psihiatrice.
O teorie este că abuzul de alcool și droguri poate declanșa un comportament violent la persoanele cu sau fără tulburări psihiatrice, deoarece aceste substanțe afectează simultan judecata, schimbă echilibrul emoțional al unei persoane și elimină inhibițiile cognitive. La persoanele cu tulburări psihiatrice, abuzul de substanțe poate exacerba simptome precum paranoia, Pacienții care abuzează de droguri sau alcool sunt, de asemenea, mai puțin predispuși să adere la tratamentul unei boli mintale și acest lucru poate agrava simptomele psihiatrice.
O altă teorie este însă că abuzul de substanțe poate fi mascat , sau legate de alți factori de risc pentru violență. Un sondaj la 1.410 pacienți cu schizofrenie care participă la studiile clinice antipsihotice de Studiul EVERTIVE EFFICACITY (CATIE), de exemplu, a constatat că abuzul de substanțe și dependența au crescut riscul de comportament violent auto-raportat de patru ori. Dar când cercetătorii s-au adaptat pentru alți factori, cum ar fi simptomele psihotice și tulburările de conduită în timpul copilăriei, impactul consumului de substanțe nu a mai fost semnificativ.
Tulburări de personalitate. Tulburarea de personalitate la limită, tulburarea de personalitate antisocială, tulburarea de conduită și alte tulburări de personalitate se manifestă adesea în agresiune sau violență. Atunci când o tulburare de personalitate apare împreună cu o altă tulburare psihiatrică, combinația poate crește, de asemenea, riscul unui comportament violent (așa cum sugerează studiul CATIE, de mai sus).
Natura simptomelor. Pacienții cu iluzii paranoide, halucinații de comandă și gânduri psihotice floride pot fi mai predispuși să devină violenți decât alți pacienți. Pentru clinicieni, este important să se înțeleagă percepția pacientului asupra gândurilor psihotice, deoarece acest lucru poate dezvălui când un pacient se poate simți obligat să lupte înapoi.
Vârsta și sexul. Tinerii sunt mai predispuși decât vârstnicii. adulții să acționeze violent. În plus, bărbații sunt mai predispuși decât femeile să acționeze violent.
Stresul social. Persoanele care sunt sărace sau fără adăpost, sau altfel au un statut socioeconomic scăzut, sunt mai predispuse decât alții să devină violent.
Stres personal, criză sau pierdere. Șomajul, divorțul sau separarea din ultimul an crește riscul de violență al unui pacient. Persoanele care au fost victime ale infracțiunilor violente în ultimul an sunt, de asemenea, mai susceptibile de a ataca pe cineva.
Expunere timpurie. Riscul violenței crește odată cu expunerea la lupte familiale agresive în timpul copilăriei, abuz fizic de către un părinte sau având un părinte cu antecedente penale.
Prevenirea violenței
Cercetarea sugerează că tratamentul adecvat al bolilor mintale și al abuzului de substanțe poate contribui la reducerea ratelor de violență. De exemplu, într-un studiu, anchetatorii CATIE au analizat ratele de violență la pacienții care au fost repartizați în mod aleatoriu la tratament antipsihotic. (Amintirile proprii ale pacienților au fost verificate de două ori cu membrii familiei.) Acest studiu a constatat că majoritatea pacienților cu schizofrenie care au luat antipsihotice prescrise au fost mai puțin susceptibili de a fi violenți decât cei care nu au făcut-o. diagnosticat cu o tulburare de conduită în timpul copilăriei. Niciun medicament nu s-a dovedit mai bun decât ceilalți în reducerea ratelor de violență, dar acest studiu a exclus clozapina (Clozaril).
Acest lucru este important deoarece atât investigatorii CATIE, cât și alți cercetători citează dovezi că clozapina pare mai eficientă decât alte psihotice în reducerea comportamentului agresiv la pacienții cu schizofrenie și alte tulburări psihotice. Un studiu a constatat, de exemplu, că pacienții cu diagnostic de schizofrenie sau o altă tulburare psihotică care au fost tratați cu clozapină au avut rate de arestare semnificativ mai mici decât cei care iau alte medicamente. Studiul nu a fost conceput pentru a determina dacă acest lucru se datora medicamentului itsel f sau faptul că tratamentul cu clozapină necesită urmăriri frecvente care ar putea încuraja pacienții să continue administrarea acestuia așa cum este prescris.
Într-adevăr, ca și în cazul tratamentului psihiatric în general, este puțin probabil ca tratamentul cu medicamente să reducă riscul de violență în persoanele cu boli mintale. În mod ideal, intervențiile ar trebui să fie pe termen lung și să includă o serie de abordări psihosociale, inclusiv terapia comportamentală cognitivă, gestionarea conflictelor și tratamentul abuzului de substanțe.
Desigur, acest tip de tratament ideal poate fi din ce în ce mai dificil de realizat în lumea reală, având în vedere reducerile de rambursare pentru serviciile de sănătate mintală, șederile în spital din ce în ce mai scurte, planificarea slabă a externării, îngrijirea fragmentată în comunitate și lipsa de opțiuni pentru pacienții cu diagnostic dublu. Ghidurile echipei de cercetare a rezultatelor pacientului cu schizofrenie (PORT), de exemplu, au subliniat tipul de tratament multimodal necesar pentru a crește șansele de recuperare completă. Majoritatea pacienților cu schizofrenie nu primesc tipul de îngrijire descris în recomandările PORT. Soluțiile pentru aceste provocări vor apărea nu de la clinici, ci de la factorii de decizie politică.
Siever LJ. „Neurobiologia agresivității și violenței”, American Journal of Psychiatry (aprilie 2008): Vol. 165, nr. 4, pp. 429-42.
Pentru mai multe referințe, vă rugăm să consultați www.health.harvard.edu/mentalextra.
Disclaimer:
Ca serviciu cititorilor noștri, Harvard Health Publishing oferă acces la biblioteca noastră de conținut arhivat. Vă rugăm să rețineți data ultimei revizuiri sau actualizări pentru toate articolele. Niciun conținut de pe acest site, indiferent de dată, nu ar trebui folosit vreodată ca înlocuitor al sfaturilor medicale directe de la medicul dumneavoastră sau de la alt clinician calificat.