Chirurgie laparoscopică abdominală

Rezumat

Chirurgia laparoscopică este acum pe scară largă. Beneficiile includ durerea postoperatorie redusă, rezultate cosmetice îmbunătățite și satisfacția pacienților și șederea în spital redusă. Gama de tehnici chirurgicale crește în complexitate și include acum colecistectomia, adrenalectomia, nefrectomia, fundoplicarea, repararea herniei, rezecția intestinului și procedurile ginecologice. Există, de asemenea, o creștere a numărului de operații de urgență efectuate laparoscopic. Majoritatea pacienților supuși procedurilor ginecologice sunt tineri și potriviți. Cu toate acestea, pacienții supuși unei intervenții chirurgicale gastrointestinale sau de urgență pot fi bolnavi și vârstnici; astfel de pacienți pot avea o comorbiditate asociată semnificativă.

Chirurgia laparoscopică implică insuflarea unui gaz (de obicei dioxid de carbon) în cavitatea peritoneală producând un pneumoperitoneu. Acest lucru determină o creștere a presiunii intraabdominale (IAP). Dioxidul de carbon este insuflat în cavitatea peritoneală cu o rată de 4–6 litri min-1 la o presiune de 10–20 mm Hg. Pneumoperitoneul este menținut printr-un flux constant de gaz de 200-400 ml min − 1. Presiunea intra-abdominală crescută a pneumoperitoneului, modificarea poziției pacientului și efectele absorbției dioxidului de carbon determină modificări ale fiziologiei, în special în sistemul cardiovascular și respirator. Aceste modificări, precum și efectele directe ale insuflării gazoase, pot avea efecte semnificative asupra pacientului, mai ales dacă sunt vârstnici sau au morbiditate asociată.

Efectele fiziologice ale pneumoperitoneului

Cardiovascular

IAP crescut afectează întoarcerea venoasă (VR), rezistența vasculară sistemică (SVR) și funcția miocardică (Tabelul 1). Inițial, datorită autotransfuziei de sânge colectat din circulația splanchnică, există o creștere a volumului sanguin circulant, rezultând o creștere a returului venos și a debitului cardiac. Cu toate acestea, creșteri suplimentare ale PAI au ca rezultat compresia venei cave inferioare, reducerea revenirii venoase și scăderea ulterioară a debitului cardiac. SVR este crescut din cauza efectelor directe ale IAP, dar și din cauza creșterii eliberării de catecolamine circulante, în special epinefrină și norepinefrină. Această modificare a SVR este în general mai mare decât reducerea debitului cardiac, menținând sau chiar crescând tensiunea arterială sistemică. Creșterea SVR, a tensiunii arteriale sistolice și diastolice și a tahicardiei, are ca rezultat o creștere semnificativă a volumului de muncă miocardic. În consecință, poate rezulta ischemie miocardică. Creșteri suplimentare ale IAP pot scădea debitul cardiac odată cu scăderea ulterioară a tensiunii arteriale, efect mai pronunțat la pacienții hipovolaemici sau cu boli cardiovasculare.

Respirator

Poziția culcată și generală anestezia scade capacitatea reziduală funcțională (FRC). Pneumoperitoneul și poziția Trendelenburg determină deplasarea cefaladei diafragmei, scăzând în continuare FRC, posibil la valori mai mici decât volumul de închidere; acest lucru cauzează colapsul căilor respiratorii, atelectazie, nepotrivire ventilație-perfuzie (V / Q), hipoxemie potențială și hipercarbă. Există o creștere a rezistenței căilor respiratorii și o reducere a conformității, ceea ce potențează riscul de barotraumatism cu ventilație la presiune pozitivă.

Renal

IAP semnificativ crescut reduce funcția renală și debitul de urină datorită unei în rezistența vasculară renală și reducerea ratei de filtrare glomerulară (GFR). Acest lucru este agravat de reducerea debitului cardiac.

Gastrointestinal

IAP crescut poate provoca regurgitare a conținutului gastric cu risc asociat de aspirație pulmonară. Acest lucru este deosebit de semnificativ la pacientul obez.

Neurologic

Presiunea intracraniană (ICP) este crescută prin creșterea IAP, ceea ce poate duce la o scădere a presiunii de perfuzie cerebrală (CPP) ), mai ales dacă există o reducere a debitului cardiac.

Efectele fiziologice ale poziționării

Poziționarea pacientului depinde de operație, de exemplu poziția Trendelenburg (cu capul în jos) pentru procedurile ginecologice, invers Trendelenburg (cu capul sus) pentru chirurgia abdominală superioară (Tabelul 2).

Trendelenburg (cu capul în jos)

Efectele respiratorii includ o reducere suplimentară a FRC, o mai mare nepotrivire V / Q și un risc mai mare de atelectazie. Trebuie prevenită intubația endobronșică, atribuită mișcării cefaladei a plămânilor și carinei în raport cu tubul endotraheal fix. Cardiovascular, există inițial o creștere a revenirii venoase cu creșterea ulterioară a debitului cardiac, dar aceasta determină vasodilatație compensatorie cu efecte generale minime asupra sistemului cardiovascular la un pacient fără boli cardiovasculare. Revenirea venoasă crescută cu poziție Trendelenburg nu poate fi tolerată la pacienții cu complianță miocardică compromisă (hipertrofie și / sau ischemie).

Trendelenburg invers (cu capul sus)

Există puține efecte respiratorii în poziția inversă Trendelenburg, dar efecte mai accentuate asupra sistemului cardiovascular. O scădere a returului venos are ca rezultat scăderea debitului cardiac și, prin urmare, a tensiunii arteriale. Aceste efecte sunt mai accentuate la un pacient hipovolaemic sau afectat cardiovascular.

Efectele fiziologice ale absorbției gazelor

Dioxidul de carbon este gazul cel mai frecvent utilizat pentru insuflarea abdomenului așa cum este incolor, netoxic, neinflamabil și are cea mai mare marjă de siguranță în cazul unui embol venos (foarte solubil). Este absorbit cu ușurință din peritoneu, provocând o creștere a Paco2. Acest lucru are efecte directe, precum și indirecte (prin creșterea nivelului de catecolamină), asupra sistemului cardiovascular. Astfel, tahicardia, contractilitatea cardiacă crescută și reducerea umplerii diastolice pot duce la scăderea raportului aportului de oxigen miocardic la cerere și la un risc mai mare de ischemie miocardică.

Efectele insuflării gazului

Aritmii

Ritmul nodal, bradicardia sinusală și asistola atribuibile stimulării vagale pot fi inițiate prin întinderea peritoneului. Astfel de efecte sunt mai pronunțate la începutul insuflării datorită întinderii rapide a peritoneului.

Emfizemul subcutanat, pneumomediastinul și pneumotoraxul

Emfizemul subcutanat, pneumomediastinul și pneumotoraxul pot apărea din cauza incorectului poziționarea acului de insuflare a gazelor sau a trocarilor, anomalii anatomice sau prin disecția gazelor pe planurile țesuturilor slabe, atribuibile presiunii abdominale crescute.

Embolie de gaze venoase

complicație potențial fatală. Poate apărea dacă dioxidul de carbon este insuflat direct într-un vas de sânge sau dacă gazul este atras într-un vas deschis de efectul venturi. Efectele fiziologice cauzate de dioxidul de carbon sunt mai mici decât cele cu aerul, deoarece dacă solubilitatea sa este mai mare în sânge. Cu toate acestea, pot rezulta hipotensiune, desaturare și un murmur de „roată de moară”. Tratamentul include deflația rapidă a abdomenului și resuscitarea pacientului. Dacă este sever, pacientul poate fi plasat în poziția laterală stângă și aerul aspirat printr-o linie centrală, așa cum se recomandă pentru alte embolii gazoase. Gestionarea acestei complicații a fost revizuită recent în acest jurnal (a se vedea referințele cheie).

Traumatism

Introducerea trocarilor poate provoca leziuni ale organelor subiacente (de exemplu, ficatul, splina, vezica urinară) , intestin), care nu poate fi diagnosticat imediat în momentul intervenției chirurgicale. De asemenea, pot apărea leziuni ale vaselor de sânge și pot duce la hemoragii masive. Este probabil să fie necesară o procedură deschisă pentru a reduce hemoragia în această situație. Riscul de afectare a organelor poate fi redus dacă trocarele sunt introduse sub viziune directă.

Managementul anestezic

Evaluarea preoperatorie

Ar trebui efectuată o evaluare anestezică completă preoperatorie afară. O atenție deosebită pentru sistemele cardiovasculare și respiratorii este esențială din cauza efectelor potențiale ale pneumoperitoneului și a poziției pacientului. Pacienții cu obezitate morbidă necesită, de asemenea, o evaluare atentă, deoarece prezintă un risc crescut de insuficiență respiratorie postoperator. Acest lucru este deosebit de important deoarece trebuie să se considere că toți pacienții sunt expuși riscului ca operația lor să fie transformată într-o procedură deschisă, cu consecința crescută a durerii postoperatorii și a problemelor respiratorii.

Contraindicațiile absolute la laparoscopie sunt rare; contraindicațiile relative includ boli cardiace ischemice sau valvulare severe, creșterea presiunii intracraniene (de exemplu hidrocefalie, tumoare cerebrală, leziuni ale capului) și hipovolemie. deosebit de anxios, când o benzodiazepină poate fi adecvată. Blocanții H2 sau inhibitorii pompei de protoni pot fi administrați pacienților cu risc crescut de aspirație (de exemplu, hernie hiatică, obezitate), deoarece reduce incidența pneumonitei dacă apare aspirația. Atropina poate reduce bradicardia indusă de vag, dar provoacă și efecte secundare neplăcute, cum ar fi gura uscată și tahicardia.Credem că este de preferat tratarea bradicardiei atunci când apare, mai degrabă decât prescrierea de rutină a vagoliticelor preoperator.

Tehnica anestezică

Alegerea anestezicului depinde de tipul operației și de caracteristicile pacientului . Obiectivele chirurgiei laparoscopice în mediul de zi, care este predominant ginecologic, sunt realizarea unei recuperări rapide cu efecte reziduale minime, un control bun al durerii și fără greață sau vărsături. Chirurgia laparoscopică pentru procedurile abdominale majore are priorități diferite, deoarece pacienții vor fi suferiți de traume tisulare mai extinse, dar vor rămâne în spital unde sunt disponibile analgezii și monitorizare mai mari. Toate operațiile trebuie să corespundă cerințelor chirurgicale, precum și luând în considerare efectele modificărilor fiziologice asupra pacientului. Opțiunile pentru chirurgia laparoscopică includ anestezie generală, regională sau locală.

Anestezie generală

Anestezia generală cu intubație endotraheală și ventilație controlată este considerată cea mai sigură tehnică, deoarece protejează căile respiratorii, permite controlul de Paco2 și ajută la expunerea chirurgicală; este foarte recomandat pentru proceduri lungi sau pentru pacienții cu antecedente de reflux gastro-esofagian. Distensia gastrică trebuie evitată în timpul ventilației mâinilor, deoarece acest lucru crește riscul de deteriorare a trocarului și afectează vederea chirurgicală. Un tub gastric poate fi necesar pentru decomprimarea stomacului dacă apare distensie. Ventilația de câteva minute poate fi crescută pentru a menține dioxidul de carbon final, care poate fi realizat prin volume maree de 12-15 ml kg − 1. Aceasta previne microatelectazia și, prin urmare, hipoxemia, dar determină o creștere a presiunii intratoracice și efecte adverse asupra funcției cardiace. Utilizarea presiunii end-expiratorii pozitive (PEEP) crește FRC intraoperator, reduce hipoxemia și poate ajuta, de asemenea, la reducerea atelectaziei postoperatorii. Cu toate acestea, PEEP poate reduce debitul cardiac, mai ales în prezența unui pneumoperitoneu; prin urmare, trebuie utilizat cu precauție.

Ventilația spontană cu mască laringiană a căilor respiratorii (LMA) poate fi utilizată pentru pacienții fără antecedente de reflux sau obezitate care sunt supuși unor proceduri scurte, cu un PAI scăzut și un grad mic de înclinare a capului. Cu toate acestea, LMA nu protejează căile respiratorii de aspirația conținutului gastric și nu permite controlul ventilației pentru a menține Paco2.

Agenți anestezici

Inducerea anesteziei trebuie efectuată conform indicațiilor pacientului Starea. Întreținerea cu oxid de azot este controversată, deoarece se crede că este asociată cu distensia intestinului și, prin urmare, modificarea vederii laparoscopice. O creștere a greaței și vărsăturilor postoperatorii cu anestezie cu oxid de azot apare probabil numai după proceduri laparoscopice ginecologice, dar nu după alte forme de chirurgie laparoscopică. Infuzia cu propofol poate fi utilizată pentru proceduri de zi; este asociată cu o reducere a greaței și vărsăturilor.

Analgezie

Cerințele analgezice postoperatorii depind de operație. O combinație de analgezice simple, inclusiv acetaminofen și antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) administrate preoperator sau intraoperator, este adesea adecvată pentru multe proceduri s, mai ales dacă sunt mărite de anestezice locale intra / retroperitoneale (de ex. sterilizare, repararea herniei). Procedurile ginecologice de zi sunt tratate cel mai adesea cu opioide cu acțiune scurtă (alfentanil sau fentanil), în timp ce o intervenție chirurgicală abdominală mai extinsă necesită opioide cu acțiune mai lungă sau blocuri regionale majore.

Analgezia intraoperatorie este, de asemenea, dictată de natura procedură, dar, în chirurgia prelungită, utilizarea agenților cu acțiune scurtă (de exemplu, remifentanil) permite titrarea răspunsului la pneumoperitoneu.

Monitorizare

Monitorizare standard, inclusiv ECG, non- tensiunea arterială invazivă, pulsioximetria, dioxidul de carbon la sfârșitul mareelor și monitorizarea agenților sunt esențiale. Poate fi necesară o monitorizare suplimentară în funcție de operație și de starea pacientului.

Absorbția dioxidului de carbon insuflat necesită o monitorizare atentă a dioxidului de carbon final pentru a permite reglarea ventilației minime și menținerea normocapniei. funcție cardiopulmonară compromisă, diferența dintre maree finală și Paco2 poate fi mare și imprevizibilă, necesitând măsurarea directă a gazelor arteriale din sânge.Monitorizarea dioxidului de carbon final cu maree ajută, de asemenea, la detectarea timpurie a emboliei gazelor venoase. la pacienții afectați cardiovascular. Este utilă monitorizarea debitului de urină la acești pacienți. Monitorizarea debitului cardiac și a ecocardiografiei transoesofagiene poate fi de asemenea utilă.

Un stimulator nervos periferic asigură o paralizie musculară adecvată și previne mișcarea neașteptată a pacientului cu risc de vătămare accidentală a viscerelor.

Anestezie regională

Ocazional am fost noi pentru proceduri ginecologice de zi.Anestezia epidurală este de obicei preferată pentru a permite o intervenție chirurgicală prelungită și extinderea blocului, dacă este necesar. Avantajele includ o recuperare mai rapidă, o incidență scăzută a greaței și vărsăturilor postoperatorii, evitarea efectelor asociate cu anestezia generală (de exemplu, dureri în gât, traume ale căilor respiratorii) și mai puțină nevoie de opioide. Dezavantajele includ necesitatea unui bloc foarte ridicat (T2 – T4) și răspândit, cu depresia miocardică, bradicardie și revenire venoasă redusă. Un blocaj regional nu ameliorează disconfortul pacientului de durerea vârfului umărului, cauzată de iritația diafragmatică.

Anestezie locală

Aceasta este o metodă utilă pentru o procedură de diagnostic laparoscopic, biopsie hepatică sau stadializare a bolii metastatice. Avantajele sunt similare cu anestezia regională, dar dezavantajele includ anxietatea și durerea crescută a pacientului. Poate fi necesară sedarea, care în sine poate duce la complicații, inclusiv depresie respiratorie. Oxidul de azot poate fi utilizat în locul dioxidului de carbon ca gaz de insuflație pentru a minimiza cantitatea de iritație peritoneală; cu toate acestea, este inflamabil și diatermia nu poate fi utilizată.

Recuperare postoperatorie

Recuperarea după procedurile laparoscopice este în general mai rapidă decât după procedurile deschise. Funcția pulmonară este mai bine conservată, cu doar o ușoară reducere a capacității vitale forțate (FVC) și a volumului expirator forțat la o secundă (FEV1), cu mai puțină atelectazie și, prin urmare, un schimb mai bun de gaze. Durerea este, de asemenea, redusă semnificativ, deoarece rănile sunt mai mici și traumatismele musculare mai puțin. Unii pacienți consideră că durerea la vârful umărului provoacă cel mai mare disconfort; cu toate acestea, aceasta este de scurtă durată. Există, de asemenea, o reducere a incidenței ileusului postoperator și o mobilizare mai rapidă. Toți acești factori duc la o perioadă mai scurtă de spitalizare și la o revenire mai timpurie la locul de muncă. Prevenirea și tratamentul complicațiilor minore sunt importante pentru a preveni internările inutile la spital.

Referințe cheie