Cum pot fi sigur că pacientul are colangitită biliară primară?
Ce semne și simptome se găsesc de obicei?
Oboseală și pruritul sunt cele mai frecvente simptome ale colangitei biliare primare (PBC), dar mulți pacienți sunt complet asimptomatici. Oboseala este insidioasă și duce la o reducere treptată a cantității de activități zilnice de viață care poate fi finalizată de către o persoană. Pruritul are o variație diurnă și tinde să fie cel mai grav seara. Pruritul este sistemic și poate implica orice parte a corpului, deși caracteristic și destul de unic implică uneori palmele și tălpile odată ce este bine stabilit.
Pacientul tipic cu PBC este de sex feminin și de vârstă mijlocie. Raportul femeie / bărbat este de 12: 1, iar vârsta medie de prezentare este de 52. Boala a fost raportată doar la o mână de adolescenți și niciunul dintre aceștia nu a fost bărbat sau pre-pubertar. PBC afectează toate rasele, deși există variații geografice în prevalența raportată, cu prevalențe mai mari raportate în principal în zonele caucaziene, occidentalizate.
Rezultatele examenului fizic sunt adesea absente în stadiile incipiente ale bolii. Cu prurit sever, pacienții vor dezvolta stigmate de zgârieturi cronice, cum ar fi excoriații, papule cruste roșii sau noduli hiperpigmentați, dar o erupție cutanată nu precede niciodată mâncărimea. În fazele ulterioare ale bolii, pacienții pot dezvolta hepatomegalie, xantome / xanthalasme, patch-uri melanotice sau dovezi de hipertensiune portală (splenomegalie, ascită, edem, encefalopatie).
Alte constatări frecvente ale examenului nu se datorează boală pe cuvânt, dar din cauza altor tulburări autoimune asociate frecvent. Aproximativ 50% dintre pacienții cu PBC vor avea sindrom sicca și vor avea xeroftalmie și / sau xerostomie. Aproximativ 15% dintre pacienții cu PBC vor avea, de asemenea, sclerodermie limitată sau CREST (calcinoză, fenomen Raynaud, disfuncție esofagiană, sclerodactilie, telangiectazie) și pot avea telangiectazii ale buzelor sau vârfurilor degetelor, sclerodactilie. Pacienții pot avea plângeri ale mâinilor care devin albastre cu expunere la frig sau de simptome GERD (boala de reflux gastroesofagian). Rețineți că sindromul este adesea incomplet și pacienții au nevoie doar de două dintre caracteristicile CRES și -T pentru a stabili diagnosticul.
Anomaliile de laborator sunt cele mai sensibile și specifice caracteristici ale bolii, în special la începutul evoluției bolii. când simptomele și rezultatele examenului pot fi absente. Aproximativ 95% dintre pacienți vor da teste pozitive pentru anticorpi antimitocondriale (AMA). AMA sunt foarte specifice pentru PBC și sunt de obicei prima anomalie de laborator care apare. Au fost raportate cu o prevalență foarte scăzută (1-15%) în alte boli hepatice, cum ar fi steatohepatita nealcoolică (NASH), hepatita C și hepatita autoimună (AIH), dar nu se știe dacă aceasta reprezintă un AMA fals pozitiv sau prezența PBC foarte precoce în asociere cu o altă boală hepatică.
Pacienții cu insuficiență hepatică acută pot, de asemenea, să dovedească pozitiv pentru AMA și, în astfel de cazuri, se crede că este o reacție imună la eliberarea conținutului hepatocelular. de la moartea masivă a hepatocitelor. PBC în sine nu a fost raportat niciodată că provoacă insuficiență hepatică acută. Pacienții cu AMA pozitivă și fără alte dovezi clinice, de laborator sau histologice ale PBC ar trebui urmăriți pentru a determina dacă se dezvoltă alte caracteristici ale bolii.
A doua anomalie de laborator cea mai frecventă (dar nespecifică) este o creștere fosfataza alcalină (ALP). Transaminazele (AST / SGOT și ALT / SGPT) pot fi, de asemenea, crescute, dar mai puțin de 400 U / L. Odată ce ALP începe să crească, gradul de înălțime ALP îl depășește pe cel al înălțimilor transaminazei. ALP este de obicei între 1 până la 6 ori ridicat și este de obicei mai mic de 1000 U / L. GGT (gamma-glutamiltransferaza) crește împreună cu ALP. Lactatul dehidrogenază (LDH) este mai mic decât ALT, ceea ce reflectă observația că moartea hepotocitelor are loc ca răspuns la apoptoza indusă de sare biliară, mai degrabă decât la necroza hepatică.
Alte anomalii de laborator frecvent întâlnite includ globuline anormale, profiluri lipidice , diferențial celular și ANA pozitiv (anticorpi antinucleari). Globulinele totale pot fi crescute, deși în mod obișnuit nu la nivelul ridicat care se găsește în AIH. Chiar și cu un nivel total normal de globulină, nivelurile subclasei individuale de imunoglobulină pot fi anormale. IgM este specific crescută în PBC, deși IgG este adesea crescută și. Nivelurile de IgA sunt de obicei normale.
Profilele lipidice pot fi semnificativ anormale. Trigliceridele nu sunt afectate de PBC, dar colesterolul total este adesea crescut și poate atinge niveluri de până la 300 până la 600 U / L. La începutul procesului de boală, creșterea se datorează în principal HDL, dar pe măsură ce timpul progresează, HDL va scădea și LDL va crește.În boala târzie, se poate produce lipoproteina X, care are o densitate similară cu VLDL și poate fi interpretată greșit ca un LDL crescut pe densitometrie automată. Electroforeza lipoproteinelor poate identifica corect prezența sau absența lipoproteinei X.
O altă anomalie particulară (adică, neînțeleasă), dar caracteristică de laborator, este eozinofilele serice crescute, care sunt prezente în stadiile incipiente ale bolii și dispar după câțiva ani.
Alte autoanticorpi în afară de AMA se găsesc frecvent în PBC. Cel mai frecvent sunt anticorpii antinucleari (ANA), care sunt prezenți la 60% până la 80% dintre pacienții cu PBC. Aproape toți (80-100%) dintre pacienții cu PBC AMA-negativ vor testa pozitiv pentru ANA. Modelul ANA poate fi orice varietate, deși modelul anticentromer este destul de specific prezenței sindromului sclerodermic limitat (CREST), iar ANA-urile specifice PBC (anti-sp100, anti-gp-210) vor apărea ca nucleare multiple pătate puncte sau modele de membrană nucleară pe imunofluorescență.
O listă tabelară sau grafică a caracteristicilor, semnelor și simptomelor
Există trăsături patognomonice sau caracteristice?
Nu există trăsături absolut patognomonice ale bolii. Cu toate acestea, două caracteristici sunt mai mult de 95% specifice pentru boală: prezența anticorpilor antimitocondriale și a leziunilor de conducte floride la biopsia hepatică. În timp ce AMA este, de asemenea, extrem de sensibilă (95%), leziunile florale ale canalelor sunt adesea greu de găsit. Acestea se găsesc cel mai frecvent în stadiul 2 al bolii, dar sunt neuniforme și dispar pe măsură ce boala progresează și se dezvoltă ductopenia.
Care sunt unele prezentări clinice mai puțin frecvente?
PBC-AMA negativ (numit și colangită autoimună sau colangiopatie autoimună) și suprapunerea PBC cu hepatită autoimună (sindromul de suprapunere) sunt relativ mai puțin frecvente și sunt de multe ori variante supradiagnosticate ale PBC. Deoarece AMA cu titru scăzut pot fluctua în intervalul negativ, valorile scăzute sau negative la un pacient cu suspiciune de PBC ar trebui repetate, în mod ideal cu un test ELISA, care este mai sensibil și mai puțin dependent de operator decât imunofluorescența. După trei AMA negative, se poate pune diagnosticul PBC negativ AMA, deși tratamentul și răspunsul la tratament sunt identice cu PBC AMA pozitiv.
Suprapunerea cu hepatita autoimună poate fi dificil de diagnosticat, deoarece majoritatea caracteristicilor de laborator și histologice ale AIH se găsesc și în PBC. Prezența hepatitei de interfață severe și a IgG crescute sunt cele mai specifice caracteristici ale sindromului de suprapunere PBC-AIH, deși ambele pot fi observate într-un grad mai mic în PBC de rutină. Transaminazele foarte ridicate (AST sau ALT > 400 U / L) sugerează, de asemenea, prezența sindromului de suprapunere. Determinarea a ceea ce este disproporționat numai pentru PBC ar trebui făcută de un expert care vede volume mari de pacienți cu ambele boli, deoarece consecința diagnosticării sindromului de suprapunere PBC-AIH este adăugarea imunosupresiei pe termen lung la planul de tratament al pacientului. (Vezi Tabelul I.)
| Boală | Asemănări | Diferențe |
| Colangită sclerozantă primară | Colestază cronică, oboseală, prurit, IgM crescut | Stricturi și dilatații pe MRCP / ERCP; masculin > feminin |
| Hepatită autoimună | Femelă, autoimună, IgG crescută, celule plasmatice și hepatită de interfață pe biopsie, ANA pozitiv | Creșterea IgG > IgM, transaminaze crescute disproporționat în comparație cu ALP |
| Biliar secundar ciroză | Colestază cronică, prurit | Stricturi biliare extrahepatice din calculi sau complicații chirurgicale |
| Colestază indusă de droguri | ALP crescut, GGT | Istoricul ingestiei de medicamente |
| Ductopenie congenitală | ALP crescut, ductopenie GGT | Lipsa distrugerii inflamatorii a conductelor |
| BRIC | Perioade de ALP și prurit crescute | Perioade de normalizare spontană a tuturor ficatului enzime |
| Sarcoidoză hepatică | ALP crescut, GGT, hepatomegalie, prurit | Nivel ACE crescut, granuloamele sunt mai mari, mai bine formate,și împrăștiate în tot lobulul; splenomegalie în absența hipertensiunii portal |
Cum pot confirma diagnosticul?
Ce teste ar trebui comandate mai întâi?
Testele inițiale ar trebui să includă bilirubina, ALP, transaminazele, anticorpul antimitocondrial și sonograma abdominală pentru a exclude obstrucția biliară.
Ce teste ar trebui utilizate pentru a confirma testele inițiale?
O femeie de vârstă mijlocie cu AMA pozitivă, fără obstrucție extrahepatică și ALP crescută are o valoare predictivă pozitivă de 95% pentru că are PBC și nu are nevoie de teste de confirmare dacă nu există suspiciuni pentru alte condiții.Dacă pacientul nu îndeplinește aceste criterii exacte sau dacă există suspiciuni pentru o altă boală hepatică concomitentă, atunci este necesară biopsia hepatică pentru a stabili diagnosticul. Constatarea diagnosticului într-o biopsie hepatică este colangita granulomatoasă nesupurativă (adică, o leziune a canalului florid), dar acest lucru este rar întâlnit. Granuloamele mici, slab formate, care nu sunt centrate pe căile biliare, pot fi observate și în tractul portal sau în lobuli.
PBC timpuriu se caracterizează prin limfocite și unele celule plasmatice și eozinofile care se infiltrează în triade portale, adesea deteriorând căile biliare mici (Figura 1). Inflamația se va răspândi dincolo de triada portalului și poate provoca hepatită de interfață sau cantități mici de inflamație lobulară izolată. Canalele biliare native cedează în cele din urmă insultei inflamatorii și dispar astfel încât să se dezvolte ductopenia.
Hepatocitele de la marginea tractului portal pot încerca să compenseze prin transformarea mezenchimală în celule epiteliale ale căilor biliare și formează pseudoducte sau proliferarea bilei ductulare. Aceste conducte nou formate și slab funcționale atrag neutrofilele. Colestaza prelungită din conductele deteriorate sau absente poate duce la degenerescența cu pene sau modificări ale colestazei. De-a lungul timpului, fibroza se depune în tracturile portal și se răspândește printr-un model de legătură între tractele portal. Aceste benzi fibrotice distorsionează în cele din urmă arhitectura ficatului în noduli de formă neregulată descriși ca arătând ca niște piese de puzzle „ferăstrău”. Când excreția biliară este grav afectată, pot exista hialină, picături biliare sau depozite de cupru care se acumulează în ficat. .
Ce teste sunt utile dacă diagnosticul este încă îndoielnic?
Testele de susținere, dar nu diagnostice, includ IgM cantitativ, colesterol și ANA. Testele pentru a ajuta la excluderea altor boli în diferențial diagnosticul include MRCP / ERCP (colangiopancreatografie cu rezonanță magnetică / colangiopancreatografie endocscopică retrogradă), ANCA (anticorp citoplasmic antineutrofil) și ACE (enzimă de conversie a angiotensinei).
Vezi tabelul II, tabelul III și tabelul IV pentru laborator, descoperiri radiografice și, respectiv, histologice în PBC.
| Caracteristică biochimică | Așteptat | Coerent | Inconsistent |
| Bili | Normal sau ridicat | ||
| ALP | Ridicat | ||
| GGT | Ridicat | ||
| LDH | Normal | ||
| AST | Normal | ridicat | > 400 |
| ALT | Normal | ridicat | > 400 |
| AMA | Pozitiv | negativ | |
| ANA | Pozitiv sau negativ | ||
| IgM | Elevat | normal | |
| IgG | Ridicat | normal | |
| IgA | Normal | ||
| Chol | Ridicat | normal | |
| Trig | Normal | ridicat |
| Test radiografic | Așteptat | Coerent | Inconsistent |
| Sonogram | Normal | Ecotextură anormală, nodulară ficat, hipertensiune portală, hepatomegalie, calculi biliari, adenopatie perihepatică | Canalele biliare dilatate |
| ERCP | Normal | Tunderea canalelor în ciroză | Dilatarea sau strictura căilor biliare |
| MRCP | Normal | Tăierea conducte în ciroză | Dilatarea sau strictura căilor biliare |
| Caracteristică histologică | Așteptată | Coerentă | Inconsistent |
| Deteriorarea căilor biliare | Inflamarea limfocitară sau granulomatoasă a conductelor | Nici o dovadă de deteriorare a căilor biliare nu poate poate fi găsit în boala foarte timpurie. | Inflamația neutrofilă a căilor biliare |
| Granuloame | Mic, portal | Mic, lobular | Mare, granuloamele lobulare bine formate sau granuloamele cu carcasă |
| Proliferarea ductului biliar | Tipic pentru boala de stadiu mediu; pot fi prezenți neutrofile. | ||
| Stază colată | Prezent | ||
| Hepatita interfeței | Prezent: poate fi confundat cu AIH | ||
| Limfocite în tractul portal | Cele mai frecvente constatări | Poate lipsi în ciroza avansată | |
| Celulele plasmatice în tracturile portal | Răspândite în zonele portalului | Foi dense de celule plasmatice | |
| Inflamare lobulară | ușoară, neuniformă | ||
| Hialina de Mallory | Prezent în colestază avansată | Steatohepatită | |
| Acumularea de cupru | Prezent în colestază avansată |
Ce alte boli, afecțiuni sau complicații ar trebui să caut la pacienții cu colangită biliară primară?
Factori de risc majori pentru pacienți a colangitei biliare primare
Cauza apariției PBC este încă necunoscută. Cu toate acestea, cel mai puternic factor de risc pentru PBC este genetic. PBC pare a fi o boală multigenică și nu respectă principiile geneticii mendeliene, dar există grupări familiale. Riscul de CBP la o rudă de gradul I este de aproximativ 4%. Rata de concordanță în rândul gemenilor monozigoți este raportată a fi de 63%, care este una dintre cele mai mari raportate pentru orice boală autoimună. Adesea, există un istoric personal sau familial al altor boli autoimune, cum ar fi boala tiroidiană, artrita reumatoidă, lupusul sau sindromul Sjogren.
Două mari studii epidemiologice din Statele Unite și Europa au căutat potențiali factori de risc pentru PBC și au constatat cote ușor crescute (< de două ori) cu expunere anterioară la diverse toxine precum fumul de țigară, oja și vopseaua de păr. Cu toate acestea, acestea au reprezentat riscuri crescute destul de mici și factorii de confuzie nu au putut fi excluși în proiectarea studiului retrospectiv.
Bolile care pot apărea cu colangita biliară primară
PBC este foarte frecvent asociat cu alte boli autoimune, așa cum sunt enumerate în tabelul V.
| Boală | Prevalență |
| Anemii autoimune | 1-2% |
| Boala Grave | 3-6% |
| Pietre biliare | 30-50% |
| Hipotiroidism | 11-32% |
| Lichen planus | 0,5-6% |
| Sclerodermie limitată (CREST) | 3-17% |
| Psoriazis | 1-13% |
| Acidoza tubulară renală | 20-33% |
| Artrita reumatoidă | 3-26% |
| Artropatie serogenativă | 4-38% |
| Sindrom Sicca | 30-60% |
| Colită ulcerativă | 0,5-1% |
| Infecții ale tractului urinar | 11-35% |
Deoarece boala tiroidiană sincronă este frecvent prezentă, modificarea excesivă sau bruscă a oboselii ar trebui să inducă investigarea tiroidei testarea funcției.
Complicațiile întâlnite frecvent ale colangitei biliare primare
Complicațiile PBC pot fi cauzate fie de colestază pe termen lung, fie de dezvoltarea hipertensiunii portale. Colestaza pe termen lung are ca rezultat o administrare slabă de acid biliar către intestin și o malabsorbție ulterioară a vitaminelor solubile în grăsimi A, D, E și K. Vitamina A este adesea prima vitamină care devine deficitară, urmată de D și se recomandă screeningul anual. Colestaza prelungită are ca rezultat și activarea osteoclastelor și modularea activității osteoblastelor, rezultând osteoporoză precoce. Se recomandă screeningul periodic prin examinarea densității osoase
Complicațiile hipertensiunii portale întâlnite nu sunt unice pentru PBC, dar sunt prezente în toate celelalte forme de ciroză: varice, ascită și encefalopatie. Tratamentul lor este similar cu hipertensiunea portală în alte boli hepatice cronice
O avertisment este că unii pacienți cu PBC vor dezvolta fie hiperplazie nodulară regenerativă, fie inflamație granulomatoasă severă a tractului portal, care poate duce rar la dezvoltarea varice înainte de apariția cirozei. Riscul de carcinom hepatobiliar este crescut la cei care progresează spre ciroză. (A se vedea tabelul VI.)
Deficiența vitaminelor A, D, E, K
Osteoporoză
Varice
Ascite
Encefalopatie hepatică
Carcinom hepatocelular
Colangiocarcinom
Care este terapia potrivită pentru pacientul cu colangită biliară primară?
Ce opțiuni de tratament sunt eficiente?
Acid ursodeoxicolic (UDCA), la doze de 13 până la 15 mg / kg pe zi, este considerat standard de îngrijire pentru PBC.Datele agregate sugerează că prelungește supraviețuirea fără transplant și întârzie dezvoltarea complicațiilor hipertensive portale, deși nu vindecă boala. Este bine tolerat în toate fazele bolii, deși gradul de beneficiu în boala avansată este mai puțin sigur.
O listă a tuturor opțiunilor, stilului de viață, medical, endoscopic, chirurgical și alte estimări ale eficacității
Au fost încercate numeroase alte terapii, dar considerate ineficiente în studiile controlate, inclusiv corticosteroizii, azatioprina , colchicină, metotrexat, ciclosporină și penicilamină. Nu există nici un rol pentru tratamentul endoscopic sau biliar, deoarece boala se concentrează pe canalele intrahepatice mici.
Care este cea mai eficientă terapie inițială?
Toți pacienții fără ciroză decompensată ar trebui să înceapă pe UDCA la o doză zilnică de 13 până la 15 mg / kg, care este singura terapie aprobată de FDA pentru PBC.
Acid obeticholic, un derivat al unui acid biliar primar uman care este un agonist puternic al farnesoidului Receptorul X, este în prezent studiat pentru tratamentul PBC. Cercetările disponibile arată că acesta pare să fie eficient în reducerea nivelurilor de fosfatază alcalină și aminotransferază și este o terapie alternativă promițătoare care este în prezent în curs de studii clinice. rezultatul terapiei.
Ce terapie este cea mai bună dacă terapia inițială eșuează, inclusiv definițiile eșecului?
De obicei, tratamentul cu UDCA va avea ca rezultat îmbunătățirea biochimiilor hepatice, deși aproximativ 20% din pacienții nu vor răspunde la UDCA. Un răspuns adecvat la UDCA este definit ca o îmbunătățire a ALP la mai puțin de aproximativ 1,67 ori limita superioară a normalului. Îmbunătățirea are loc constant în primele 3 până la 6 luni. Normalizarea ALP ca răspuns la UDCA este asociată cu un prognostic excelent.
O listă a unui subset de terapii de linia a doua, inclusiv orientări pentru alegerea și utilizarea acestor terapii de recuperare.
Pentru pacienții care răspund inadecvat sau deloc la tratamentul UDCA, nu există alte tratamente medicale aprobate de FDA, deși mai multe sunt în prezent în curs de investigare. Doze mai mari de UDCA nu s-au dovedit a fi utile, iar dozele foarte mari de UDCA pot duce la conversia excesului de UDCA de către bacteriile intestinale în acid litocolic, care este mai toxic pentru ficat.
Pacienți cu PBC -Sindromul de suprapunere AIH poate necesita adăugarea de imunosupresie (azatioprină cu sau fără corticosteroizi). Transplantul hepatic este o terapie de recuperare extrem de eficientă pentru PBC progresivă la pacienții care au scoruri MELD de cel puțin 15. Supraviețuirea după transplant este excelentă (90%, 5 ani). PBC reapare în ficatul altoit cu o rată de 20% până la 40%, dar progresia bolii este atât de lentă încât nu afectează în mod semnificativ supraviețuirea sau calitatea vieții pacientului.
A se vedea tabelul VII.
| Simptom | terapia de prima linie | Terapia de linia a doua |
| Prurit | Rășini de legare a acidului biliar | Sertralină, rifampicină, naltrexonă ,, |
| Oboseala | Odihnește-te, exercită | Modafenil |
| Deficitul de vitamină | Înlocuirea orală a vitaminei | Înlocuirea parenterală a vitaminei |
| Varice (fără sângerare) | Blocant beta neselectiv | Ligatură endoscopică |
| Ascită | Spironolactonă +/- diuretic buclă | SFATURI sau paracenteză serială |
| Osteoporoză | Calciu + bifosfonat, renunțarea la fumat, exerciții fizice | Modulator selectiv al receptorilor estrogeni orali |
| Raynaud’s | Blocarea canalelor de calciu | Trinitrat de gliceril topic, inhibitori ai fosfodiesterazei 5 |
Listarea acestora, inclusiv orice orientări pentru monitorizarea efectelor secundare.
N / A
Cum ar trebui monitorizați pacientul cu colangită biliară primară?
Osteoporoza și deficiențele de vitamine liposolubile sunt adesea asimptomatice și, prin urmare, screeningul anual trebuie efectuat cu densitatea osoasă, nivelurile serice de vitamina A, D hidroxi, E și timpul de protrombină . Pentru pacienții despre care se știe că sunt cirotici, screening endoscopic bianual pentru varice și screening semestrial pentru carcinom hepatobiliar cu sonogramă, alfa fetoproteină și CA 19-9. Dacă nu se știe dacă pacientul este cirotic sau nu, atunci numărul de trombocite poate fi utilizat ca marker surogat pentru ciroză și screening pentru varice implementat atunci când numărul de trombocite scade sub 140 până la 200K.
Cum ar trebui Monitorizez evoluția bolii?
Progresul PBC este monitorizat prin teste de sânge în serie la fiecare 3 până la 6 luni. Răspunsul inițial ALP la UDCA prezice supraviețuirea pe termen lung.Bilirubina serică crescută este cel mai important marker de prognostic al supraviețuirii scurtate. Împreună cu bilirubina, creatinina și INR trebuie urmate pentru a urmări scorul MELD și pentru a determina momentul optim pentru transplantul de ficat, dacă este necesar. Raportul risc / beneficiu al repetării biopsiilor hepatice seriale în scopuri de stadializare este ridicat și, prin urmare, nu este recomandat. Markerii fibrozei serice pot servi ca un marker neinvaziv substitut, dar nu sunt substanțial mai buni decât bilirubina, care este mai puțin costisitoare.
În plus față de UDCA, pacienții cu PBC ar trebui să ia calciu suplimentar pentru a ajuta la prevenirea osteoporozei (1200 mg pentru femeile aflate în postmenopauză și 1000 mg pentru bărbați și femele premenopauzale). Pacienții cu PBC pot necesita medicamente suplimentare pentru controlul simptomelor sau gestionarea complicațiilor, așa cum se indică în tabelul de mai jos.
Care sunt dovezile?
Copyright © 2017, 2013 Support Support in Medicine, LLC. Toate drepturile rezervate.
Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM. / p>
Doriți să citiți mai multe?
Vă rugăm să vă autentificați sau să vă înregistrați mai întâi pentru a vedea acest conținut.
LoginRegister
Închideți mai multe informații despre Colangita biliară primară 
Închideți mai multe informații despre P colangită biliară rimară Închideți mai multe informații despre Colangita biliară primară Închide mai multe informații despre Colangita biliară primară Închideți mai multe informații despre Colangita biliară primară Ați citit {{metering-count}} din {{metering-total}} articole în această lună.
Vrem să profitați de tot ce are de oferit consilierul pentru tratamentul cancerului. Pentru a vizualiza conținut nelimitat, conectați-vă sau înregistrați-vă gratuit.
{{login-button}} {{register-button}}
Doriți să vedeți mai mult conținut din Cancer Consilier pentru terapie?
Înregistrați-vă acum gratuit pentru a accesa știri clinice nelimitate, funcții complete, studii de caz, acoperirea conferințelor și multe altele.
{{login-button}} { {register-button}}
Doriți să citiți mai multe?
Vă rugăm să vă autentificați sau să vă înregistrați mai întâi pentru a vizualiza acest conținut.
LoginRegister