rezumat
Criza mixedemului este o formă extremă de hipotiroidism care pune viața în pericol cu o rată ridicată a mortalității dacă nu este tratată. Criza mixedemului este frecvent observată la pacienții vârstnici, în special la femei, și este asociată cu semne de hipotiroidie, hipotermie, hiponatremia, hipercarbie și hipoxemie. Pacienții ar putea prezenta diferite simptome specifice organelor. Convulsiile sunt o manifestare recunoscută, dar rară, a mixedemului cu o rată de mortalitate foarte mare. Diagnosticul prompt și managementul adecvat pot îmbunătăți prognosticul. Mulți factori contribuabili pot implica dezvoltarea convulsiilor la un pacient cu mixedem. Hiponatraemia este una dintre aceste cauze, care se observă sub formă moderată-severă în fundalul mixedemului. Raportăm un bărbat în vârstă care a prezentat convulsii clonice tonice generalizate, precedate de tulburări de memorie și somnolență. Avea hiponatremie moderată și niveluri foarte ridicate de hormoni stimulatori ai tiroidei în asociere cu niveluri scăzute de tiroxină liberă. Diagnosticul crizei de mixedem a fost pus și pacientul a fost tratat cu succes cu corecție de sodiu și înlocuirea hormonului tiroidian.
1. Prezentarea cazului
Un pacient de sex masculin în vârstă de 68 de ani a fost adus la Unitatea de tratament de urgență cu primul episod de criză tonică generalizată, care a durat 15 minute.
Istoricul detaliat a arătat că avea o slabă afectare a memoriei și somnolență în ultima lună înainte de admiterea indexului. Nu a existat febră asociată, boală diareică, simptome respiratorii, cefalee dimineața cu vărsături sau deficit neurologic focal înainte de apariția crizelor. Nu a existat nicio istorie de traume la cap. El nu a avut nicio boală cronică sau nu s-a confruntat în trecut, nu a suferit intervenții chirurgicale și nu a luat niciun medicament. Nu au existat antecedente familiale de evenimente cardiovasculare sau epilepsie. Este nefumător și nu a consumat alcool. Nu a fost un abuz de droguri ilicit.
După internare, pacientul a rămas somnolent, cu o ușoară îmbunătățire a nivelului conștient după convulsie.
La examinare, indicele său de masă corporală a fost de 27 kg / m2 (înălțime, 1,65 cm; greutate, 73,5 kg). Avea o față umflată, cu umflături periorbitale semnificative și edem bilateral nonpitting la gleznă. Pielea lui era uscată și aspră. Examenul gâtului nu a evidențiat limfadenopatie sau gușă. Temperatura corpului său a fost de 36 ° C. Parametrii vitali au relevat o frecvență cardiacă de 45 bătăi / min, o tensiune arterială de 140/100 mmHg și o frecvență respiratorie de 12 cicluri / min, cu o saturație de oxigen de 94% în aer. Glasul de comă din Glasgow (GCS) era la internare, care se îmbunătățise până la o somnolență persistentă. Nu avea nicio dovadă a rănilor externe. Nu a existat rigiditate a gâtului sau slăbiciune a membrelor focale detectabile. Jerk-ul său de gleznă se relaxa lent, răspunsul plantelor era flexor, iar fundul său era normal. Examinarea sistemului respirator și a abdomenului a fost normală.
În urma evaluării clinice, meningoencefalita, leziunea care ocupă spațiul intracranian, mixedemul, encefalopatia metabolică și boala indusă de toxine au fost luate ca diagnostice diferențiale. Tulburările de memorie anterioare, umflarea feței, pielea uscată, hipotermia, bradicardia, frecvența respiratorie scăzută și reflexele lente de relaxare au susținut diagnosticul mixedemului.
Investigațiile de bază relevate, hemoglobina, 10,5 g / dL, cu macrocitoză , număr normal de celule albe și markeri inflamatori normali. Glicemia sa aleatorie a fost de 85 mg / dL, profilul hepatic a relevat AST de 50 U / L (< 20), ALT de 65 U / L (< 17) și creatinină serică de 1,3 mg / dL (0,8-1,2). Tomografia computerizată necontrastată a creierului a fost normală, excluzând posibilitatea leziunii intracraniene. Electroencefalograma a relevat unde lente difuze și a sugerat encefalopatia metabolică. Electrocardiograma a prezentat bradicardie sinusală cu complexe QRS mici. Segmentele ST au fost deprimate și undele T au prezentat un model inversat în toate cablurile. Ecocardiograma a arătat o cantitate ușoară până la moderată de revărsat pericardic cu funcții ventriculare stângi bune, dar nu a avut dovezi de tamponare cardiacă. În plus, valoarea creatinin kinazei (CK) a fost de 455 U / L (24–195). Screeningul septic a fost negativ.
Nivelul său de sodiu seric (Na +) a fost de 125 mmol / L, iar potasiul a fost de 4,0 mmol / L. Evaluarea ulterioară a relevat o osmolalitate serică scăzută (260 mOsm / L) cu o osmolalitate urinară de 426 mOsm / L și o excreție urinară de sodiu de 54 mmol / L. Nivelul său de cortizol aleatoriu înainte de inițierea tratamentului a fost de 560 nmol / L, iar hormonul stimulator al tiroidei (TSH) și nivelul tiroxinei libere (fT4) au fost > 100 mU / L (0,4-4) și 0,32 ng / dL (0,9-1,7), respectiv. Punctia lombară și analiza lichidului cefalorahidian au fost efectuate pentru a exclude posibilitatea meningoencefalitei, iar rezultatele LCR au fost normale.
Diagnosticul mixedemului a fost făcut pe baza dovezilor clinice și biochimice. În plus față de nivelurile foarte ridicate de TSH și nivelurile scăzute de fT4, pacientul a prezentat anemie macrocitară, revărsat pericardic ușor la ecocardiografie, hiponatremia în fundalul stării normale de hidratare, enzime hepatice crescute și valoare CK ridicată în sprijinul diagnosticului de mai sus. Acesta a fost susținut și de nivelul ridicat de colesterol total de 310 mg / dL (< 200 mg / dL) constatat la evaluarea ulterioară. Un factor de precipitație definitiv nu a fost identificat la pacientul nostru.
Deoarece au fost luate în considerare posibilele cauze ale prezentării cu crize convulsive și somnolență persistentă, hiponatremia și / sau mixedem. Pacientul nostru a avut un grad moderat de hiponatremia (125-129 mmol / L). Deși simptomele neurologice evidente sunt observate în hiponatremia severă (< 125 mmol / L), mai ales atunci când Na + < 115 mmol / L, ca pacientul avea somnolență persistentă, inițial a fost tratat cu corecție Na +. I s-a administrat un bolus de 3% NaCl 100 ml peste 20 de minute la internare, după care GCS sa îmbunătățit. Ulterior, hiponatremia a fost gestionată cu restricție de lichid. După 4 ore, Na + seric a fost de 128 mmol / L. În plus, au fost inițiate măsuri generale de susținere, inclusiv reîncălzirea treptată.
Pacientul a fost inițiat cu glucocorticoizi intravenoși (IV) (hidrocortizon 50 mg 6 ore) după prelevarea unei probe de sânge pentru cortizol aleator și tratamentul a fost continuat până la deficitul de glucocorticoizi. a fost exclusă. După inițierea glucocorticoizilor, a fost tratat cu levotiroxină orală 400 μg doză inițială prin sonda nazogastrică urmată de levotiroxină orală 100 μg zilnic. S-a folosit forma orală în locul formei IV recomandate din cauza indisponibilității levotiroxinei intravenoase. Doza recomandată este de levotiroxină IV 200–400 μg, urmată de o doză de înlocuire de 1,6 μg / kg, unde 75% se administrează dacă înlocuirea zilnică se face cu levotiroxină IV. O doză mai mică a fost utilizată la pacientul nostru după doza inițială (doza calculată este de 1,6 μg / Kg × 80 Kg = 128 μg / zi) deoarece era vârstnic și pentru a preveni orice morbiditate cardiovasculară.
Monitorizarea atentă a fost realizat în ceea ce privește îmbunătățirea clinică, nivelul seric de Na + zilnic și fT4 la fiecare 2 zile, ca în Figura 1.
După o recuperare clinică bună, a fost externat și revizuit în șase săptămâni. FT4-ul său a fost de 1,12 ng / dL și TSH a fost de 10,4 mU / L. Titrarea lentă a fost făcută pentru a atinge intervalul normal de TSH. Memoria și cunoașterea lui s-au îmbunătățit semnificativ odată cu rezolvarea umflăturii feței. Parametrii biochimici, inclusiv Na +, enzimele hepatice, creatinina serică, CK, indicii eritrocitari și ecocardiograma, de asemenea, s-au normalizat la 3 luni de urmărire.
2. Discuție
Criza mixedemului / comă este o afecțiune clinică rară care pune viața în pericol și reprezintă hipotiroidism sever cu decompensare fiziologică. Termenul de mixedem comă este un nume greșit, iar criza mixedemului poate fi un termen adecvat, deoarece destul de mulți pacienți sunt obținuți, mai degrabă decât franc comatoși. Este rar și nerecunoscut. Prevalența exactă a comediei de mixedem este necunoscută. Chiar și cu detectarea timpurie și tratamentul adecvat, mortalitatea variază de la 30 la 60%, unde majoritatea mor din cauza insuficienței respiratorii, sepsis și sângerări gastro-intestinale. Crizele de mixedem apar mai ales la persoanele cu vârsta de 60 de ani sau peste și aproape 80% din cazuri apar la femei. Totuși, coma mixedemului apare și la pacienții mai tineri, cu peste 30 de cazuri documentate de femei însărcinate.
Triiodotironina intracelulară scăzută (T3) secundară hipotiroidismului este patologia de bază care stă la baza crizei mixedemului, care duce la hipotermie și suprimarea activității cardiace. Corpul încearcă să compenseze prin adaptări neurovasculare, inclusiv vasoconstricție cronică periferică, hipertensiune arterială diastolică ușoară și volum mic de sânge. Scăderea sensibilității sistemului nervos central la hipoxie și hipercapnie duce la insuficiență respiratorie. Permeabilitatea vasculară modificată duce la revărsări și anasarcă. Retenția de apă și hiponatremia apar secundar ratei reduse de filtrare glomerulară, scăderea livrării către nefronul distal și excesul de vasopresină. Scăderea gluconeogenezei, factori precipitanți precum sepsis și insuficiență suprarenală concomitentă, pot contribui la hipoglicemie. În plus față de depresia generalizată a funcției cerebrale, hiponatraemia, hipoglicemia, hipoxemia și fluxul sanguin cerebral redus pot precipita convulsii focale sau generalizate și pot agrava nivelul de conștiință ca în cazul indicelui.
Majoritatea pacienților cu criza de mixedem au hipotiroidism primar, iar hipotiroidismul secundar reprezintă 5% din cazuri. Dutta și colab.a raportat că 39% dintre pacienții prezenți cu criză de mixedem au avut hipotiroidism detectat doar în momentul crizei ca și la pacientul nostru.
Prezentarea clinică poate varia, dar aproape toți pacienții au modificat mențiunea și 80% au hipotermie. În plus față de trăsăturile caracteristice ale hipotiroidismului, pacienții pot prezenta unele caracteristici atipice ca blocuri cardiace, interval QT prelungit și aritmii, infarct miocardic, revărsături pericardice / pleurale, depresie respiratorie, hipercapnie, sângerări manifestări cu APTT prelungit și factor von Willebrand dobândit defecte și psihoză. Manifestările neurologice în mixedem pot varia de la alterarea stării mentale cu încetineală, scăderea concentrației și letargiei, cefalee, paralizie a nervilor cranieni, răgușeală, miopatie, neuropatie, modificări reflexe, ataxie, episoade psihotice și crize. Rezultatul final ar fi o stare de coma și ar trebui analizat rolul hipotermiei, narcozei de CO2, edemului cerebral și a altor tulburări metabolice din geneza comei.
Apariția convulsiilor în mixedem poate avea mai multe mecanisme, dar mixedemul în sine poate precipita activitatea convulsivă. Nu se cunoaște cauza activității convulsiilor epileptice în hipotiroidism. Se poate datora edemului cerebral secundar expansiunii volumului lichidului extracelular. Acest lucru poate fi legat de secreția inadecvată de hormon antidiuretic (ADH) și hiponatremia sau hipoventilația cu encefalopatie postanoxică, care poate precipita în continuare activitatea convulsivă. ușoară și rareori cauzează simptome. În studiile de încărcare a apei, pacienții cu hipotiroidism au o capacitate redusă de a excreta apă liberă și nu reușesc să atingă o diluție maximă în urină. Deși unele studii au raportat niveluri crescute de ADH la pacienții cu hipotiroidism, literatura este inconsistentă. Reducerea debitului cardiac și a ratei de filtrare glomerulară observată în hipotiroidismul sever poate fi un stimul nonosmotic la eliberarea ADH. Cu toate acestea, date recente sugerează că hiponatremia indusă de hipotiroidism este destul de rară și apare probabil doar în hipotiroidismul sever și în mixedem. Pacienții cu un nivel scăzut de sodiu plasmatic au avut o concentrație medie de T4 liberă mai mică și o concentrație medie mai mare de TSH decât concentrația de T4 liberă și concentrația medie de TSH a pacienților cu o concentrație normală de sodiu în plasmă. Tratamentul hipotiroidismului și restricția lichidelor sunt de obicei adecvate pentru gestionarea hiponatremiei ușoare în hipotiroidism. Pacienții cu posibilă encefalopatie hiponatremică ar trebui tratați de urgență în conformitate cu protocoalele de gestionare a hiponatremia severă, dar trebuie luată precauție pentru a evita corectarea rapidă a hiponatremia cronică, care ar putea pune pacienții în pericol de mielinoliză pontină centrală. în cazul indicelui prezentat cu o criză tonică clonică generalizată în fundalul hipotiroidismului sever nou diagnosticat și a hiponatremiei moderate, care este relativ rar raportat în literatură în asociere cu mixedem și crize. Ambii factori ar fi putut contribui la dezvoltarea convulsiilor, deși în mod clasic nivelul Na + de < 120 mmol / L este cunoscut pentru a provoca convulsii. El a fost inițial gestionat cu 3% NaCl, deoarece avea un nivel mai scăzut de GCS la internare în fundal de crize, urmat de somnolență persistentă.
Gestionarea crizei de mixedem implică înlocuirea hormonilor tiroxinici cu îngrijire suplimentară de susținere. Înainte de înlocuirea tiroxinei, înlocuirea glucocorticoizilor ar trebui luată în considerare deoarece caracteristicile clinice ale crizei de mixedem și deficitul de cortizol se pot suprapune; prin urmare, înlocuirea hormonului tiroidian poate crește clearance-ul cortizolului și poate agrava deficitul de cortizol. În plus, trebuie căutată și tratată cauza precipitantă.
Se recomandă înlocuirea tiroxinei sub formă de tetraiodotironină intravenoasă (IV) (T4), în principal pentru a evita absorbția gastro-intestinală slabă. Terapia cu T4 oferă un debut lin, constant și lent de acțiune cu un număr relativ mai mic de evenimente adverse. Terapia cu T4 evită vârfurile majore și jgheaburile din corp. Valorile serului T4 pot fi ușor de interpretat. Cu toate acestea, triiodotironina (T3) este hormonul activ din organism și, într-un cadru de boală severă, poate exista o conversie scăzută a T4 în T3. Avantajele utilizării T3 includ debutul rapid al acțiunii, un efect benefic mai devreme asupra simptomelor neuropsihiatrice și îmbunătățirea clinică semnificativă în decurs de 24 de ore. Există mai multe opțiuni disponibile pentru tratamentul mixedemului: (1) doza de încărcare IV T4 de 200-400 μg bolus (pentru a umple depozitele corporale) urmată de 75% din doza calculată de IV T4 pe zi până când pacientul este atent la administrarea tiroxinei orale (2) IV T3 10-20 μg urmat de 2.5-10 μg la fiecare 8 ore în primele 2 zile până când pacientul este atent la administrarea tiroxinei orale (3) Combinație IV T4 4 μg / Kg (sau 200-300 μg) + IV T3 10 μg bolus urmat de T4 100 μg în 24 ore și 50 μg / zi după aceea cu T3 2,5-10 μg la fiecare 8 ore până la recuperarea pacientului Deși există efecte benefice, disponibilitatea redusă, fluctuațiile nivelurilor serice ale T3, efectele cardiace adverse și disponibilitatea limitată pot limita utilizarea IV T3. Există o controversă cu privire la modalitatea ideală de tratament, iar Asociația Americană pentru Tiroidă recomandă combinarea IV T4 și T3. Se recomandă măsurarea hormonilor tiroidieni la fiecare 1-2 zile. Yamamoto și colab. a raportat că dozele de LT4 mai mult de 500 μg pe zi și LT3 mai mult de 75 μg / zi au fost asociate cu creșterea mortalității.
Administrarea orală de T4 prin sonda nazogastrică s-a dovedit a fi la fel de eficientă cu un dezavantaj pe care gastric atonia poate preveni absorbția și poate pune pacientul în pericol de aspirație. Dutta și colegii au comparat 500 μg de doză de încărcare orală de T4 cu 150 μg de doză de întreținere pe cale orală și 200 μg de T4 intravenos, urmată de 100 μg T4 intravenos până când și-au recăpătat funcțiile vitale și au fost capabili să ia medicamente orale la pacienții cu criză de mixedem și nu a găsit nicio diferență de rezultat în rândul pacienților. Arlot și colab. a raportat că absorbția orală a T4 este variabilă, dar răspunsul clinic apare rapid chiar și în mixedem ileus după compararea dozei de T4 orală 500 μg stat urmată de 100 μg / zi cu T4 IV la pacienții cu mixedem. Dar toate studiile de mai sus au folosit doze mai mari de T4 orală comparativ cu doza IV T4. O doză inițială mai mică de T4 trebuie administrată pacienților fragili sau care prezintă alte comorbidități, în special bolile cardiovasculare. Hormonii tiroidieni pot fi măsurați la fiecare 1-2 zile pentru a identifica răspunsul. Am folosit T4 oral pentru pacientul nostru care a prezentat îmbunătățiri marcate atât din punct de vedere clinic, cât și biochimic în decurs de 1 săptămână. > ADH:
Consimțământ
Consimțământ informat scris a fost obținut de la pacient pentru publicat raportul acestui caz.
Divulgarea
Detaliile pacientului sunt disponibile în notele spitalului.
Conflictele de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.
Contribuțiile autorilor
Uditha Bulugahapitiya a pus diagnosticul clinic. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake a elaborat manuscrisul, a revizuit literatura și a fost implicat în gestionarea directă a pacientului. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.