Mrs. Glenn, o femeie în vârstă de 72 de ani, aflată pe un etaj medical-chirurgical, a fost internată în urmă cu 3 zile pentru pneumonie. De la admiterea sa, a fost supusă pulsimetrului continuu și primește oxigen (2 L / minut prin canulă nazală) și antibiotice. O radiografie toracică făcută mai devreme astăzi a arătat puține schimbări în pneumonia ei. Are antecedente de boli pulmonare cronice.
La începutul turei, asistenta aude alarma scăzută a sunetului pulsoximetru al doamnei Glenn, indicând o citire de la 89% la 90%. La evaluare, asistenta medicală găsește pacientul alert, orientat și fără nici o suferință aparentă. Ritmul cardiac al doamnei Glenn este de 96 de bătăi / minut; frecvența respiratorie, 24 respirații / minut cu sunete de respirație diminuate; tensiunea arterială, 124/80 mm Hg; și temperatura, 38,1 ° C (100,6 ° F).
Deoarece asistenta nu este familiarizată cu doamna Glenn, ea consultă terapeutul respirator (RT), care se pregătește să administreze un tratament de respirație. RT o asigură că valorile oximetriei pulsului doamnei Glenn sunt întotdeauna scăzute, aproape de valoarea inițială de 92%.
Asistenta se întreabă cum să interpreteze valorile pulsoximetriei pacientului în acest context. Ea își amintește vag ceva despre curba de disociere a oxihemoglobinei și se întreabă dacă o mai bună înțelegere a curbei i-ar ajuta evaluarea.
Curba de disociere a oxihemoglobinei (OHDC) indică relația dintre saturația oxigenului hemoglobinei (Sao2) presiunea parțială a oxigenului arterial (Pao2). Nici liniară, nici statică, curba se poate modifica sau deplasa în funcție de diferiți factori. Cu toate acestea, înțelegerea curbei și implicațiile acesteia pentru îngrijirea pacientului poate fi o provocare.
Oximetria pulsului a devenit un instrument esențial în diferite setări pentru monitorizarea stării de oxigenare a pacientului. Indică indirect saturația hemoglobinei arteriale, măsurată ca saturație de oxigen prin pulsoximetrie (Spo2). Cu toate acestea, această tehnică este limitată, deoarece oximetria măsoară doar o componentă a oxigenării. Pentru o imagine mai exactă a stării generale de oxigenare a pacientului, trebuie să evaluați valorile pulsoximetriei în contextul OHDC. Acest articol decodează curba pentru ao face mai ușor de înțeles și discută despre beneficiile și limitările pulsoximetriei.
Fără îndoială, vă amintiți că ați aflat despre OHDC ca student la asistență medicală. Este discutat în aproape fiecare manual de asistență medicală. Cu toate acestea, poate fi un concept oarecum nedumeritor de înțeles și aplicat în practica clinică. Pentru a o înțelege, gândiți-vă la procesul de oxigenare care are loc în organism. Rămâne în viață depinde de oxigen adecvat care se deplasează de la plămâni la țesuturile și celulele corpului. Pentru ca acest lucru să se întâmple, plămânii, sângele și mediul din interiorul corpului trebuie să funcționeze corect:
- Plămânii trebuie să primească suficient oxigen pentru a fi perfuzați și ventilați optim.
- Oxigenul trebuie transportat prin sânge către țesuturi.
Doar 2% până la 3% din oxigenul care se îndreaptă către țesuturi se dizolvă în plasmă; restul se deplasează în plasă prin atașarea la moleculele de hemoglobină. Cel mai important factor în cantitatea de oxigen care se leagă (se atașează) de moleculele de hemoglobină este presiunea parțială a oxigenului arterial (Pao2); cu cât presiunea este mai mare, cu atât oxigenul se combină mai ușor cu hemoglobina din celulele roșii din sânge. Această legătură hemoglobină-oxigen se numește oxihemoglobină.
Hemoglobina este alcătuită din patru fire de aminoacizi. Dacă oxigenul este legat pe deplin de toate cele patru fire, hemoglobina este 100% saturată cu oxigen. Transportul unui oxigen suficient către țesuturi depinde de un număr adecvat de molecule de hemoglobină, precum și de un volum și circulație sanguină suficientă (debit cardiac și tensiune arterială). Odată ce hemoglobina transportă oxigenul către țesuturi, mediul corpului determină cât (sau cât de puțin) din oxigen se disociază (descarcă) de hemoglobină pentru utilizare. Disocierea oxigenului de hemoglobină este determinată de cererea de oxigen a țesuturilor. Aici intervine OHDC.
Relația dintre Pao2 și Sao2
OHDC reprezintă relația dintre Pao2 și Sao2. Pao2 normal variază de la 80 la 100 mm Hg. Sao2 normal măsoară aproximativ 97%, dar poate varia de la 93% la 97%. (Vedeți Curba: relaționarea Sao2 cu Pao2.)
OHDC nu este o linie dreaptă. În schimb, are formă de S. Porțiunea superioară plată în care curba este mai orizontală descrie încărcarea oxigenului pe hemoglobină în plămâni. Presiunea oxigenului care intră în plămâni depășește concentrația de oxigen din sângele care revine în plămâni. Acest lucru permite oxigenului să se lege mai ușor de hemoglobină.
O modificare semnificativă a Pao2 în această parte relativ plană a curbei produce doar o mică modificare în Sao2. Astfel, starea de oxigenare a unui pacient este mai bine protejată la această porțiune plată. De exemplu, dacă Pao2 scade de la 96 la 70 mm Hg, saturația hemoglobinei scade de la 97% la aproximativ 92%.Din punct de vedere clinic, acest lucru înseamnă că, dacă pacientul primește oxigen suplimentar, Pao2 va crește – dar cu un efect redus asupra Sao2. Hemoglobina nu poate fi saturată mai mult de 100%, dar Pao2 poate crește semnificativ peste 100 mm Hg dacă pacientul primește concentrații mari de oxigen (așa cum se întâmplă cu o cameră de oxigen hiperbară).
În partea inferioară abruptă a curba (sub „genunchi”), unde Pao2 măsoară între 40 și 60 mm Hg, oxigenul este eliberat din hemoglobină în capilare la nivelul țesutului datorită creșterii cererii de oxigen. În această parte a curbei, o creștere sau o scădere a Pao2 duce la o mare schimbare Sao2. Aceasta înseamnă că administrarea de oxigen suplimentar va crește semnificativ Sao2 pacientului.
O deplasare la stânga sau la dreapta
Acum vine partea mai complicată. OHDC nu este statică sau constantă, deoarece anumiți factori pot modifica afinitatea hemoglobinei pentru oxigen. În funcție de cererea de oxigen la nivel de țesut, oxigenul se va lega de hemoglobină mai mult sau mai puțin ușor decât în mod normal. Diversi factori determină curba să se deplaseze spre stânga sau dreapta poziției sale normale. (A se vedea De ce curba se schimbă și Cum 2,3-DPG afectează curba.)
Conectarea curbei cu citiri de pulsoximetrie
Pao2 și valorile Sao2 pot fi obținute numai dintr-o probă de gaz arterial din sânge (ABG). Dar, deși studiile ABG sunt standardul de aur pentru obținerea valorilor Pao2 și Sao2, eșantionarea frecventă ABG nu este întotdeauna fezabilă sau rentabilă. Pentru monitorizarea continuă, oximetria pulsului oferă un mod convenabil, continuu și neinvaziv de a măsura indirect Sao2 și de a monitoriza tendințele în starea de oxigenare a pacientului.
Asigurați-vă că verificați dacă există modificări subtile sau bruște ale valorilor oximetriei. Modificările stării de oxigenare pot preceda semnele și simptomele clinice. Prin detectarea precoce a acestor modificări, clinicienii pot face modificări în timp util la planul de îngrijire.
În general, o valoare oximetrică a pulsului de 95% sau mai mare este acceptabilă din punct de vedere clinic, în timp ce o valoare de 90% sau mai mică este o steag rosu. Pe OHDC, o valoare Sao2 de 90% se corelează cu un nivel Pao2 de 60 mm Hg. Pao2 împinge sau încarcă oxigenul pe hemoglobină. Deci, dacă acest nivel nu este adecvat, bănuiți că oxigenarea generală a pacientului este anormal de scăzută.
Ce valori de oximetrie a impulsului nu vă pot spune
Oximetria de impulsuri nu vă poate spune nivelul hemoglobinei sau identificați hemoglobina nefuncțională. La un pacient anemic, hemoglobina poate fi complet saturată și Spo2 poate fi normală – totuși pacientul poate fi hipoxic din cauza lipsei hemoglobinei disponibile pentru a transporta oxigenul în țesuturi.
La fel, hemoglobina poate fi complet saturată, dar cu firele disfuncționale, cum ar fi carboxihemoglobina sau firele de methemoglobină. Hemoglobina se leagă mult mai ușor de monoxidul de carbon decât de oxigen. Hemoglobina poate fi complet saturată, iar valoarea pulsoximetriei poate fi de 98%, totuși hemoglobina poate fi saturată cu monoxid de carbon în loc de oxigen. Nivelurile de carboxihemoglobină sunt crescute la fumătorii mari. Methemoglobinemia poate apărea la pacienții care primesc terapie cu nitrați sau lidocaină.
Oximetria pulsului nu relevă, de asemenea, nimic despre presiunea parțială a pacientului de dioxid de carbon arterial (Paco2) sau starea de ventilație. Spuneți, de exemplu, că un pacient primește un procent ridicat de oxigen suplimentar prin mască de față timp de câteva ore după operație. Dacă pacientul este prea sedat pentru a respira eficient, Paco2 se poate ridica la un nivel periculos, chiar dacă Sao2 poate fi aproape normal din oxigenul suplimentar. Așadar, asigurați-vă că obțineți valori ABG de bază și verificați-le periodic.
Factori care pot reduce precizia oximetriei pulsului
Anumite variabile tehnice și ale pacienților pot reduce precizia pulsoximetriei.
- Variabile tehnice: artefactul de mișcare, lumina ambientală, oja întunecată, senzorii așezați necorespunzător și mișcarea pacientului pot provoca citiri inexacte. Clinicienii ar trebui să încerce să controleze aceste variabile în măsura posibilului.
- Variabilele pacientului: oximetria pulsului este mai puțin precisă atunci când valorile Spo2 sunt sub 70%, limitându-i eficacitatea la pacienții sever hipoxici. Valorile pot varia, de asemenea, la pacienții cu perfuzie slabă (cum ar fi aritmii, hipotensiune arterială sau insuficiență cardiacă) sau afecțiuni vasoconstrictoare (cum ar fi anemie falciformă, hipotermie, fumat sau anumite medicamente). Pentru a determina dacă perfuzia redusă interferează cu citirile oximetriei, comparați pulsul afișat pe oximetru cu o bună formă de undă electrocardiografică care se corelează cu un impuls palpat.
Valorile oximetriei pulsului în contextul curba
Înțelegerea modului în care se utilizează pulsoximetria în contextul OHDC al pacientului dumneavoastră poate îmbunătăți rezultatele. Folosită corect, oximetria pulsului oferă o indicație generală a stării de oxigenare a unui pacient și promovează intervenția timpurie pentru pacienții cu risc ridicat. De asemenea, permite recunoașterea timpurie a condițiilor care măresc cererea de oxigen a țesuturilor, contribuind la asigurarea faptului că aportul de oxigen al pacientului (saturația hemoglobinei) satisface cerințele.
Țineți cont de următoarele principii cheie atunci când aveți grijă de pacienți precum doamna Glenn – cei cu boli pulmonare subiacente care au suferit o insultă respiratorie acută care îi pune în pericol pentru schimbul de gaze afectat.
- După evaluarea stării respiratorii a pacientului și determinarea faptului că pulsoximetrul funcționează corect, vizualizați locul de pe OHDC unde valoarea Spo2 s-ar alinia cu valoarea Pao2. Se află acest loc în partea plană sau în partea abruptă a curbei?
- Când alarma joasă a pulsioximetrului se declanșează, nu presupuneți că trebuie să începeți să oferiți oxigen sau să măriți fluxul de oxigen. Evaluează pacientul, nu aparatul: Pacientul este în dificultate respiratorie? Verificați alimentarea cu oxigen: tubul de oxigen este îndoit? Oximetrul este aplicat corect? Pacientul are o boală sau o afecțiune care crește cererea de oxigen, cum ar fi febră, acidoză sau infecție? Dacă da, scăderea valorilor Spo2 poate indica necesitatea contactării medicului pentru alte comenzi, în plus față de creșterea debitului de oxigen.
- Dacă valoarea oximetriei pulsului se încadrează într-un interval normal, nu presupuneți că pacientul este oxigenat adecvat. În schimb, evaluați starea respiratorie, mai ales dacă pacientul primește oxigen suplimentar. Pacientul respira adecvat? Din cauza mecanismelor compensatorii, valorile Spo2 bune pot da o falsă asigurare în ciuda deteriorării stării respiratorii a pacientului. De exemplu, pacienții cu insuficiență respiratorie aproape pot fi hiperventilați, rezultând alcaloza respiratorie. Acest lucru face ca OHDC să se deplaseze spre stânga, cu mai multă hemoglobină agățată de oxigen în loc să o elibereze la nivelul țesutului acolo unde este necesar.
- Pacienții cu valori Spo2 similare nu au neapărat același oxigen total conținut în sângele lor. Să presupunem, de exemplu, că domnul M și domnul R au valori Spo2 de 97%, dar valoarea hemoglobinei domnului M este de 15 g / dL, în timp ce valoarea hemoglobinei lui Mr. R este de 8 g / dL. În acest caz, capacitatea de transport a oxigenului este mai mare la domnul M decât la domnul R, care poate prezenta semne de hipoxie.
- Interpretează valorile în funcție de starea generală a pacientului. Pacienții cu boli cronice, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), pot funcționa în mod adecvat în ciuda valorilor Spo2 mai mici. Asigurați-vă că verificați valorile inițiale ale pacientului ABG și pulsoximetria, urmărind tendințele. De asemenea, amintiți-vă că valorile Pao2 scad în mod normal odată cu vârsta. Pacienții vârstnici încearcă de obicei să compenseze o valoare Pao2 scăzută cu o deplasare în dreapta a curbei. Dar această schimbare nu compensează complet modificările hipoxice și hipercapnia care apar odată cu îmbătrânirea. Drept urmare, mulți adulți în vârstă au o toleranță redusă la activitate.
- Colaborați cu alți profesioniști implicați în îngrijirea pacientului. Revedeți ordinele medicului pentru a determina tipul de monitorizare necesar și protocoalele specifice de urmat. Consultați-vă cu terapeutul respirator despre setările adecvate ale alarmelor de oximetrie a pulsului și despre utilizarea corectă a dispozitivului. Asigurați-vă că sunteți familiarizați cu liniile directoare de practică bazate pe dovezi pentru utilizarea pulsoximetriei, cum ar fi cele de la Asociația Americană a Asistenților Critici de Asistență Critică și Asociația Americană pentru Îngrijirea Respirației.
Scenariul clinic valorile de oximetrie ale doamnei Glenn revizuite
continuă să rămână scăzute, în intervalul superior de 80%. Semnele ei vitale sunt neschimbate. Medicul sună cu ordine pentru a obține o cultură de urină și a începe un alt I.V. antibiotic. Asistenta fixează cateterul pentru a obține cultura, dar când se întoarce pentru a colecta cultura, vede că s-a colectat doar urină puțină.
Doamna Glenn rămâne alertă, dar pare un pic neliniștită. Asistenta o ajută pe scaun să mănânce. Douăzeci de minute mai târziu, ea trece și o vede pe doamna Glenn căzută pe scaun și fără răspuns. Ea cere ajutor pentru a o readuce în pat. Deși asistenta medicală încearcă aspirarea orală, pacientul rămâne fără răspuns.
Deoarece doamna Glenn are ordine de „nu resuscita”, nu se mai iau alte intervenții. Asistenta îl sună pe soțul pacientului. Când ajunge 30 de minute mai târziu , îi spune asistentei: „Știu că i-ai acordat o îngrijire bună și probabil că nu știai că va muri, dar mi-aș fi dorit să fiu aici când s-a întâmplat.”
Mai târziu, asistenta reflectă asupra experienței sale cu doamna Glenn. Își dă seama că a ratat sau a ignorat indiciile despre dezvoltarea rapidă a hipoxiei. Deși doamna Glenn a fost pacientă cu BPOC și, prin urmare, valorile sale de oximetrie a pulsului au fost mai mici decât în mod normal, asistenta nu și-a revizuit cu atenție valorile ABG și valorile anterioare de oximetrie de puls. Dacă le-ar fi analizat în lumina OHDC, ar fi putut realiza că scăderea Spo2 de la 91% la 88% a plasat-o pe doamna Glenn în partea abruptă a curbei. Pao2 estimat ar fi fost mai mic de 60 mm Hg. Pe măsură ce Pao2-ul ei continua să scadă, valoarea Spo2-ului său ar fi scăzut rapid. A-l ridica să mănânce a crescut necesarul de oxigen și a contribuit la scăderea suplimentară a Spo2.Creșterea pulsului și a ritmului respirator și a scăderii tensiunii arteriale și a debitului urinar au indicat, de asemenea, agravarea hipoxiei. Dar trebuie corelat cu OHDC pentru a obține o imagine completă a stării pacientului. Corelarea Spo2 cu valorile Pao2 oferă indicii valoroase despre echilibrul dintre cererea și oferta de oxigen. Atunci când este combinată cu o evaluare înțeleaptă, înțelegerea acestei relații poate duce la detectarea mai timpurie a problemelor de oxigenare și poate permite o intervenție promptă. Ignorarea sau interpretarea greșită a relației dintre Spo2 și Pao2 poate duce la consecințe dezastruoase pentru pacienții vulnerabili, cum ar fi doamna Glenn.
Referințe selectate
Casey G. Oximetria pulsului – ce suntem cu adevărat măsurare? Nurs N Z. 2011; 17 (3): 24-9.
Elliott M, Coventry A. Îngrijirea critică: cele opt semne vitale ale monitorizării pacienților. Fr J Nurs. 2012; 21 (10): 621-5.
McCance KL, Huether SE. Fiziopatologie: baza biologică a bolilor la adulți și copii. A 7-a ed. St. Louis: Mosby; 2014.
Morton PG, Fontaine DK. Asistență medicală critică: o abordare holistică. A 10-a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Pruitt B. Interpretarea ABG-urilor: o privire interioară asupra stării pacientului dumneavoastră. Asistență medicală. 2010; 40 (7): 31-36.
Tortora GJ, Derrickson, BH. Principiile Anatomiei și Fiziologiei. A XII-a ed. Danvers, MA: Wiley; 2012.
Valdez-Lowe C, Ghareeb SA, Artinian NT. Pulsoximetria la adulți. Sunt J Nurs. 2009; 109 (6): 52-60.
Wagner KD, Hardin-Pierce MG. Asistență medicală de înaltă acuitate. A 6-a ed. Boston: Prentice-Hall; 2013.
Julia Hooley este directorul Centrului de studiu și testare de la Școala de asistență medicală și științe ale sănătății de la Universitatea Malone din Canton, Ohio.