Rezumat
Ulcerele duodenale perforate sunt rare complicații observate după ocolirea gastrică roux-en-Y (RYGP). Ele se prezintă adesea ca o dilemă de diagnostic, deoarece rareori se prezintă cu pneumoperitoneu la evaluarea radiologică. Nu există un consens cu privire la fiziopatologia acestor ulcere; cu toate acestea este necesar un tratament rapid. Prezentăm doi pacienți cu ulcer duodenal perforat și cu antecedente îndepărtate de RYGP care au fost tratați cu succes. Managementul lor chirurgical individual este discutat, precum și o revizuire a literaturii. Concluzionăm că, la pacienții care prezintă dureri abdominale acute și antecedente de RYGB, ulcerul perforat trebuie să fie foarte ridicat în diagnosticul diferențial chiar și în absența pneumoperitoneului. La acești pacienți, o explorare chirurgicală timpurie este esențială pentru a ajuta la diagnosticarea și tratarea acestor pacienți.
1. Introducere
Boala ulcerului peptic și în mod specific un ulcer duodenal perforat în stomacul sau duodenul exclus sunt o apariție foarte rară la pacienții care au suferit RYGP. Peste o sută de mii de proceduri de bypass gastric sunt efectuate anual în SUA, dar numai douăzeci și unu de cazuri de ulcere duodenale perforate au fost raportate în literatură (Tabelul 1). Mai mult, majoritatea cazurilor raportate corespund primelor zile de by-pass gastric, când inhibitorii pompei de protoni (IPP) nu erau folosiți la fel de liberal. Diagnosticul unui ulcer duodenal perforat la un pacient cu RYGP poate fi o provocare și există variabilitate în tratamentul chirurgical, mai ales atunci când vine vorba de rolul posibil de îndepărtare a rămășiței gastrice. Prezentăm două cazuri de ulcer duodenal perforat în urma bypassului gastric roux-en-Y și discutăm despre gestionarea acestor pacienți.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Cazul nr. 1
Un bărbat în vârstă de 59 de ani, prezentat la camera de urgență cu o istorie de durată epigastrică cu debut acut, care radiază în partea dreaptă a abdomenului și în spate. El a negat orice alte simptome gastro-intestinale și a negat administrarea de agenți antiinflamatori nesteroidieni (AINS). El a dat un istoric al unui bypass gastric laparoscopic roux-en-Y efectuat cu 10 ani înainte în țara sa natală, fără complicații pe termen scurt sau lung. A cântărit 125 de kilograme înainte de RYGB (indicele de masă corporală, IMC 37,7) și a suferit de hipertensiune și diabet zaharat de tip 2. După RYGB, greutatea sa mai mică a fost de nouăzeci de kilograme, iar comorbiditățile sale s-au rezolvat. Examenul fizic a evidențiat tahicardie ușoară și sensibilitate în epigastru fără dovezi de peritonită. Greutatea sa a fost de nouăzeci și șase de kilograme, iar testele de laborator au fost semnificative doar pentru un nivel ridicat de lipază de 1.043 unități / litru (interval normal 23-300 unități / litru). Radiografiile toracice și abdominale nu au demonstrat aer liber. S-a obținut o tomografie computerizată (CT) cu contrast oral și intravenos care a demonstrat câteva focare de urmărire a aerului liber de-a lungul ligamentului falciform, fluid liber în jgheabul paracolic drept și o vezică biliară distinsă și îngroșată (Figura 1). Nu a existat nicio extravazare a contrastului și anastomoza gastrojejunală a apărut intactă. Cu preocuparea unui visc perforat în segmentul exclus al stomacului sau al duodenului, s-a luat decizia explorării laparoscopice.
Explorarea inițială a dezvăluit ascita bilioasă care a fost irigată și aspirată.Inspecția atentă a primei porțiuni a duodenului a relevat o perforație de 8 mm care a fost parțial sigilată de peretele medial al vezicii biliare. Defectul a fost închis laparoscopic și în principal folosind suturi neabsorbabile și a fost sprijinit cu omentum. Două drenaje de aspirație închise au fost lăsate în spațiul subhepatic de lângă duoden. Serologia Helicobacter pylori (H. pylori) a fost negativă. O scanare a acidului iminodiacetic hepatobiliar (HIDA) a fost obținută postoperator pentru a se asigura că perforația a rămas sigilată. Până în a patra zi postoperatorie, pacientul s-a recuperat complet și canalele de scurgere au fost îndepărtate. A fost văzut la o săptămână după externare pentru un control postoperator, după care s-a întors în țara sa.
3. Cazul nr. 2
Un bărbat în vârstă de 37 de ani cu antecedente de bypass gastric laparoscopic roux-en-Y în 2002 la o instituție externă prezentat la serviciul de urgență cu o săptămână de durere abdominală epigastrică ascuțită progresiv , cu o nouă calitate difuză. A fost asociată cu radiația din spate și dezvoltarea greaței și a emezelor în 24 de ore înainte de prezentare. El a negat febra, constipația, obstipația și utilizarea AINS. Istoria sa a fost semnificativă pentru boala ulcerului peptic și sângerarea gastro-intestinală din cauza eroziunilor anastomotice. A consumat o sticlă de vin zilnic și a avut două endoscopii superioare negative ale pungii gastrice și ale jejunului, ultima fiind cu șapte luni înainte de această admitere.
La examen, el a rămas IMC obez morbid 47; era afebril și semnele vitale erau în limite normale. Avea un abdomen moale, cu sensibilitate epigastrică ușoară și fără semne peritoneale. WBC-ul său a fost de 9,3, cu 79% neutrofile. Serologia H. pylori a fost negativă. Radiografiile toracice și abdominale nu au demonstrat pneumoperitoneu. O tomografie computerizată (CT) a scos la iveală un stomac exclus excluzat, umplut cu lichid marcat și edem al primei porțiuni a duodenului, jejunului și colonului transvers. A existat ascită moderată și nicio dovadă de pneumoperitoneu, iar diagnosticul radiologic a fost enterita (Figura 2).
( a)
(b)
(a)
(b)
Pacientul a devenit hipotensiv, tahicardic și diaforetic și s-au dezvoltat agravarea sensibilității abdominale cu pază la scurt timp după tomografie. Pacientul a fost rapid optimizat în SICU cu resuscitare fluidă și suport vasopresor și a fost dus urgent la intervenția chirurgicală pentru o laparotomie exploratorie pentru perforarea suspectată a stomacului sau a duodenului exclus. O abordare laparoscopică nu a fost luată în considerare datorită hemodinamicii pacientului. La operație, o mare cantitate de ascită bilioasă a fost întâlnită la deschiderea abdomenului. Stomacul exclus a fost dilatat și a existat un defect duodenal circumferențial de 2 centimetri, 50% în a doua porțiune proximală a duodenului (Figura 3). Țesutul înconjurător a fost foarte friabil, iar dimensiunea defectului a făcut imposibilă închiderea primară sau a plasturelui. Starea hemodinamică a pacientului a fost labilă intraoperator și s-a luat o decizie de drenare a stomacului exclus. Două catetere de silicon 28 F au fost plasate prin perforație: unul a fost avansat în stomacul exclus și al doilea în a treia porțiune a duodenului. Tuburile au fost fixate la marginea perforației pentru a crea o fistulă duodenal-cutanată controlată. A fost plasat un tub de jejunostomie de alimentare, precum și mai multe drenaje de aspirație închise.
În al treilea postoperator ziua, pacientul a putut fi extubat și înțărcat de vasopresori. Spitalizarea sa a fost complicată de o tromboză venoasă profundă a extremităților superioare care necesită anticoagulare, insuficiență renală acută care s-a rezolvat fără dializă și drenaj biliar de mare producție din cateterele de silicon. În ziua 25 postoperatorie a fost externat, tolerând o dietă săracă în fibre, pe un inhibitor oral al pompei de protoni, anticoagulare și antibiotice. Până în a 8-a săptămână postoperatorie, rezultatul fistulei era neglijabil. Ulterior, tuburile au fost strânse și o scanare HIDA a relevat un flux preferențial de bilă în duoden și niciunul în fistulă. Tuburile au fost îndepărtate și pacientul se descurcă bine de atunci.
4. Discuția
Diagnosticarea unui ulcer duodenal perforat la un pacient în urma unei proceduri de bypass gastric poate fi o provocare. La un pacient care a avut anterior un bypass gastric cu debut acut de durere și un abdomen acut, explorarea este justificată.Cu toate acestea, la un pacient stabil hemodinamic, fără peritonită, imagistica oferă informații valoroase în planificarea managementului operativ sau neoperator. De obicei, pneumoperitoneul este absent pe radiografii, deoarece aerul ingerat ar curge preferențial prin gastrojejunostomie, mai degrabă decât retrograd în membrul biliopancreatic. În revizuirea literaturii, există un singur pacient în care s-a găsit pneumoperitoneu la evaluarea radiologică. La toți ceilalți pacienți, radiografiile nu au reușit să demonstreze aer liber. Tomografia computerizată (CT) este cel mai precis test în diagnosticarea perforației stomacului exclus sau a membrului biliopancreatic. Imaginile scanate CT vor demonstra lichid peritoneal liber, cu un proces inflamator în cadranul superior drept. De obicei, nu va exista pneumoperitoneu sau extravazare a contrastului oral. În plus, scanarea CT va ajuta la identificarea altor cauze posibile ale abdomenului chirurgical acut la un pacient după RYGB, cum ar fi hernia internă (Figura 1).
Au fost propuse mai multe mecanisme pentru a explica fiziopatologia bolii ulcerului peptic în stomacul și intestinul subțire excluse. Helicobacter pylori a fost clar implicat în formarea ulcerelor la populația de bypass gastric prin slăbirea barierelor de protecție a mucoasei. Leziunile mucoasei ar putea rezulta și din ingestia de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau consumul excesiv de alcool. În cazurile actuale, atât H. Pylori, cât și AINS au fost necontributive, dar în al doilea caz, consumul de alcool excesiv ar fi putut fi un factor în formarea ulcerului. Bjorkman a sugerat un alt mecanism de rănire. El a postulat că acidul produs în stomacul exclus nu este neutralizat de alimente, așa cum s-ar întâmpla de obicei în anatomia normală. Mai mult, o întârziere în eliberarea bicarbonatului pancreatic poate permite expunerea mucoasei la acidul gastric pentru o perioadă prelungită de timp. În același timp, refluxul biliar poate afecta și mucoasa, agravând efectele acidului nebuffered.
Tratamentul chirurgical al ulcerelor duodenale perforate constă mai întâi în tratamentul urgent și, potențial, într-o abordare chirurgicală mai definitivă. Tratamentul urgent este de obicei închiderea defectului cu un plasture omental, fie printr-o abordare deschisă, fie laparoscopică. Abordul laparoscopic sa dovedit a fi sigur în tratamentul ulcerelor marginale perforate la pacienții cu RYGP. O întrebare vitală în tratamentul ulcerelor duodenale perforate la pacienții cu RYGB este dacă este indicată o intervenție chirurgicală definitivă, cu gastrectomie completă. Rezecția stomacului ocolit ar duce la o scădere a producției de acid prin eliminarea secreției gastrice antrale. De asemenea, poate evita formarea de fistule gastro-gastrice și elimină problemele dificile legate de accesarea rămășiței gastrice, cum ar fi în cazul unui ulcer sângerând. Cu toate acestea, rezecția stomacului exclus nu este lipsită de consecințe și prelungește timpul operator. Sechelele pe termen scurt includ scurgerea și sângerarea duză a butucului, iar creșterea bacteriană la nivelul membrului biliopancreatic și tulburările metabolice, cum ar fi deficitul de vitamina B 12, pot fi observate pe termen lung. Datorită rarității acestei complicații și a consecinței absenței unor date adecvate, decizia de a continua un tratament chirurgical definitiv ar trebui să se bazeze pe riscurile și beneficiile specifice pentru fiecare pacient. La pacienții cu risc operativ ridicat, cum ar fi cazul 2, terapia PPI pe termen lung este o alternativă rezonabilă.
5. Concluzie
Ulcerele duodenale perforate după RYGB sunt evenimente rare și pot prezenta o provocare de diagnostic deoarece aproape niciodată nu duc la formarea aerului liber. Chiar și în absența anomaliilor de laborator, ar trebui menținut un indice ridicat de suspiciune, deoarece prezența lichidului liber la tomografie poate fi singura constatare radiologică. Explorarea chirurgicală rămâne elementul principal al diagnosticului și tratamentului durerii abdominale acute la pacienții cu RYGB. Pacienții cu ulcer duodenal perforat tratați cu închidere în situații de urgență pot beneficia de rezecția rămășiței gastrice pentru a preveni recidivele, dar vor trebui să rămână pe termen lung cu terapia IPP.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au interese concurente.