Prima surpriză a fost atacul cardiac masiv, care a lovit în timp ce Debbie Moehnke a așteptat într-o clinică medicală din Vancouver, Washington, vara trecută.
„Ea a avut o întâlnire pentru că avea picioarele umflate foarte rău ”, a spus Larry Moehnke, soțul ei. „Dar a intrat acolo și a fost de genul:„ Nu pot respira, nu pot respira! ””
Viața ei s-a expus brusc, tânără în vârstă de 59 de ani a fost repezită de o ambulanță, mai întâi la un spital local, unde a fost stabilizată și apoi, a doua zi, la Oregon Health & Universitatea Științifică de peste râu din Portland pentru îngrijiri cardiace urgente.
sta a însemnat o intervenție chirurgicală de bypass cardiac, înlocuirea unei valve și repararea alteia. La fel cum și-a revenit, Debbie Moehnke a dezvoltat o infecție furioasă care a necesitat antibiotice puternice IV pentru tratare. A petrecut o lună în spital, unele dintre ele în terapie intensivă, înainte de a fi externată acasă.
Atunci a primit următoarea surpriză: facturi în valoare totală de peste 454.000 de dolari pentru miracolul medical care i-a salvat viața. Din acea cantitate uimitoare, au spus oficialii, că datorează aproape 227.000 de dolari, după ce asigurarea ei de sănătate și-a plătit partea.
„Aș fi vrut să fi știut. Aș fi spus „nu” sprijinului vieții ”, a spus Debbie Moehnke, o fostă chelneriță de cocktailuri care suferă de semne de demență cu debut precoce. „Vom pierde totul”.
„Facturi-surpriză” mari, cum ar fi Moehnkes, au devenit o epidemie națională care îi revoltă pe pacienți și politicieni. Soluțiile au fost evazive până în prezent, chiar și într-un stat progresist precum Washington.
Parlamentarii din Olympia încearcă anul acesta să adopte legislația care interzice practica care lasă consumatorii cu costuri uriașe din buzunar.
„Toată lumea este de acord că trebuie să scoatem consumatorul din blocat”, a declarat Mike Kreidler, comisarul de asigurări de stat care a susținut în mod repetat propunerile.
Deși protecția ar fi benefică pentru pacienți, au existat reculuri formidabile și eficiente din partea asigurătorilor, spitalelor și medicilor.
Problema centrală este banii. Astfel de facturi surpriză sau „facturi de sold” , ”Apar de obicei atunci când asigurătorul unui pacient și un spital sau un medic care nu se află în rețeaua sa nu sunt de acord cu privire la valoarea tratamentului. În acest caz, asigurătorul – LifeWise Health Plan din Washington, plătește ceea ce consideră corect. Furnizorii facturează apoi pacienții pentru sold, care poate calcula cu ușurință zeci, dacă nu sute de mii de dolari.
În decembrie, 25 de state aveau legi care oferă protecție împotriva facturilor de sold, potrivit Commonwealth Fund. Aceste legi îi scot pe consumatori din mijloc în disputele de facturare și obligă furnizorii și asigurătorii să negocieze direct pentru plată.
Când un asigurător și un furnizor nu sunt de acord cu privire la valoarea unui serviciu, cine decide taxa legală? Proiectele de legi propuse în statul Washington utilizează o rată „rezonabilă din punct de vedere comercial” ca standard. Dar ce înseamnă asta într-o țară în care prețurile medicamentelor sunt atât de variabile?
„Trebuie să ne asigurăm că orice lege care este adoptat nu înclină scara către o parte sau alta „, a declarat Chelene Whiteaker, vicepreședinte senior pentru afaceri guvernamentale pentru Washington State Hospital Association.
Legislația statului Washington împrumută dintr-o lege din New York din 2015 care trimite asigurătorii și furnizorii la arbitraj obligatoriu în stil baseball dacă nu pot ajunge la un acord cu privire la costuri. Ambele părți rămân prudente.
„Sper că vor renunța la ideea că aceasta este o șansă de a o lipi de medici”, a spus dr. Nathan Schlicher de la Washington State Medical Association.
Leonard Sorrin, vicepreședinte al afacerilor congresuale și legislative pentru Premera Blue Cross, care operează LifeWise, a declarat într-o declarație că organizația sa lucrează pentru o legislație care împiedică facturarea soldului, dar și „menține un echilibru contractual care permite planurilor de sănătate să construiască rețele pentru membri și plătește furnizorului o rată justă. ”
În timp ce pacienții pot evita, în general, facturarea soldului, rămânând în rețea, o urgență viață sau moarte, cum ar fi cea a lui Debbie Moehnke, poate face acest lucru imposibil. De asemenea, multe spitale din rețea folosesc adesea medici din afara rețelei, lăsând pacienții vulnerabili la taxe surpriză.
Sunt în joc atât de mulți bani, încât, chiar și atunci când există, legile sunt pline de lacune și oferă numai protecție patchwork. De exemplu, spitalelor nu le este interzis să trimită facturi de sold; pacienții trebuie să știe că sunt protejați de lege și depun eforturi considerabile pentru a le contesta.
Și aproximativ 60% din planurile bazate pe angajatori sunt guvernate mai degrabă de legea federală decât de cea statală. În prezent, nu există nicio interdicție federală împotriva facturării soldului, deși anul trecut a fost propusă o lege bipartidistă pentru a pune capăt practicii.
Oregon, unde a fost tratată Debbie Moehnke, are o lege care interzice facturile surpriză, care a intrat în vigoare în ultima perioadă. an. Dar se aplică numai taxelor în afara rețelei trimise unui pacient care a primit îngrijire la un furnizor din rețea. Și acoperă doar asigurătorii reglementați în stat, ceea ce exclude planul Moehnkes, potrivit oficialilor de asigurări de stat.
Legislația propusă de la Washington ar interzice facturarea soldului pentru majoritatea celor aproape 6 milioane de consumatori asigurați ai statului sub vârstă 65. Dar ar putea sări peste aproximativ 2 milioane de persoane care beneficiază de acoperire prin angajatori cu planuri autofinanțate. Aceste planuri sunt reglementate de o lege federală, denumită ERISA, abreviere pentru Legea privind asigurarea veniturilor la pensionarea angajaților din 1974, care nu interzice facturarea soldului.
Angajatorii autoasigurați ar fi permiși, dar nu sunt obligați, să participe la prevederile noii legi, dacă este aprobată.
Totuși, până acum, schimbările au venit prea încet pentru familii precum Moehnkes, care s-au trezit că se confruntă cu facturi zdrobitoare, în ciuda faptului că cumpărarea unui plan bine subvenționat la bursa de asigurări a statului. În cazul Debbie Moehnke, factura integrală a OHSU și a furnizorilor afiliați a fost de 454.550,54 USD. Asigurarea ei a plătit 227 959,19 dolari.
Acest lucru i-a lăsat pe Moehnkes cu facturi în valoare totală de 226 591,35 dolari.
„Ce crezi că vei face, stoarce sânge dintr-un nap?” a spus Larry Moehnke, 70 de ani, șofer de camion mare.
Căsătoriți în vârstă de 32 de ani, Moehnkes și cei doi câini ai lor, Coco și Belle, locuiesc într-o casă mobilă în vârstă de 47 de ani, în sud-vestul statului Washington. Larry Moehnke nu a reușit să lucreze, deoarece problemele sale de sănătate s-au dezvoltat după atacul de cord al soției sale. Ei își obțin venitul de securitate socială de 1.884 dolari pe lună.
Bo Jungmayer, purtătorul de cuvânt al LifeWise, a declarat că asigurătorul și-a plătit îngrijirile de urgență în măsura prevăzută de Legea privind îngrijirea accesibilă.
Debbie Moehnke a fost internată la OHSU în perioada 14 august – 12 septembrie 2018. A fost internată inițial pentru tratamentul cardiac de urgență. În timp ce era acolo, ea a dezvoltat o infecție neidentificată care a necesitat două săptămâni suplimentare de îngrijire.
Abia mai târziu, cuplul a aflat că ar fi putut fi transferată la un spital din rețea, putând economisi zeci de mii de dolari.
„Nu au spus niciodată nimic despre faptul că nu sunt„ în rețea ”sau ceva”, a spus Larry Moehnke.
ebra Tomsen, directorul de facturare și codificare a spitalelor din OHSU, a declarat că oficialii LifeWise ar fi trebuit să anunțe Moehnkes după ce au primit facturi pentru aproape 250.000 de dolari la jumătatea sejurului ei.
„Asigurările ar trebui să le spună că se angajează costurile de buzunar „, a spus ea.
Jungmayer, de la LifeWise, a spus că revine OHSU să-i anunțe Debbie Moehnke despre facturile mari – și despre opțiunea de a se transfera la un alt spital.
„De obicei, permitem conversația dintre furnizor și pacient în timp ce aceștia sunt acolo”, a spus el. „Nu știu de ce OHSU nu i-a întrebat.”
La începutul acestei luni, după anchete repetate despre îngrijirea lui Debbie Moehnke – mai întâi de la un reporter, apoi de la un avocat al pacientului alertat de asigurarea de stat din Washington comision – facturile restante ale cuplului au fost soluționate.
Cu ajutorul lui Jared Walker, care conduce Dollar pentru Portland, un grup nonprofit, cuplul a solicitat o derogare medicală de caritate, în sine un proces complicat. Oficialii OHSU au acordat renunțarea, ștergând datoria maximă.
„Soldul lor este acum zero”, a confirmat, într-un e-mail, purtătoarea de cuvânt a OHSU, Tamara Hargens-Bradley.
Moehnke-urile sunt ușurați, dar au spus că sunt supărați că au suportat stresul facturilor și apelurilor de încasare timp de șase luni, când a existat o soluție disponibilă. ”A spus Larry Moehnke.
Nu așa ar trebui să funcționeze procesul, a spus Kreidler.
„ Nu ar trebui să fie unul în care roata scârțâitoare să primească ajutor ”, a spus el.„ Acolo ar trebui să fie echitate și egalitate în sistem. Nu ar trebui să depuneți o reclamație. Acest lucru ar trebui să fie înrădăcinat în sistem, astfel încât, atunci când aveți o problemă și vă scutiți, să o primiți. ”
Kaiser Health News (KHN) este un serviciu de știri nonprofit care acoperă probleme de sănătate. Este un program independent din punct de vedere editorial al Fundației Kaiser Family, care nu este afiliat cu Kaiser Permanente.
Contactați-ne la [email protected].