Medicaid este un program mixt federal și de stat care, împreună cu Programul de asigurări de sănătate pentru copii (CHIP), asigură acoperirea sănătății a peste 72,5 milioane de americani, inclusiv copii, femei însărcinate, părinți, seniori și persoanele cu dizabilități. Medicaid este cea mai mare sursă de acoperire a sănătății din Statele Unite.
Pentru a participa la Medicaid, legea federală impune statelor să acopere anumite grupuri de persoane. Familiile cu venituri mici, femeile însărcinate și copiii calificați și persoanele care primesc venituri suplimentare de securitate (SSI) sunt exemple de grupuri de eligibilitate obligatorii (PDF, 177,87 KB). Statele au opțiuni suplimentare de acoperire și pot alege să acopere alte grupuri, cum ar fi persoanele care primesc servicii la domiciliu și comunitare și copiii aflați în plasament care nu sunt altfel eligibili.
Legea privind îngrijirea accesibilă din 2010 a creat posibilitatea statelor de a extinde Medicaid pentru a acoperi aproape toți americanii cu venituri mici sub 65 de ani. Eligibilitatea pentru copii a fost extinsă la cel puțin 133% din nivelul federal de sărăcie (FPL) ) în fiecare stat (majoritatea statelor acoperă copiii până la niveluri mai ridicate de venit), iar statelor li s-a oferit opțiunea de a extinde eligibilitatea la adulții cu venituri egale sau sub 133% din FPL. Majoritatea statelor au ales să extindă acoperirea la adulți, iar cele care nu s-au extins încă pot alege să o facă oricând. Vedeți dacă statul dvs. a extins acoperirea Medicaid la adulți cu venituri mici.
Determinarea eligibilității pentru Medicaid
Eligibilitatea financiară
Actul de îngrijire accesibilă a stabilit o nouă metodologie pentru determinarea eligibilității venitului pentru Medicaid, care se bazează pe venitul brut ajustat modificat (MAGI). MAGI este utilizat pentru a determina eligibilitatea financiară pentru creditele fiscale Medicaid, CHIP și premium și reducerile de partajare a costurilor disponibile pe piața asigurărilor de sănătate. Prin utilizarea unui set de reguli de numărare a veniturilor și a unei singure aplicații între programe, Legea privind îngrijirea accesibilă a facilitat aplicarea și înscrierea în programul corespunzător a persoanelor.
MAGI este baza pentru determinarea eligibilității venitului pentru Medicaid pentru majoritatea copiilor, femeilor însărcinate, părinților și adulților. Metodologia bazată pe MAGI ia în considerare veniturile impozabile și relațiile de depunere a impozitelor pentru a determina eligibilitatea financiară pentru Medicaid. MAGI a înlocuit fostul proces de calcul al eligibilității pentru Medicaid, care se baza pe metodologiile programului Ajutor pentru familiile cu copii dependenți care sa încheiat în 1996. Metodologia bazată pe MAGI nu permite ignorarea veniturilor care variază în funcție de stat sau de grupul de eligibilitate și nu permite testarea activelor sau a resurselor.
Unele persoane sunt scutite de regulile de contorizare a veniturilor bazate pe MAGI, inclusiv cele a căror eligibilitate se bazează pe orbire, dizabilitate sau vârstă (65 de ani și peste). Eligibilitatea pentru Medicaid pentru persoanele cu vârsta de 65 de ani sau mai în vârstă sau care au orbire sau un handicap este, în general, determinată utilizând metodologiile de venit ale programului SSI administrat de Administrația de securitate socială (unele state, cunoscute sub numele de state 209 (b), utilizează anumite criterii de eligibilitate mai restrictive SSI, dar aplică în mare măsură metodologiile SSI). Eligibilitatea pentru programele de economii Medicare, prin care Medicaid plătește primele Medicare, deductibile și / sau costuri de coasigurare pentru beneficiarii eligibili pentru ambele programe (adesea denumite eligibile duble) este determinată utilizând metodologii SSI.
Anumite Grupurile de eligibilitate pentru Medicaid nu necesită o determinare a veniturilor de către agenția Medicaid. Această acoperire se poate baza pe înscrierea la un alt program, cum ar fi SSI sau programul de tratament și prevenire a cancerului de sân și de col uterin. Copiii pentru care este în vigoare un acord de asistență pentru adopție în temeiul titlului IV-E din Legea securității sociale sunt în mod automat eligibili. Adulții tineri care îndeplinesc cerințele de eligibilitate ca fost beneficiar de asistență maternală sunt, de asemenea, eligibili la orice nivel de venit.
Eligibilitate nefinanciară
Pentru a fi eligibili pentru Medicaid, persoanele trebuie să îndeplinească, de asemenea, anumite criterii de eligibilitate nefinanciare. Beneficiarii Medicaid trebuie, în general, să fie rezidenți ai statului în care primesc Medicaid. Aceștia trebuie să fie cetățeni ai Statelor Unite sau anumiți cetățeni necalificați, cum ar fi rezidenți permanenți legali. În plus, unele grupuri de eligibilitate sunt limitate în funcție de vârstă sau de sarcină sau de statutul de părinte.
Data efectivă a acoperirii
Odată ce o persoană este considerată eligibilă pentru Medicaid, acoperirea este efectivă fie pe data cererii sau prima zi a lunii cererii. De asemenea, beneficiile pot fi acoperite retroactiv cu până la trei luni înainte de luna cererii, dacă persoana respectivă ar fi fost eligibilă în perioada respectivă dacă ar fi depus cererea. Acoperirea se oprește, în general, la sfârșitul lunii în care o persoană nu mai îndeplinește cerințele de eligibilitate.
Nevoși din punct de vedere medical
Statele au opțiunea de a stabili un „program medical nevoiaș” pentru persoanele cu nevoi semnificative de sănătate ale căror venituri sunt prea mari pentru a se califica altfel pentru Medicaid în cadrul altor grupuri de eligibilitate. indivizii nevoiași pot deveni în continuare eligibili prin „cheltuirea” cuantumul veniturilor care depășește standardul de venit al unui stat care are nevoie medicală. Persoanele cheltuiesc cheltuind suportând cheltuieli pentru îngrijiri medicale și de recuperare pentru care nu au asigurare de sănătate. cheltuielile efectuate depășesc diferența dintre veniturile individului și nivelul de venit al statului care are nevoie medicală (valoarea „cheltuielilor”), persoana poate fi eligibilă pentru Medicaid. Programul Medicaid plătește apoi costul serviciilor care depășește cheltuielile pe care individul a trebuit să le suporte pentru a deveni eligibil.
În plus față de statele cu programe care au nevoie medicală, statele 209 (b) trebuie, de asemenea, să permită o cheltuială către nivelurile de eligibilitate a veniturilor grupuri de eligibilitate bazate pe orbire, dizabilitate sau vârstă (65 și peste), chiar dacă statul are, de asemenea, un program medical nevoiaș. Treizeci și șase de state și districtul Columbia utilizează programe de reducere a cheltuielilor, fie ca programe care au nevoie medicală, fie ca state 209 (b).
Contestații
Statele trebuie să ofere persoanelor posibilitatea de a solicita o audiere echitabilă cu privire la o respingere, o acțiune întreprinsă de agenția de stat pe care el sau ea o consideră eronată sau dacă statul nu a acționat cu promptitudine rezonabilă. Statele au opțiuni pentru a-și structura procesele de contestație. Contestațiile pot fi efectuate de către agenția Medicaid sau delegate către entitatea de apel sau de schimb (pentru apelurile de refuz de eligibilitate pentru persoanele ale căror venituri sunt determinate pe baza MAGI). Apelurile pot fi, de asemenea, delegate către o altă agenție de stat, dacă un stat obține aprobarea de la CMS în temeiul Legii de cooperare interguvernamentală din 1968.
CIB: Coordonare între HHS Appeals Entity și Medicaid and CHIP Agencies – Assessment States (PDF, 149,92 KB)
Acest Buletin informativ discută cerințele federale și oferă asistență tehnică legată de coordonarea contestațiilor între programele de asigurare a accesibilității în statele care au ales pentru Schimbul Facilitat Federal (FFE) pentru a evalua eligibilitatea pentru Medicaid și CHIP („statele de evaluare” ”).
Anexa 1: Statele care tratează deciziile entității de apel HHS ca evaluări ale eligibilității (PDF, 65,19 KB) oferă trei scenarii pentru a ilustra etapele specifice pe care statele de evaluare trebuie să le ia la primirea unui transfer electronic de fișiere de la Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (HHS) Contest Entity dacă statul a ales să trateze deciziile HHS Appeal Entity ca o evaluare a Medicaid sau CHIP eli credibilitate. Vedeți fluxurile operaționale pentru scenarii:
- Scenariul 1 (PDF, 205,16 KB)
- Scenariul 2 (PDF, 208,19 KB)
- Scenariul 3 ( PDF, 178,31 KB)
Anexa 2: Statele care tratează deciziile entității de apel HHS ca determinări ale eligibilității (PDF, 50,44 KB) oferă trei scenarii pentru a ilustra etapele specifice pe care statele de evaluare trebuie să le ia primirea unui transfer electronic de fișiere de la entitatea de apel HHS dacă statul a ales să accepte deciziile entității de apel HHS ca o determinare finală a eligibilității pentru Medicaid sau CHIP. Vedeți fluxurile operaționale pentru scenarii:
- Scenariul 1 (PDF, 198,19 KB)
- Scenariul 2 (PDF, 168,65 KB)
- Scenariul 3 ( PDF, 208,83 KB)
Subiecte conexe
Sărăcirea soțului: protejează soțul unui solicitant sau beneficiar Medicaid care are nevoie de acoperire pentru servicii și sprijin pe termen lung (LTSS) , fie într-o instituție, fie într-o casă sau într-un alt cadru comunitar, să devină sărăcit pentru ca soțul care are nevoie de LTSS să obțină acoperirea Medicaid pentru astfel de servicii.
Tratamentul trusturilor: atunci când o persoană, soțul său sau orice persoană care acționează în numele persoanei în cauză stabilește un trust utilizând cel puțin o parte din fondurile individuale, acest trust poate fi considerat disponibil persoanei respective pentru stabilirea eligibilității pentru Medicaid.
Transferuri de active pentru o valoare de piață mai mică decât justă: beneficiarilor Medicaid care au nevoie de LTSS li se va refuza acoperirea LTSS dacă au transferat active pentru o valoare de piață mai mică decât cea justă în timpul perioada de cinci ani anterioară cererii lor de Medicaid. Această regulă se aplică atunci când indivizii (sau soții lor) care au nevoie de LTSS într-o unitate de îngrijire pe termen lung sau doresc să primească servicii de renunțare la domiciliu și în comunitate, au transferat, vândut sau dotat active pentru mai puțin decât merită.
Recuperare imobiliară: programele de stat Medicaid trebuie să recupereze de la moșia unui înscris Medicaid costul anumitor beneficii plătite în numele înscrisului, inclusiv servicii de asistență medicală, servicii la domiciliu și comunitate, precum și servicii conexe de spitale și medicamente pe bază de rețetă.Programele de stat Medicaid se pot recupera pentru alte beneficii Medicaid, cu excepția beneficiilor de partajare a costurilor Medicare plătite în numele beneficiarilor Programului de economii Medicare.
Răspundere terță parte: Răspunderea terță parte se referă la terți care au obligația legală de a plătiți parțial sau total costul serviciilor medicale furnizate unui beneficiar Medicaid. Exemple sunt alte programe, cum ar fi Medicare, sau alte asigurări de sănătate pe care le poate avea individul, care acoperă cel puțin o parte din costul serviciului medical. Dacă o terță parte are o astfel de obligație, Medicaid va plăti doar pentru acea parte.
Renunțări și demonstrații: statele pot solicita la CMS derogări pentru a oferi Medicaid populațiilor dincolo de cele acoperite în mod tradițional de planul de stat. Unele state au programe suplimentare numai de stat pentru a oferi asistență medicală anumitor persoane cu venituri reduse care nu se califică pentru Medicaid. Nu sunt furnizate fonduri federale pentru programele destinate exclusiv statului.