Equinus: rolul său surprinzător în patologiile piciorului

Deși mai ușor decât cazurile de equinus induse de spasticitate, glezna limitată dorsiflexia în populația non-neurologică este recunoscută din ce în ce mai mult ca o sursă de tulpină excesivă în tot piciorul și un factor în patogeneza multor afecțiuni ale piciorului.

De Nicholas V. DiMassa și Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus a fost investigat pe larg în literatura de specialitate și poate fi descris ca o incapacitate de a dorsifica articulația gleznei suficient pentru a permite o ambulare normală fără durere. Echinusul piciorului este cea mai frecventă deformare la copiii cu paralizie cerebrală spastică și, încă din anii 1920, chirurgul ortoped suedez Nils Silfverskiöld a susținut utilizarea unei recesiuni gastrocnemie ca modalitate de tratare a pacienților cu paralizie cerebrală care sufereau de o contractură a Cu toate acestea, practicienii încep să sublinieze o formă de echinus de țesut moale care apare ca urmare a unei contracturi izolate a mușchiului gastrocnemius în populația adultă sănătoasă.3-5

Deși mai ușoară decât cazurile de echinus induse de neuro-spastice, contractura gastrocnemie în populația cu deficiențe non-neurologice este evidențiată ca o sursă de deformare care va duce la tensiune excesivă pe tot piciorul. Se crede că este un factor primar în patogeneza multor afecțiuni frecvente ale pedalei, inclusiv fasciită plantară, hallux valgus, metatarsalgia, tendinopatia lui Ahile, oboseala mușchilor extensori anteriori, ulcere și o varietate de alte patologii care sunt observate zilnic în clinici. .3,5-7

Prevalența raportată este uluitoare. Într-un articol din 1995 publicat în Jurnalul Asociației Medicale Podiatrice Americane (JAPMA), Hill a declarat că 96,5% dintre pacienții examinați din clinica sa au redus dorsiflexia articulației gleznei care necesită compensare în timpul mersului.8 Patel și DiGiovanni au confirmat această constatare evaluând fiecare pacient că prezentată fie cu fasciită plantară acută, fie cronică. Au dezvăluit că 83% dintre pacienți sufereau de echinus, 57% fiind diagnosticați ca o contractură gastrocnemie izolată.9

Identificare

Figura 1. Dacă pacientul este capabil să realizeze mai multă dorsiflexie a gleznei cu genunchiul flectat (sus) decât cu genunchiul extins (jos), este posibilă o contractură gastrocnemie izolată. Dacă flexia genunchiului nu afectează în mod semnificativ gradul de dorsiflexie a gleznei, atunci este probabil un echinus complex gastroc-soleus.

Compartimentul crural posterior superficial este separat de compartimentul posterior profund de transversul profund septul fascial al piciorului. Mușchii compartimentului posterior superficial sunt flexori plantari puternici ai articulației gleznei și includ mușchiul gastrocnemius și mușchiul soleului. Împreună, gastrocnemius și soleus sunt denumiți surae triceps. Sura tricepsului provine din trei capete separate și converge în tendonul lui Ahile, care servește ca atașament combinat al mușchilor gastrocnemius și soleus pe porțiunea posterioară a calcaneului. care se manifestă mai târziu în viață, dar poate fi cauzată și de leziuni nervoase, diabet și accident vascular cerebral.10,11 Potrivit lui Hill, incidența ridicată a echinusului indică „deformarea dobândită” legată de factorii stilului de viață care lasă mușchii gambei la un nivel fiziologic Dezavantaj.8 În 2002, DiGiovanni și colegii au scris un studiu care a arătat că 88% dintre pacienții sănătoși cu patologii la nivelul antepiciorului sau la mijlocul piciorului sau ambii au prezentat etanșeitatea grupului muscular posterior.5 Mai exact, ei, ca și alții, au constatat că majoritatea pacienților sufereau de un equinus gastrocnemius izolat, spre deosebire de un echinus complex gastroc-soleus.3-6,9

Deși echinusul este definit ca incapacitatea de a dorsifica articulația gleznei suficient pentru a scăzut pentru mișcarea normală, nu există un consens absolut cu privire la gradul de dorsiflexie necesar pentru ambulația normală fără durere.5,10,13 Literatura recunoaște, în general, echinusul ca prezent atunci când este posibil să se atingă mai puțin de 10 ° din dorsiflexia articulației gleznei. 10, 13 Utilizarea testului Silfverskiöld face posibilă determinarea dacă etanșeitatea provine din complexul gastroc-soleus sau strict datorită unei contracturi izolate a mușchiului gastrocnemius.2,10

Pentru a efectua examenul, clinicienii trebuie să poziționeze piciorul și glezna într-o poziție care imită punctul din ciclul mersului atunci când este necesară cea mai mare dorsiflexie a gleznei. Acest lucru se poate face cu pacientul în decubit dorsal și cu genunchiul complet extins.Examinatorul plasează piciorul într-o poziție neutră a articulației subtalare, eliminând orice supinație sau pronație. Congruitatea ar trebui să fie resimțită atât pe părțile mediale cât și laterale atunci când navicularul este centrat pe talus. Trebuie aplicată o forță dorsiflexorie pe picior, concentrată pe aspectul medial pentru a evita pronația, până când se atinge dorsiflexia maximă. Pentru a măsura gradul de dorsiflexie, se poate utiliza un goniometru sau un tractograf. Liniile de referință pentru măsurare trebuie să fie bisecția treimii inferioare a aspectului lateral al piciorului și a suprafeței plantare a unei linii corelate cu a cincea rază.6 Testul se repetă apoi cu genunchiul într-o poziție flexată folosind aceeași liniile de referință și tehnica.

Dacă pacientul este capabil să obțină suficientă dorsiflexie (de obicei aproximativ 10 °) atunci când genunchiul este flexat, dar nu și atunci când este extins, echinusul este stabilit ca fiind o contractură gastrocnemie izolată , probabil din cauza unei contracturi în burtă musculară sau aponevroză.2,5,14 Dacă, totuși, pacientul nu este capabil să realizeze mai multă dorsiflexie cu genunchiul flectat, apoi cu acesta extins, atunci se spune că echinusul este un gastroc- soleus echinus complex și se datorează cel mai probabil unei deformări osoase sau unei contracturi în interiorul tendonului lui Ahile.10

Compensare și modificări ale mersului

Multe manifestări patogene ale echinusului apar din cauza centrului de presiune disp amplasament care se vede în stările bolnave. De obicei, centrul de presiune pe picior poate fi măsurat cu 6 cm anterior gleznei în timpul mersului, dar cu echinusul, este deplasat distal și lateral.15,16 Tragerea tendonului lui Ahile nu poate compensa în mod adecvat noile distale și laterale centrul de presiune și, ca rezultat, rămâne o forță pronatorie generală.

În general, trei etape de compensare datorate echinusului sunt recunoscute clinic. Într-un echinus necompensat, pacientul va părea să meargă pe degetele de la picioare sau mingea piciorului, călcâiul pare să plutească de pe sol.15,17 Aceasta este cea mai drastică manifestare și reprezintă un procent foarte mic de cazuri. Deși poate fi observat la cineva care suferă de un gastrocnemius equinus izolat, este mai des indicativul unei echinus induse de paralizie cerebrală spastică. Patologiile așteptate în adevăratul deget de la picior includ tilomii submetatarsieni și contracturile digitale datorită necesității substituției extensorului.13 În general, echinusul legat de gastrocnemie este văzut în formele sale parțial compensate sau complet compensate, ceea ce poate face mai dificilă identificarea .

Compensațiile pentru etanșeitatea gambei pot apărea proximal și includ genu recurvatum, flexia șoldului și lordoză lombară.15,19,20 Începutul călcâiului va fi notat într-un echinus parțial compensat și să apară ca o „mers care sări”. În echinusul complet compensat, piciorul va apărea probabil pronat sever, cu abducție anormală și dorsiflexie necesare pentru a permite călcâiului să se odihnească pe sol. slăbirea tragerii mușchiului peroneu lung duce la o incapacitate de a bloca articulația midtarsiană și a fost atribuită unor astfel de cauze de hipermobilitate a coloanei mediale.13,21 Aceste compensații s-au dovedit a fi asociate cu o varietate de patologii ale piciorului, inclusiv neuropatice ulcere, metatarsalgii, hallux abducto valgus și chiar neuroartropatie Charcot la pacienții cu diabet.22

Tratament

Tratamentul pentru echinus ar trebui să vizeze creșterea dorsiflexiei articulației gleznei pentru a facilita mecanica normală a mersului. În majoritatea cazurilor, formele nespastice de echinus tind să fie mai tratabile și ușor de corectat decât formele de equinus induse de neuro spastice.13 O varietate de c pot fi folosite măsuri de observare, incluzând dispozitivele de întindere, întindere și orteză.

Meritele întinderii manuale pentru mușchiul gastrocnemius au fost un subiect de dezbatere, dar studiile au demonstrat că rezultatele favorabile sunt posibile atunci când întinderea este realizat corect chiar și pentru perioade scurte de timp. Grady și Saxena au descoperit că întinderea manuală timp de cinci minute pe zi pe parcursul a șase luni a crescut dorsiflexia cu o medie de 2,7 ° .23,33 În mod similar, Macklin și colegii săi au putut obține rezultate excelente într-un grup de alergători cu contracturi de echinus. Rezultatele lor au produs o creștere medie a dorsiflexiei articulației gleznei de la 5 ° la 16 ° în urma unui program de întindere de opt săptămâni.24

Pentru ca întinderea să fie eficientă, s-a recomandat să se facă cu piciorul aduct pentru a permite blocarea articulațiile subtalare și midtarsiene.25,26 Cu articulațiile subtalare și midtarsiene blocate, mecanismele compensatorii distale care rezultă din hipermobilitatea de-a lungul primei raze și o articulație naviculocuneiformă anormal dorsiflexată sunt reduse la minimum, astfel încât întinderea se concentrează în principal pe musculatura posterioară a gambei. Studii recente, cu toate acestea, au arătat că se poate realiza o creștere a dorsiflexiei indiferent dacă piciorul este întins într-o poziție pronată sau supinată.27-29 În plus față de întindere, poate fi folosită și așezarea nocturnă. Un studiu din 2001 realizat în JAPMA a demonstrat rezultate favorabile într-o serie de cazuri care au implicat un element al echinusului, atunci când a fost folosită așezarea nocturnă și întinderea ca terapie combinată.30

Compensații distale, cum ar fi pronarea la nivelul articulației subtalare și deblocarea necorespunzătoare a articulației midtarsiene duce la deformări pes plan, care, în unele cazuri, pot fi gestionate în mod eficient cu orteze de picior.31,32 O orteză eficientă care vizează corectarea pes planus secundară echinusului ar trebui să ofere suport medial al arcului longitudinal și să corecteze natura flexibilă a deformarea. O orteză tipică va include o pană mediană și, cel mai important, o ridicare a călcâiului atunci când este prezent un echinus.32 Pacienții se vor simți mult mai confortabili în pantofii cu călcâiul ridicat și vor avea cele mai multe dificultăți în ambulanță desculț sau în sandale, flip-flops , sau pantofi plat, care nu oferă nicio înălțime suplimentară. Trebuie avut grijă să se evite condițiile în care piciorul din spate s-ar putea scufunda sub antepic, cum ar fi mersul pe plajă sau în nisip. O orteză a gleznei (AFO) oferă o opțiune pentru pacientul care suferă de un echinus cu un element de picior picătură. AFO îmbunătățesc mersul și reduc riscul de cădere la persoanele cu mușchi dorsiflexori paretici, oferind clearance-ul prin faza de oscilare a mersului prin limitarea vitezei flexiei plantare.33

Când măsurile conservatoare nu reușesc să corecteze deformarea, există sunt o serie de opțiuni chirurgicale pentru gestionarea echinusului. Este important ca procedura chirurgicală selectată să fie adaptată la deformarea specifică. Din nou, utilizarea testului Silfverskiöld rămâne cea mai precisă modalitate de a distinge un gastroc-soleus equinus global de un gastrocnemius equinus izolat.2

Armstrong și colegii, precum și Sgarlato și colab., Au fost susținătorii unui tendo- Procedura de alungire a lui Ahile.17,35 Procedura este cea mai bună pentru a aborda un tendon scurtat sau o deformare osoasă care poate fi văzută mai des cu un gastroc-soleus equinus decât un gastrocnemius equinus izolat, dar trebuie să se acorde atenție pentru a evita complicațiile, inclusiv prelungirea, ruperea, și pierderea forței.

O recesiune gastrocnemie este de obicei rezervată pacienților cu o contractură gastrocnemie izolată. Studiile sugerează că procedura este simplă și eficientă și abordează aproape toate complicațiile asociate cu procedura de prelungire a tendo-Ahile.36,37 Cel mai mare risc asociat cu recesiunea gastrocnemiei a fost leziunea nervului sural, care poate fi evitată cu o disecție atentă și o planificare a inciziei. . Maskill și partenerii săi au raportat într-un studiu din 2010 că 27 din 29 de pacienți au fost mulțumiți de rezultatele procedurii.38 Sammarco și colab. Au raportat, de asemenea, rezultatele unei recesiuni gastroc-soleale, observând o creștere semnificativă statistic a articulației gleznei. dorsiflexie în medie cu 18,3 ° la un grup de 40 de pacienți. În populația Sammarco, 38 din cei 40 de pacienți nu au raportat dureri la locul inciziei, în timp ce doi pacienți au prezentat rapoarte de parestezie asociate cu zona de distribuție a nervului sural.36

Concluzii

literatura medicală continuă să arate că echinusul este prezent la majoritatea populațiilor de pacienți afectați de patologii comune ale piciorului, este crucial pentru practicieni să identifice influența echinusului în evaluările biomecanice. Abordările terapeutice care includ tratamentul pentru echinusul secundar vor avea în mod inerent mai mult succes decât tratamentul limitat doar la patologia prezentatoare. O evaluare clinică exactă ar trebui să se bazeze pe cantitatea de dorsiflexie prezentă la examen. Îngrijirea conservatoare ar trebui să fie întotdeauna elementul esențial al planurilor de tratament timpuriu și ar trebui să includă dispozitive de întindere, atelare și orteză. În cazul în care îngrijirea conservatoare eșuează, ar trebui luate în considerare procedurile de recesiune gastrocnemie sau de prelungire a tendo-Ahile.

Nicholas V. DiMassa este student la medicina podiatrică, iar Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, este șeful Diviziei of Chirurgie Podiatrică și profesor asociat la Departamentul de Chirurgie a Piciorului și Gleznei la Kent State University College of Podiatric Medicine in Independence, OH.