Evenimente ischemice cerebrale asociate cu „Studiul cu bule” pentru identificarea șunturilor de la dreapta la stânga

În Statele Unite, accidentul vascular cerebral ischemic afectează aproximativ 678 000 de persoane pe an (87% din toate accidentele vasculare cerebrale) .1 Aproape 30% din toate accidentele vasculare cerebrale ischemice sunt clasificate ca embolice2 și, la persoanele tinere, până la 43% ca fiind criptogene.3 Căutarea unei surse embolice care explică accidentul vascular cerebral ischemic implică frecvent testarea diagnosticului pentru prezența unui foramen ovale patentat (PFO) ) sau alte șunturi cardiace de la dreapta la stânga, având în vedere asocierea raportată de accident vascular cerebral cu PFO, în special la pacienții tineri. Sunt disponibile diferite metode pentru detectarea șuntului de la dreapta la stânga, inclusiv ecocardiografia transtoracică și transesofagiană (TTE și, respectiv, TEE) și ecografia Doppler transcraniană (TCD). Aceste metode implică frecvent injecția intravenoasă de soluție salină agitată amestecată cu aer („studiu cu bule”) și un șunt este confirmat atunci când există o detectare rapidă a trecerii microbulelor către partea stângă a inimii (TTE și TEE) sau a circulației cerebrale (TCD). Deși TEE este în general considerată o procedură sigură4, există o preocupare teoretică pentru provocarea emboliei aerului cerebral paradoxal, care poate duce la un accident vascular cerebral ischemic acut sau la un atac ischemic tranzitor (TIA). O astfel de embolie a fost raportată cu proceduri precum precum plasarea liniei, chirurgia cardiacă și traume. Rapoartele anterioare au sugerat, de asemenea, că această complicație poate apărea în timpul studiului cu bule4-7 și când s-a folosit vopsea verde indocianină ca agent de contrast 8, dar datele disponibile cu privire la caracteristicile specifice ale acestei complicații rămân limitate. În prezentul raport, prezentăm 5 pacienți care au dezvoltat simptome de ischemie cerebrală legate de performanța unei BS în timpul evaluării șunturilor de la dreapta la stânga.

Metode

Recent, resursele electronice și bazate pe internet au fost puse la dispoziție pentru a îmbunătăți comunicarea între medici. În prezentul raport, am folosit astfel de mijloace pentru a colecta informații cu privire la evenimentele ischemice cerebrale legate de efectuarea unui BS de diagnostic. Academia Americană de Neurologie a stabilit o listă care servește în 2006 pentru a îmbunătăți comunicarea între membrii secțiunii AVC. Lista funcționează ca o cameră de chat digitală în care membrii pot posta întrebări, răspunsuri sau comentarii. Dintre cei 981 de membri din secțiunea AVC, 739 sunt membri activi ai listei. Folosind această metodă disponibilă online, un membru a postat o întrebare cu privire la siguranța BS la pacienții cu șunt de la dreapta la stânga. Un chestionar standardizat a fost utilizat pentru a colecta date despre fiecare pacient și detaliile fiecărui caz au fost revizuite și rezultatele au fost reunite.

Rezultate

Din ianuarie 2008, un în medie 113 mesaje pe lună au fost înregistrate în lista de servire a Academiei Americane de Neurologie. Cinci neurologi cu experiență în neurologie vasculară din 4 instituții diferite certificate ca centre de accident vascular cerebral au răspuns la întrebarea postată de un membru și au fost identificate 5 cazuri (tabel). Exemple de BS pozitive sunt prezentate în timpul TTE (Figura 1) și în timpul TCD (Figura 2). În 2008, au existat 3314 BS efectuate în cele 4 instituții în care au fost raportate cazuri, inclusiv BS efectuate în timpul studiilor TTE, TEE și TCD.

Cazul 1

O femeie de 90 de ani a dezvoltat apariția bruscă a diplopie orizontală și amețeli imediat după o TCD cu BS efectuată pentru evaluarea accidentului vascular cerebral ischemic acut. Examinarea ei a relevat o nouă oftalmoplegie internucleară dreaptă. RMN cerebral a confirmat un nou infarct acut în tegmentul pontin drept. Cu două zile înainte a fost internată după ce a prezentat paralizie la nivelul piciorului stâng și pierderea senzorială. Ea a fost tratată cu activator plasminogen de țesut intravenos cu îmbunătățire semnificativă a forței la nivelul piciorului. RMN cerebral inițial a relevat focare de difuzie restricționată în regiunile frontoparietale bilateral; lobii frontali stâng, occipital și temporal; și emisfere cerebeloase bilaterale. Evaluarea diagnostic a inclus o angiogramă CT care nu prezintă stenoză semnificativă a circulației intra- sau extracraniană. TTE a fost negativ pentru sursa embolică și a fost considerat dovada insuficientă a PFO. Ea a primit tratament cu terapie antiplachetară și la urmărirea de 4 luni a raportat o îmbunătățire a diplopiei, dar oftalmoplegia internucleară persistentă a fost observată la examinare.

Cazul 2

O femeie în vârstă de 80 de ani a suferit TTE cu BS pentru evaluarea dispneei și a suspectat un șunt de la dreapta la stânga. Avea antecedente de sindrom hepatopulmonar legat de boala Crohn și de ciroza idiopatică. În termen de 2 minute de performanță BS, ea a prezentat apariția bruscă a slăbiciunii pe partea stângă. Examinarea a confirmat hemipareza stângă. Simptomele ei au durat 30 de minute și s-au rezolvat complet. CT cap și RMN au fost negative pentru accidentul vascular cerebral acut sau aerul în circulația intracraniană. TTE și BS în timpul evenimentului au fost în concordanță cu șuntul intracardiac, dar un șunt extracardiac a fost, de asemenea, suspectat, având în vedere volumul mare întârziat de microbule observat în atriul stâng. Scanarea perfuziei pulmonare a confirmat un șunt pulmonar suplimentar de la dreapta la stânga. Examinarea la 1 oră după eveniment a fost normală. Nu a fost utilizată nicio terapie antitrombotică suplimentară.

Cazul 3

O femeie de 42 de ani a prezentat un debut brusc de paralizie a membrului superior stâng aproximativ 5 minute după o TEE cu BS făcută pentru evaluarea accidentului vascular cerebral ischemic acut. Simptomele ei au început să se amelioreze în 5 minute și până la 30 de minute au fost complet rezolvate. A fost internată la spital cu 3 zile înainte, după ce a prezentat un nou debut de diplopie, parestezii pe partea stângă și hemipareză stângă după utilizarea metamfetaminelor. A avut în trecut 3 accidente vasculare cerebrale ischemice anterioare, abuz de polisubstanță (metamfetamină, cocaină, alcool), migrenă cu aură, fumat și contraceptive orale. Examinarea ei la internare a relevat o paralizie parțială a celui de-al treilea nerv cranian și hemipareză stângă ușoară. RMN-ul inițial al creierului a confirmat un infarct al creierului mediu drept. Angiografia MR a capului și gâtului a prezentat circulație normală. Examinarea după noile simptome după BS a fost neschimbată. Repetarea RMN cerebrală a arătat un accent suplimentar al accidentului vascular cerebral mediu (Figura 3). Evaluarea diagnosticului, incluzând un TTE și un TEE, a evidențiat un șunt extracardiac de la dreapta la stânga, iar CT toracic de contrast a confirmat o malformație arteriovenoasă pulmonară.

Cazul 4

O femeie în vârstă de 49 de ani a prezentat o nouă apariție a tulburărilor de vedere în timp ce efectua o manevră Valsalva în momentul TTE cu BS efectuată pentru evaluarea accident vascular cerebral ischemic recurent anterior. Tulburarea vederii a fost similară cu aura vizuală anterioară a migrenei, dar nu s-a rezolvat după câteva zile. Istoricul ei a inclus prolapsul valvei mitrale și insuficiență aortică, migrenă și un fibrom uterin mare care comprima venele iliace bilateral. Examinarea înainte de evenimentul indicelui a arătat slăbiciunea feței inferioare drepte și senzație scăzută în distribuția corectă a V2. După evenimentul index, ea a avut, de asemenea, o cvadrantanopsie inferioară stângă. RMN cerebral a confirmat un infarct occipital drept subacut și a arătat infarcturi vechi în lobii frontali și parietali stângi și coroana radiată stângă. Evaluarea diagnosticului pentru accidentele vasculare cerebrale a inclus o TTE care sugerează atât șuntul intra, cât și cel extracardiac. A fost supusă plasării inferioare a filtrului de venă cavă, având în vedere că tromboza venoasă profundă a venei iliace nu a putut fi exclusă. De asemenea, a suferit închiderea unui PFO cu un dispozitiv Amplatzer și a fost tratată cu aspirină. După aceea, ea nu a mai avut simptome recurente și un TTE de urmărire nu a arătat nicio dovadă de PFO rezidual sau șunt de la dreapta la stânga.

Cazul 5

A 42 femeia de un an a prezentat amețeli și parestezii la nivelul feței și mâinilor stângi în câteva minute de la un TTE cu BS efectuat pentru evaluarea migrenei recurente și a tulburărilor de vedere izolate.A avut antecedente de migrenă și fenomenul Raynaud și ia contraceptive orale. Examinarea ei în momentul evenimentului index a arătat o senzație scăzută pe partea stângă a feței și a mâinii. RMN cerebral a fost negativ pentru infarctul acut. TTE a fost în concordanță cu un PFO și un șunt extracardiac. A fost tratată cu aspirină, iar simptomele ei s-au remediat complet în decurs de 2 săptămâni, fără evenimente recurente.

Discuție

Prezentul studiu a constatat că TIA și accidentele vasculare cerebrale mici pot apărea la pacienții supuși BS. Pacienții noștri au prezentat simptome de ischemie cerebrală în momentul sau imediat după injectarea microbulelor. Au fost implicate atât șunturi cardiace, cât și pulmonare, de la dreapta la stânga. Deficiențele neurologice au fost tranzitorii sau ușoare atunci când persistente. Descoperirile RMN cerebrale la cei cu accident vascular cerebral au arătat o dimensiune mică a infarctului și nu au diferit ca aspect față de infarctele cauzate de un alt mecanism decât embolia cerebrală.

Utilizarea „contrastului” în ecocardiografie este cunoscută de aproape 40 de ani.9 Diferenți agenți de contrast, cum ar fi soluție salină amestecată cu aer, dextroză și apă, propriul sânge al pacientului, dioxid de carbon gazos, peroxid de hidrogen, contrast sonorizat iodat și alți agenți disponibili comercial au fost folosiți pentru opacificarea structurilor cardiace folosind ecocardiografie. într-un sondaj efectuat la 363 de medici, Societatea Americană de Ecocardiografie a recunoscut că există un risc de efecte secundare tranzitorii (0,062%), inclusiv TIA, dar a sugerat că beneficiile diagnostice ale procedurii au depășit riscurile atâta timp cât au fost luate măsuri de precauție. 4 În mod specific, ar trebui să se prevină injectarea unor cantități vizibile de aer (adică aer care nu mai este sub formă de microbule indus de agitație și care a fost colectat ca o bubă mare în partea superioară a seringii), în special la pacienții cu șunt de la dreapta la stânga sau catetere arteriale.

Seria noastră de cazuri sugerează necesitatea reexaminării procedurii și a standardizării acesteia. Mai multe posibilități pot explica mecanismul potențial pentru evenimente ischemice. O considerație este că anatomia sau fiziologia acestor pacienți i-a predispus la evenimente. Prezența unui anevrism septal atrial crește probabilitatea de accident vascular cerebral la pacienții cu PFO și ar fi putut fi un factor la cei 2 pacienți din seria noastră care au fost studiați exclusiv fără TEE. Cu toate acestea, 3 dintre pacienții noștri nu au raportat că au anevrism la ecocardiografie. Mărimea șuntului a fost sugerată ca o caracteristică anatomică care poate predispune la ischemie cerebrală paradoxală10; cu toate acestea, dimensiunile șuntului la pacienții noștri nu au fost deosebit de mari. În plus, un studiu recent a pus sub semnul întrebării rolul dimensiunii șuntului în accidentul vascular cerebral recurent.11. Este, de asemenea, posibil ca operatorii să nu limiteze injecția volumului de soluție salină agitată odată ce un șunt intracardiac evident sau moderat a fost detectat folosind Doppler color. în timpul ecocardiografiei.

Se poate argumenta că boala cardiacă contribuie la agregarea microbulelor, așa cum se crede a fi baza formării microbulelor gazoase circulante la unii pacienți cu valve mecanice.12 Dacă boala cardiacă poate predispune la spontan microbule, poate prezenta, de asemenea, un risc de agregare și extindere a microbulelor infuzate. Cu toate acestea, bolile cardiace semnificative nu au fost identificate la pacienții noștri.

O altă considerație este că factorii fiziologici ar fi putut contribui la apariția evenimentelor ischemice ale creierului. Toți pacienții noștri erau femei și 3 au avut în antecedente dureri de cap de migrenă. A fost descrisă o asociere puternică între PFO și migrenă.13 Atât PFO cât și migrena sunt asociate cu accident vascular cerebral.14 Vasospasmul migrenos (fără cefalee) provocat de tranzitul microbulelor în creier ar putea duce la evenimente ischemice. Microbulele și vasospasmul ar fi cofactori în acest scenariu. Depresia cu răspândire corticală a fost demonstrată în studii experimentale după injectarea de microbule.15 Pacientul al cărui deficit de accident vascular cerebral a fost același cu aura vizuală a migrenei este de interes în acest sens. Din nou, însă, lipsa rapoartelor anterioare în acest sens face acest lucru puțin probabil. Nici un alt factor fiziologic legat de pacient nu a fost identificat ca fiind contribuitor la apariția acestor evenimente.

S-ar părea că performanța BS în sine a fost cauza probabilă a evenimentelor ischemice ale creierului la acești pacienți. În toate cazurile, evenimentele ischemice au avut loc imediat sau în câteva minute de la injectare. Considerațiile tehnice ale procedurii pot fi legate de evenimente. Un aspect al procedurii care ar putea predispune la embolizarea simptomatică este crearea și perpetuarea unor bule mari care se agregă și devin capabile să ocluzească arterele mici din creier.Astfel de bule ar putea fi generate dacă amestecul aer-ser fiziologic ar fi fost agitat în mod inadecvat prin robinetul dintre cele 2 seringi înainte de injectare; dacă acul folosit era prea mare; sau dacă seringa din care se face injecția finală a fost ținută la un unghi mai mic decât vertical față de locul injectării.

Dimensiunea mai mare a acului este considerată importantă pentru a elibera rapid microbule înainte ca acestea să se dezintegreze. Paradoxal, dimensiunea mai mare a acului poate permite, de asemenea, transmiterea unor bule mai mari, care pot apoi să se unească și să devină potențial ocluzive.

Unghiul seringii poate permite, de asemenea, să intre bule mai mari în sistemul venos, mai degrabă decât să fie reținute la capătul său proximal. . Microbulele mai mari și durabile sunt mai puțin susceptibile de a ajunge în circulație dacă injecția se face cu seringa ținută vertical. În această poziție, bule mai mari se vor ridica în partea superioară a seringii, iar tehnologul poate reține ultimele 0,5 până la 1,0 mL de lichid pentru a împiedica pătrunderea acestor bule în circulație.

Incidența accidentului vascular cerebral asociat cu BS este necunoscut. În instituțiile noastre, am constatat o incidență scăzută, având în vedere frecvența BS efectuate pe an. Abilitatea noastră de a stabili incidența este totuși compromisă de incertitudinea raportării pacienților, de sedativele utilizate în timpul studiilor (în special TEE) și de necunoașterea clinicianului a modificărilor minore la pacienții cu deficite semnificative din accidentele vasculare cerebrale recente și anterioare.

Cazurile noastre ilustrează, de asemenea, că BS nu sunt efectuate doar la pacienții tineri. Seria noastră a inclus 2 pacienți în vârstă, indicând faptul că vârsta nu este un factor definitoriu în eligibilitatea pentru evaluarea BS. Pacienții cu accidente vasculare cerebrale de etiologie nesigură pot apărea la orice vârstă.

Suntem conștienți de un singur protocol consensual pentru efectuarea sau instruirea în detectarea șunturilor folosind BS. Acest lucru a fost conceput doar pentru TCD.16 Datele anchetei de la mai mulți medici au indicat faptul că abordările variază semnificativ în ceea ce privește modul în care sunt create și utilizate bulele, ceea ce implică necesitatea standardizării de către organizațiile care oferă orientări și supraveghere pentru imagistica cu ultrasunete.4

Prezentul raport subliniază avantajul utilizării resurselor electronice pentru a îmbunătăți comunicarea între medici, ceea ce este deosebit de important pentru a detecta complicațiile mai puțin frecvente legate de proceduri precum accidentul vascular cerebral asociat cu BS. Din păcate, lista de servire pe care am folosit-o funcționează ca o cameră de chat digitală și nu oferă posibilitatea de a determina numărul de membri care vizionează întrebarea postată. Această limitare duce la subreportare, deoarece numărul de participanți care nu răspund este necunoscut.

Punctul slab al studiului nostru este dimensiunea redusă a eșantionului, care face ca discuțiile și concluziile să fie speculative. Cu toate acestea, valoarea lucrării este că avertizează cititorii cu privire la un risc important al BS. Explicația beneficiilor și riscurilor BS poate fi necesară pentru a include menționarea „accidentului vascular cerebral” în ciuda incidenței reale suspectate scăzute, dar necunoscute.

Concluzie

Riscul de accident vascular cerebral din paradoxal embolizarea microbulelor există și poate fi semnificativă din punct de vedere clinic. Deși dimensiunea redusă și integritatea efemeră a microbulelor se presupune că le fac libere de risc, se pare că acest lucru nu poate fi garantat.

Deoarece nu putem identifica baza exactă pentru evenimentele ischemice cerebrale la pacienții raportați aici, experiența noastră sugerează o calitate importantă a oportunității de îngrijire, crearea unui registru prin care pot fi colectate date suplimentare care să permită identificarea atât a incidenței, cât și a mecanismului de accident vascular cerebral asociat cu perfuzia de microbule. registry ar putea ajuta, de asemenea, la stabilirea randamentelor diferitelor protocoale pentru studiile cu bule, care ar fi de așteptat să faciliteze dezvoltarea unei abordări uniforme și optime pentru efectuarea acestor proceduri.

Note de subsol