Farmacologie intervențională: Inotropii și vasopresorii

Generalități (inclusiv dovezi ale eficacității)

Inotropii și vasopresorii

Inotropii și / sau vasopresorii sunt esențiali în management de șoc cardiogen care complică infarctul miocardic / ischemie și în tratamentul instabilității hemodinamice care apare în timpul intervențiilor coronare. Acestea ajută la stabilizarea pacienților cu risc de colaps hemodinamic progresiv sau servesc drept punte care susține viața către o terapie mai definitivă.

Diferențele dintre medicamente din clasă

Inotropele

Inotropele măresc contractilitatea cardiacă și deplasează curba Frank-Starling într-o direcție în sus și în stânga, astfel încât activitatea de cursă și debitul cardiac la o presiune de umplere dată crescută. Deși acest lucru apare în detrimentul consumului crescut de oxigen miocardic, hipotensiunea arterială severă compromite în mod semnificativ perfuzia miocardică. Astfel, beneficiile hemodinamice ale inotropelor și vasoconstrictorilor depășesc de obicei acest risc atunci când sunt utilizate ca o punte către terapii mai definitive.

Inotropele utilizate în mod obișnuit includ agenți catecolaminergici, precum dopamina, dobutamina și inhibitorii fosfodiesterazei (de exemplu, milrinona ). Norepinefrina și epinefrina sunt catecolamine cu proprietăți inotrope, dar sunt în general clasificate ca vasopresoare datorită efectelor lor vasoconstrictoare puternice.

Selecția agenților în laboratorul de cateterizare este în mare parte determinată de opinia experților, modelul compromisului hemodinamic, și preferința medicului. În șocul cardiogen, infarctul miocardic acut complicat, dopamina sau dobutamina pot fi utilizate ca agenți de primă linie la pacienții cu hipotensiune arterială moderată (tensiune arterială sistolică (TAS) 70 până la 100 mm Hg), în timp ce norepinefrina este de obicei terapia preferată pentru pacienții cu hipotensiune arterială (SBP < 70 mm Hg)

Utilizarea combinațiilor de agenți în doze moderate poate fi potențial mai eficientă decât dozele maxime ale unui medicament individual.

Catecolaminele cresc inotropia și cronotropia miocardică prin legarea la receptorii beta-1-adrenergici și creșterea activității adenilat ciclazei în miocite. Creșterea formării AMPc promovează fluxul de calciumin intracelular prin canalele de calciu dependente de tensiune.

Acest lucru declanșează eliberarea suplimentară de calciu din reticulul sarcoplasmatic și crește disponibilitatea calciului citosolic în sistemul actină-miozină-troponină, ceea ce duce la o contractilitate cardiacă crescută. . Inhibitorii fosfodiesterazei cresc, de asemenea, AMPc, dar fac acest lucru mai distal pe cale inhibând degradarea acestuia.

Vasopresori

Scopul acut în șocul cardiogen este asigurarea unui sistem nervos coronarian și central adecvat presiunea de perfuzie. Vasopresorii pot oferi suport hemodinamic inițial și pot menține temporar perfuzia către aceste organe vitale până când pot fi instituite terapii mai definitive, cum ar fi revascularizarea sau suportul mecanic.

Administrare

Inotrope

Dopamină

Dopamina se administrează prin perfuzie IV. Doza trebuie adaptată pentru a obține efectul hemodinamic dorit. Dozele intermediare sunt de obicei utilizate pentru tratamentul insuficienței cardiace, în timp ce dozele mari sunt necesare pentru hipotensiune. Dozele nu trebuie să depășească 20-30 µg / kg / min.

Perfuziile continue trebuie administrate prin acces venos central pentru a reduce riscul de extravazare. În caz de extravazare a dopaminei, fentolamina subcutanată trebuie infiltrată în toată zona ischemică.

Dobutamină

• Dobutamina este inițiată în general la 2 µg / kg / min și titrat pentru a optimiza debitul cardiac (doza maximă: 40 µg / kg / min)

• Timpul de înjumătățire este de aproximativ 2 minute, iar nivelurile stării de echilibru sunt de obicei atinse în decurs de 10 minute .

Inhibitori de fosfodiesterază

Milrinona intravenoasă este inițiată în mod obișnuit cu un bolus de 50 µg / kg, urmat de o perfuzie continuă cu o rată de 0,375 până la 0,75 ug / kg / min. Insuficiența renală severă necesită o reducere a dozei.

Isoproterenol

Doza inițială uzuală este de 2 µg / min perfuzie IV și poate fi crescută la 5 până la 10 µg / min în funcție de inimă rata de răspuns.

Vasopresori

Norepinefrină

• Dozele tipice de norepinefrină IV sunt de 5 până la 20 µg / min (interval 0,5 până la 30 µg / min).

• Infuziile continue trebuie administrate prin acces venos central pentru a reduce riscul de extravazare.

Epinefrina

Pentru tratamentul șocului, poate fi administrată perfuzie IV de 2 până la 10 µg / min. Infuziile continue trebuie administrate prin acces venos central pentru a reduce riscul de extravazare.

Fenilefrina

Fenilefrina poate fi administrată sub formă de doză de 100 µg în bolus IV. Dacă este necesară o perfuzie continuă, aceasta este în general pornită la 100 până la 180 µg / min și titrată pe baza răspunsului clinic.Pe măsură ce tensiunea arterială se stabilizează, rata poate fi redusă la 40 până la 60 µg / min.

Doza în caz de stop cardiac este de 1 mg bolus IV (10 ml soluție 1: 10.000) la fiecare 3 minute .

Acțiune farmacologică

Inotrope

Dopamină

• Dopamina este un neurotransmițător natural și precursorul noradrenalinei .

• Dopamina acționează asupra mai multor receptori diferiți, fiecare cu afinități diferite pentru medicament:

  La doze mici (2 până la 5 µg / kg / min) , stimularea receptorilor dopaminergici duce la vasodilatație în paturile renale, mezenterice, coronare și cerebrale. La această doză, dopamina induce natriureză crescută, deși nu există dovezi definitive pentru îmbunătățirea funcției renale.

  La doze intermediare (5 până la 10 µg / kg / min), dopamina crește contractilitatea cardiacă și cronotropia. Acest lucru se întâmplă direct prin stimularea receptorilor beta-1 și indirect prin eliberarea de noradrenalină din nervii simpatici.

  La doze mari (10 până la 20 µg / kg / min), domină vasoconstricția periferică mediată de receptorul alfa.

• Dopamina este metabolizată în rinichi, ficat și plasmă și este excretată în urină.

Dobutamină

Dobutamina este o catecolamină sintetică care stimulează receptorii adrenergici beta-1 și beta-2, dar are o acțiune redusă asupra receptorilor alfa. Are o activitate inotropă puternică, cu doar un efect cronotrop modest.

Dobutamina crește volumul de accident vascular cerebral și debitul cardiac și scade presiunea capculară pulmonară și rezistența vasculară sistemică. Prin urmare, este util în special pentru pacienții cu insuficiență cardiacă sistolică decompensată și debit cardiac scăzut, dar la care hipotensiunea arterială extremă nu este prezentă.

În prezența hipotensiunii severe, vasodilatația periferică indusă de beta-2 poate fi dăunătoare și adăugarea de vasoconstrictoare, cum ar fi dopamina sau norepinefrina, poate fi necesară pentru a susține tensiunea arterială. Milrinona exercită acțiuni inotrope pozitive prin inhibarea PDE-3 în miocitele cardiace. Inhibarea PDE reduce defalcarea AMPc intracelular, îmbunătățind astfel livrarea de calciu și rezultând o contractilitate crescută. Milrinona crește, de asemenea, cGMP în mușchiul neted vascular, rezultând vasodilatație periferică. Tinde să crească ușor ritmul cardiac.

Isoproterenol

• Isoproterenolul este o amină simpaticomimetică sintetică. Are o activitate aproape exclusivă a receptorilor beta (în principal beta 1), cu aproape niciun efect alfa-receptor. Acest lucru are ca rezultat o activitate inotropă și cronotropă pozitivă. Are proprietăți vasodilatatoare slabe (efect beta), ceea ce poate duce la o scădere ușoară a tensiunii arteriale.

• Timpul de înjumătățire plasmatică este de 2 minute.

Vasopresori

Norepinefrina

Norepinefrina este o catecolamină endogenă eliberată de nervii adrenergici postganglionari. Are o activitate puternică a receptorilor alfa, ceea ce duce la vasoconstricție marcată periferică. Are doar o activitate beta-1 modestă și, prin urmare, are proprietăți inotrope directe mai puțin puternice.

Epinefrina

Epinefrina este o catecolamină endogenă care acționează asupra beta-1, beta-2 și alfa-receptori. Activitatea beta-adrenergică predomină la doze mici (< 0,01 µg / kg / min) de epinefrină și are ca rezultat creșterea volumului accident vascular cerebral, a ritmului cardiac și a debitului cardiac. La doze mai mari (> 0,2 µg / kg / min), este un vasoconstrictor puternic datorită vasoconstricției periferice mediată de alfa.

Datorită inotropului, cronotropului său , și cu efecte vasoconstrictoare, epinefrina este vasopresorul ales în timpul resuscitării cardiace. Mărește presiunea de perfuzie coronariană, care este un factor determinant major al revenirii circulației spontane după stop cardiac. receptorii beta. Prin urmare, este un vasoconstrictor puternic, fără în esență efecte cronotrope sau inotrope. Fenilefrina este metabolizată în ficat și tractul gastro-intestinal și are o durată de acțiune de 20 de minute.

Poate fi utilizată pentru a controla hipotensiunea severă, dar pentru inima deficitară, creșterea nedorită a consumului de oxigen și de postîncărcare atenuează orice beneficii de stimulare beta-1.

Indicații și contraindicații

Inotrope

Dopamină

În laboratorul de cateterizare cardiacă, dopamina este indicată în gestionarea șocului cardiogen sau vasodilatator și la pacienții cu bradicardie simptomatică care nu răspund la atropină sau stimulare. Dopamina este contraindicată la pacienții cu fibrilație atrială și alte tahiaritmii.

Inhibitori de fosfodiesterază

Milrinona este indicată în gestionarea pe termen scurt a insuficienței cardiace acute sistolice pentru a crește debitul cardiac și a reduce presiunea de umplere ventriculară. Poate fi de asemenea util în cazuri selectate de compromis hemodinamic legat de infarctul miocardic.

Isoproterenol

Isoproterenolul este indicat pentru bradicardia rezistentă care nu a răspuns la atropină și dopamină.

Dobutamina

Dobutamina este indicată pacienților cu debit cardiac scăzut și insuficiență cardiacă severă. Are o utilitate limitată în stabilirea ischemiei acute, deoarece crește semnificativ consumul de oxigen miocardic.

Vasopresori

Norepinefrină

Norepinefrina este indicată pentru tratamentul șocului cardiogen cu hipotensiune severă și șoc refractar la alte simpatomimetice. Cu toate acestea, este utilizat în mod predominant în șocul distributiv / septic. .

Este utilizat în principal în situațiile de urgență cardiacă, cum ar fi șocul, cazurile care necesită resuscitare cardiacă sau reacțiile anafilactice, datorită activității sale puternice inotrope, cronotrope și vasoconstricționale.

Este contraindicat la pacientul cu cardiomiopatie obstructivă hipertrofică.

Fenilefrină

Fenilefrina este utilizată pentru a trata hipotensiunea în laboratorul de cateterizare (de exemplu, hipotensiunea tranzitorie de la ischemia asociată cu inflația balonului) prin efect vasoconstrictor asupra vasculaturii arteriale periferice.

Efecte nedorite

Inotropi

Dopamină

• Efectele adverse majore includ provocarea tahicardiei și aritmiilor și ischemiei miocardice.

• Ischemia și gangrena țesutului periferic se pot dezvolta cu doze foarte mari și perfuzii prelungite.

Dobutamină

efectele secundare sunt o creștere excesivă a ritmului cardiac și a aritmiilor ventriculare, ambele impun reducerea dozei sau întreruperea medicamentului.

Inhibitori ai fosfodiesterazei

Efectele adverse includ aritmiile ventriculare, hipotensiunea și o incidență mică. de trombocitopenie (2%)

Isoproterenol

Isoproterenolul poate induce aritmii și poate crește semnificativ cererea de oxigen miocardic și poate agrava sau induce ischemie.

Vasopresori

Norepinefrina

Efectele adverse includ tahiaritmii și precipitarea ischemiei miocardice.

În în caz de extravazare a norepinefrinei, fentolamina subcutanată trebuie infiltrată în toată zona ischemică.

Epinefrina

Efectele adverse includ tahiaritmii, hipertensiune severă n și creșterea cererii de oxigen miocardic. Dozele mari și prelungite pot provoca toxicitate cardiacă directă prin deteriorarea pereților arteriali și stimularea apoptozei miocitelor.

Fenilefrină

• Poate provoca bradicardie reflexă care poate fi blocată cu atropină.

• Poate provoca un răspuns hipertensiv excesiv dacă nu este dozat corespunzător.

Abordări alternative

Amrinona este acum utilizată rar din cauza trombocitopeniei legate de doză.

Care sunt dovezile?

De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. „Comparație de dopamină și noradrenalină în tratamentul șocului ”. N Engl J Med .. vol. 362. 2010. pp. 779-89. (Un RCT multicentric contemporan care examinează dopamina vs. norepinefrina ca terapie de vasopresor de primă linie la pacienții cu șoc și care nu prezintă nicio diferență semnificativă în ratele de deces, ci mai multe evenimente adverse cu utilizarea dopaminei. pacienți cu șoc cardiogen tratați cu dopamină.)

Havel, C, Arrich, J, Losert, H. „Vasopresori pentru șoc hipotensiv”. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mai 11. pp. CD003709 (Meta- analize ale ECR care compară diferite regimuri de vasopresor pentru șocul hipotensiv. Autorii au concluzionat că nu există suficiente dovezi că oricare dintre cei șase vasopresori investigați este net superior față de celălalt).

„Inotrope și vasopresoare: Revizuirea fiziologiei și a utilizării clinice în bolile cardiovasculare”. Circulaţie. vol. 118. 2008. pp. 1047-56. (O revizuire autorizată care a examinat mecanismele de acțiune ale inotropilor și vasopresorilor obișnuiți și dovezile contemporane pentru utilizarea lor în afecțiuni cardiace importante.)