Rezumat
Un bărbat de 45 de ani a prezentat mase subcutanate nedureroase bilateral pe mâini și pierdere de mișcare sau contractură degetele. Inițial, a fost administrată terapia medicamentoasă pentru reducerea acidului uric seric și se aștepta să reducă tophi. Cu toate acestea, în timpul observării la clinică, a avut loc o ruptură spontană a unui tendon extensor și s-au efectuat reparații chirurgicale ale tendonului și rezecția maselor. Explorarea chirurgicală a mâinii drepte a arătat depozite de cristal hipertrofice de culoare albă care înconjurau și invadau extensorul digitorum communis al degetului arătător, care a fost rupt. Examenul histopatologic al specimenului a demonstrat rezultate în concordanță cu tophi gutoși. Guta topacee poate induce o ruptură a tendoanelor în timpul observării clinice și ar putea fi necesară rezecția chirurgicală a tofilor pentru a preveni rupturile.
1. Introducere
Guta se caracterizează prin hiperuricemie și atacuri de inflamație sinovială acută secundare depunerii cristalelor de urat de sodiu. Odată cu îmbunătățirile recente în tratamentul cu hiperuricemie, tofii gutoși se găsesc rareori clinic. Cu toate acestea, un control slab al hiperuricemiei poate duce la un tof greu în unele cazuri. În general, ruptura spontană a tendonului în mână are loc în asociere cu artrita reumatoidă, fracturile cu rază distală sau osteoartrita articulației radioulnare distale. Au existat doar câteva semne de ruptură a tendonului în mână sau încheietura mâinii din cauza gutei. Raportăm aici un caz neobișnuit care implică o ruptură spontană a tendonului extensor secundar gutei extinse topacee care afectează mâna.
2. Prezentarea cazului
Pacientul era un bărbat de 45 de ani, cu o plângere principală de mai multe mase pe degete și pe mâini. Prima masă a fost observată la vârsta de 26 de ani și, deși pacientul a fost diagnosticat cu gută de către medicul său, nu a fost tratat. Prima sa examinare în spitalul nostru a fost la vârsta de 31 de ani și s-a administrat tratament medicamentos pentru hiperuricemie. Cu toate acestea, aproximativ cinci ani mai târziu, a oprit singur acest tratament și nu există înregistrări ale consultărilor de atunci. La vârsta de 45 de ani, pacientul a fost reexaminat la spitalul nostru, dorind să fie supus unei intervenții chirurgicale pentru tophi la ambele mâini. genunchii, degetele de la picioare și articulațiile gleznei. În acel moment, articulația PIP a degetului arătător drept a fost contractată. Dislocarea articulației MP a fost suspectată pe partea palmară, dar articulația ar putea fi extinsă complet. Testele de sânge la momentul reexaminării au arătat că nivelul acidului uric (UA) a fost crescut la 11,2 mg / dl. Radiografia simplă a arătat mai multe umbre ale țesuturilor moi, indicative ale tumorilor și eroziunii osoase în articulațiile PIP ale celor patru degete și articulația MP a degetului arătător (Figura 2). A fost observată și luxarea palmară a articulației MP a degetului arătător. Pe baza rezultatelor clinice, pacientul a fost diagnosticat cu tophi gutos și administrarea orală de Febuxostat (40 mg pe zi) pentru hiperuricemie a început să reducă nivelul acidului uric seric. Se aștepta ca scăderea acidului uric să reducă tophi.
După aproximativ două luni, pacientul s-a plâns de tulburarea degetului arătător și a fost trimis la clinica noastră. Degetul arătător drept era greu de extins în mod activ, dar putea fi extins pasiv. A fost suspectată o ruptură a tendonului extensor al degetului arătător și a fost planificată o intervenție chirurgicală pentru rezecția masei și repararea tendonului extensor. Rezultatele perioperatorii au arătat că extensorul digitorum communis al degetului arătător în articulația MP a fost invadat de o masă, iar marginile sale au fost identificate proximal și distal. Tendonul muscular extensor indicis a fost găsit pe partea ulnară a masei și nu a fost rupt (Figura 3). După rezecția masei, tendonul muscular extensor indicis a fost readus la poziția inițială, iar pacientul a putut să-și extindă degetul arătător. Prin urmare, nu a fost necesar să se repare extensorul digitorum communis. De asemenea, am rezecat masele din articulațiile PIP ale degetelor index, mijlociu și mic, precum și în articulațiile MP ale degetelor mijlocii și mici.Descoperirile macroscopice au arătat că masele sunt ca niște tophi gutoși. Din punct de vedere patologic, s-au găsit mase cristaline înconjurate de palisade de celule gigantice multinucleate și limfocite, împreună cu fibroză (Figura 4). Mâna a fost imobilizată cu o atelă timp de două săptămâni, urmată de antrenament de mișcare. În plus, pacientului a continuat să i se administreze Febuxostat (40 mg pe zi) pentru hiperuricemie, iar nivelul UA la șase luni după operație a fost de 5,5 mg / dl. La șase luni după operație, nu a existat o reapariție a tophi și, în timp ce a existat o anumită limitare în extensia articulației MP a degetului arătător, care avea un arc de mișcare de 60 ° (intervalul -20 ° până la 80 °), pacientul a fost mulțumit de îmbunătățirile cosmetice și de mișcare a degetelor (Figura 5).
3. Discuție
Guta este o boală inflamatorie caracterizată printr-o concentrație crescută de urat seric și erupții recurente, inclusiv articulații dureroase, fierbinți, roșii și umflate și țesuturile înconjurătoare. În general, hiperuricemia este definită ca UA serică care depășește 7,0 mg / dl. Depozitele de urat produc în cele din urmă mase cretoase numite tophi gutoase la pacienții cu o lungă istorie a bolii. Anterior, aproximativ 70% din cazurile de tophi gutoase au apărut la pacienții cu UA serică care depășea 11,0 mg / dl. Cu toate acestea, apariția tofilor gutoși a scăzut datorită dezvoltării recente a medicamentelor antihiperuricemice. Potrivit unui sondaj efectuat în SUA în 2010, tofi gutoși au apărut la 12% dintre pacienții cu hiperuricemie. În Franța, între 2008 și 2009, tofi gutoși au apărut la 19,4% dintre cei cu hiperuricemie. În Japonia, rata de apariție a fost mai mică decât cea din țările occidentale; tophi gutosi au apărut în 5% din 422 de cazuri hiperuricemice trimise la institutul nostru între 2007 și 2008.
Tophi gutosi sunt de obicei tratați conservator folosind medicamente. Tratamentul chirurgical se efectuează rar, deoarece se așteaptă ca tophi să scadă odată cu terapia medicamentoasă și există complicații ale intervenției chirurgicale, cum ar fi infecția, atacurile de gută sau excreția cristalelor de acid uric. Indicațiile tradiționale pentru intervenția chirurgicală pentru tofi gutoși sunt descrise ca (1) funcționale, care includ excizia pentru a permite purtarea îmbrăcămintei și mănușilor, restabilirea mișcării și stabilitatea articulațiilor; (2) simptomatic, care include reducerea durerii, decompresia nervilor, controlul infecției, descărcarea sinusurilor și ulcerații cutanate; și (3) restaurare cosmetică, în special pentru gută topacee în mână și încheietură. În cazul nostru, intervenția chirurgicală pentru tophi a fost efectuată din motive funcționale și cosmetice.
Au fost raportate că tophi gutosi la nivelul extremității superioare au fost rezecate chirurgical din cauza neuropatiei prin prindere, a deformării de flexie a degetului sau a rupturilor de tendon . Din câte știm, au existat doar 5 rapoarte de rupturi ale tendonului mâinii sau încheieturii mâinii datorate gutei. Au fost raportate câteva cazuri de ruptură a tendonului extensor. Într-un caz, o tumoare subcutanată nedureroasă a provocat ruperea tendonului muscular comun extensor digital, urmată de o extensie slabă a degetului inelar. Există, de asemenea, puține cazuri de rupere a tendonului flexor. Un raport a arătat un tendon flexor digital superficial care a fost rupt ca urmare a tophi gutoase răspândite în tunelul carpian. În timpul observării tophi gutoase într-o mână, este foarte important să ne amintim că poate afecta tendoanele și acestea pot fi rupte. este dificil, deoarece este adesea necesar să distrugeți aceste țesuturi pentru a îndepărta complet cristalele. Prin urmare, cristalele nu pot fi îndepărtate frecvent. Rapoartele anterioare arată că cristalele UA sunt adesea excretate postoperator.Acest lucru sugerează că, în funcție de gradul de degenerare parenchimatoasă a tendonului, controlul hiperuricemiei poate preveni ruperea tendonului.
4. Concluzie
Am efectuat un tratament chirurgical pentru un caz de tufi gutoși multipli în degete complicat de ruperea tendonului extensor al degetului arătător. Ar trebui să se recunoască faptul că tophi gutoase ar putea provoca ruperea tendonului, iar controlul serului UA este important pentru a preveni ruperea tendonului.
Aprobarea etică
Aprobările etice au fost obținute de la Comitetul de etică din Tokyo Universitatea medicală a femeilor.
Consimțământ
Consimțământul informat scris al pacientului a fost obținut înainte de depunere.
Conflictele de interese
Autorii nu declarați conflicte de interese asociate cu acest manuscris.