Infecții ale spațiului pleural / Empyema

Tabelul 2.

Efuzii parapneumonice simple	Efuzii parapneumonice complicate	Empyema
Aspect	Clar sau ușor tulbure	De obicei tulbure	Pus
pH	≥7.20	< 7.20	Nu de obicei măsurat
Glucoză	≥40mg / dL (2,2 mmol / L)	< 40mg / dL (2,2 mmol / L)	Nu se măsoară de obicei
LDH	≤1000U / L	> 1000U / L	Nu se măsoară de obicei
Pozitivitate microbiologică	Nu	~ 25%	~ 70%

Ce studii imagistice vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de infecție pleurală execție?

Radiografia toracică

Revărsările parapneumonice sunt de obicei detectabile la radiografia toracică, adesea cu consolidare însoțitoare. Efuziile parapneumonice complicate / empiemul sunt adesea loculate, uneori cu niveluri de lichid de aer. Având în vedere o prezentare infecțioasă, găsirea unui nou revărsat încapsulat într-o poziție nedependentă sugerează o infecție pleurală (Figura 1).

Figura 1.

Ecografie toracică

Ecografia pleurală poate detecta volume mici de lichid pleural cu o sensibilitate mai mare decât radiografia toracică. Ecografia pleurală facilitează localizarea precisă a fluidului pleural, ceea ce este deosebit de important având în vedere că revărsările infecțioase sunt adesea loculate. Ghidurile recente ale grupului de boli pleurale ale Societății britanice toracice, printre altele, sugerează că ghidarea cu ultrasunete ar trebui utilizată la prelevarea lichidului pleural. O astfel de îndrumare reduce riscul de perforație a organelor și pneumotorax iatrogen, îmbunătățind în același timp ratele de recuperare a fluidului (Figura 2).

Figura 2.

Caracteristicile lichidului pleural sonografic informează în continuare natura revărsării: lichidul pleural ecogen este exudativ și fluidul dens echogen sugerează puroi franc sau hemoragie intrapleurală (Figura 3). Septatiile sunt asociate cu exsudate si in revarsari cu un pH lichid pleural scazut, glucoza scazuta si LDH ridicat. Studiile au sugerat o corelație între septări semnificative evidente cu ultrasunete și succesul drenajului, deși revărsările septate se pot scurge încă bine (Figura 4).

Figura 3.

Figura 4.

Tomografie computerizată toracică

CT toracic cu contrast în fază pleurală este util la pacienții cu radiografie toracică ambiguă sau cu aspect sonografic. CT arată adesea că fluidul are o formă lenticulară cu compresia parenchimului pulmonar înconjurător și îngroșarea pleurală apare în 56-100 la sută din cazuri. În plus, atenuarea crescută este adesea observată în grăsimea subcostală extrapleurală.

CT este utilă pentru a distinge între un abces pulmonar periferic și infecția pleurală. Semnul „pleurei divizate” găsit în infecția pleurală descrie îmbunătățirea pleurei viscerale și parietale în jurul lichidului pleural infectat care nu este prezent în abcesul pulmonar. Cu toate acestea, spre deosebire de ultrasunografie, CT este relativ insensibilă la detectarea septării pleurale.

Practică punct

În timp ce diverse caracteristici ale imaginii lichidului pleural pot sugera infecție pleurală, absența unor astfel de constatări nu exclude infecția, iar majoritatea clinicienilor ar pleda pentru efectuarea unei toracenteze diagnostice pe lichidul pleural cu adâncime mai mare de 1 cm.

Ce studii de diagnostic pulmonar neinvaziv vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de infecție pleurală?

Ultrasonografia toracică este studiul diagnostic cu cea mai mare sensibilitate în identificarea unui revărsat pleural în asociere cu pneumonie.

Ce proceduri de diagnostic vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de infecție pleurală?

Toracenteza cu analiza lichidului pleural este cel mai important test în detectarea infecției spațiului pleural.

Ce patologie / citologie / studii genetice vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de infecție pleurală?

Analiza lichidului pleural cu cultură de lichid și colorare a gramului este cel mai direct mod de a stabili un diagnostic de pleurală infecţie. Pusul plural plural stabilește și prezența infecției. Alte teste ale lichidului pleural, cum ar fi pH-ul lichidului pleural scăzut, glucoza scăzută și LDH ridicat, oferă dovezi prezumtive ale infecției.

Dacă decideți că pacientul are infecție pleurală, cum ar trebui să fie gestionat pacientul?

După diagnosticarea infecției pleurale, medicii trebuie să abordeze mai multe obiective de tratament;

• Inițierea terapiei cu antibiotice cu spectru larg prelungit

• p> Drenaj prompt al lichidului pleural

• Recomandare chirurgicală timpurie când este necesar

• Suport nutrițional

• Profilaxia împotriva venotromboembolismului

Terapia cu antibiotice

Pacienții trebuie tratați inițial cu terapie empirică cu antibiotice cu spectru larg, în special având în vedere că tehnicile de cultură poate fi negativ și poate dura câteva zile pentru a obține un rezultat. Durata tratamentului cu antibiotice nu a făcut obiectul unor studii randomizate formale, dar este obișnuit să se administreze în total cel puțin trei săptămâni de antibiotice pentru infecția pleurală.

Terapia inițială este de obicei cu antibiotice intravenoase timp de aproximativ o săptămână, ghidat de cursul clinic și indicii de laborator (de exemplu, numărul de celule albe și proteina C-reactivă). Terapia empirică cu antibiotice trebuie determinată luând în considerare dacă infecția este dobândită în comunitate sau asociată asistenței medicale, prevalența locală a bacteriilor și tiparul de rezistență a acestora.

Agenții patogeni dobândiți în comunitate sunt adesea acoperiți de un beta-lactam antibiotic în combinație cu inhibitorul beta-lactamazei, cum ar fi amoxicilina și acidul clavulanic sau piperacilina-tazobactam. Metronidazolul este adesea administrat pentru a crește acoperirea anaerobă. Infecția pleurală asociată asistenței medicale este adesea asociată cu bacterii rezistente, inclusiv bacterii enterice gram-negative și MRSA. O alegere rezonabilă de antibiotic este un carbapenem combinat cu vancomicină.

Având în vedere penetrarea pleurală excelentă a majorității antibioticelor intravenoase și orale, administrarea de antibiotice intrapleurale nu este utilizată.

Drenajul prompt al lichidului pleural

Infecția pleurală (revărsări parapneumonice complicate sau empiem) necesită drenaj prompt al tubului pentru a preveni morbiditatea crescută. Efuziile parapneumonice simple neinfecțioase nu necesită de obicei drenaj. În mod tradițional, tuburile toracice cu alezaj mare au fost folosite pentru drenarea puroiului empiematic, dar dovezile recente și practica clinicianului sugerează că tuburile cu alezaj mic (< 15 F) au o eficacitate similară și sunt asociat cu mai puțină durere.

Tuburile toracice trebuie inserate cu ghidare a imaginii (de obicei cu ultrasunete) deoarece spațiile pleurale infectate sunt adesea loculate. Examinarea clinică predice singură localizarea lichidului pleural slab și provoacă perforarea organelor în aproximativ 10 la sută din cazuri. Drenurile toracice inserate cu ultrasunete sunt asociate cu mai puține complicații, în special pneumotorax iatrogen.

Un regim de spălare a tubului toracic (cum ar fi soluție de clorură de sodiu 20,9% 0,9% la fiecare șase ore) este adesea utilizat cu un tub toracic cu orificiu mic și aspirarea toracică utilizând o unitate de aspirație toracică dedicată ar trebui luată în considerare.

Medicația intrapleurală adjuvantă

Cercetări recente au examinat rolul potențial al fibrinoliticelor intrapleurale în îmbunătățirea drenajului infecției pleurale rezolvate prost în special cele care sunt puternic septate. Studii mici au sugerat că streptokinaza, un fibrinolitic derivat din bacterii, poate îmbunătăți drenajul lichidului pleural atunci când este instilat în spațiul pleural. Cu toate acestea, un mare studiu randomizat, MIST-1 (studiu multicentric cu sepsis intrapleural), a arătat că streptokinaza nu a îmbunătățit mortalitatea, necesarul chirurgical, șederea în spital, funcția pulmonară sau rezultatul radiologic.

În ciuda acestui prim studiu negativ , ipoteza științifică și dovezile justificative din modelele animale pentru fibrinolitice s-au simțit a fi puternice. Studiul ulterior MIST-2 a examinat un alt fibrinolitic (activator plasminogen tPA-țesut) în combinație cu DNază umană recombinantă (deoxiribonuclează) la scăderea viscozității fluidului. Această combinație de terapie intrapleurală t-PA-DNază a îmbunătățit drenajul fluidelor și a redus frecvența recomandărilor chirurgicale și durata șederii în spital. Tratamentul numai cu DNază sau t-PA a fost ineficient.

Terapia intrapleurală t-PA-DNază este acum utilizată în unele centre pentru pacienții care nu răspund la terapia inițială a antibioticelor intravenoase cu drenaj al tubului toracic și în care terapia chirurgicală este inadecvată sau există o întârziere anticipată.

Un studiu pilot a investigat utilizarea irigării spațiului pleural cu soluție salină fiziologică (0,9%) pentru a descompune septările. Studiul PIT a instilat 250 ml de soluție salină 0,9% în spațiul pleural printr-o scurgere toracică de trei ori pe zi și permițându-i să se scurgă liber. S-a constatat că această tehnică îmbunătățește drenajul lichidului pleural și reduce recomandările chirurgicale. Sunt necesare studii viitoare pentru a susține aceste constatări incurajatoare timpurii.

Recomandare chirurgicală timpurie atunci când este necesar

Treizeci la sută dintre pacienți au sepsis în curs și au o rezolvare slabă a lichidului pleural, în ciuda managementului medical optim. Acești pacienți trebuie luați în considerare pentru o opinie chirurgicală timpurie. Nu există dovezi privind calendarul sau criteriile clinice pentru astfel de recomandări, deși este adesea folosit eșecul pacientului de a se îmbunătăți clinic și radiologic după șapte zile de tratament. Dimpotrivă, pacienții care au un lichid pleural rezidual, dar care sunt altfel bine și care au parametri clinici și de laborator îmbunătățiți, în mod normal, văd rezolvarea treptată a lichidului lor pleural în timp. îngroșarea, divizarea septării și îndepărtarea lichidului pleural, permițând astfel re-expansiunea pulmonară. TVA se efectuează de obicei sub anestezie generală cu ventilație pulmonară unică, deși unele centre preferă anestezia regională (blocuri epidurale sau paravertebrale). Toracotomia are rate de succes ușor mai mari decât TVA, deși este mai invazivă și este asociată cu o morbiditate și mortalitate mai mare, în special la pacienții mai în vârstă. , permițând drenajul chirurgical cronic deschis și retragerea treptată a tuburilor toracice pe parcursul mai multor luni. Această strategie este asociată cu un risc considerabil, inclusiv insuficiența ventilatorie (agravată de pneumotoraxul cronic) și infecția secundară.

Mai multe studii au examinat rolul TVA primar față de drenajul tubului toracic la prezentarea inițială a infecției pleurale. Limitările metodologice înseamnă că lipsesc dovezi definitive, deși poate exista o reducere a duratei de spitalizare asociată cu TVA primară.

Drenajul toracoscopic, sub sedare conștientă și anestezic local, a fost utilizat pentru pacienții care nu sunt potrivit pentru un anestezic general de către chirurgi și medici respiratori în studii mici.

Suport nutrițional

Pierderea în greutate și concentrația scăzută a albuminei serice, cea din urmă fiind asociată cu un rezultat mai slab, sunt banale în infecția pleurală. Deși terapia nutrițională specifică nu a fost supusă unor teste formale în acest cadru, sprijinul nutrițional, inclusiv hrănirea nazogastrică în cazuri selectate, este probabil să fie important în contracararea stării catabolice asociate cu revărsarea parapneumonică.

Având în vedere septicemia și imobilitatea relativă asociate cu infecția pleurală, pacienții internați trebuie să primească tromboprofilaxie regulată cu o heparină cu greutate moleculară mică, cu excepția cazului în care este contraindicat.

Care este prognosticul pentru pacienții tratați în modurile recomandate ?

Spitalizarea

Durata medie a îngrijirilor internate este de cincisprezece zile, 20% din cazuri necesitând internări mai lungi de o lună.

Morbiditate și mortalitate

Infecția pleurală este asociată cu morbiditate și mortalitate semnificative, întrucât aproximativ 20% dintre pacienți mor, iar aproximativ 15% dintre pacienți necesită o intervenție chirurgicală pentru tratarea infecției lor pleurale. Infecția asociată asistenței medicale are rezultate mai slabe decât infecția dobândită în comunitate. Chiar și așa, cu condiția ca pacienții să supraviețuiască până la un an, rezultatele pe termen lung sunt favorabile. Anomaliile pleurale radiografice durează adesea câteva luni până la rezolvare, dar de obicei nu sunt asociate cu afectarea simptomatică. Aproximativ 10 la sută dintre pacienți dezvoltă grade variabile de îngroșare pleurală, care de obicei nu au nicio semnificație funcțională. Dezvoltarea fibrozei pleurale semnificative suficientă pentru a provoca restricționarea activității este rară.

Un sistem de notare prognostică, scorul RAPID, a fost formulat și validat cu studiile MIST1 și respectiv MIST 2. Vârsta, ureea, albumina, infecția dobândită în spital și non-purulența au prezis un rezultat slab. Pacienții au fost stratificați într-un scor de risc scăzut până la mare, cu un scor de risc ridicat asociat cu creșterea mortalității.

Ce alte considerații există pentru pacienții cu infecție pleurală?

Pacienții cu plămâni compromise funcția, așa cum apare în cazul pneumoniei severe, a cancerului pulmonar sau a BPOC, necesită sprijin general pentru a preveni compromisul respirator.