Know Your Labs (Română)

• Prezența concentrațiilor ridicate de anticorpi (titrul > 1: 640) ar trebui să facă pe cineva suspect că o tulburare autoimună este prezent. În acest scenariu, recomand ca serurile să fie apoi testate pentru anticorpi împotriva dsDNA, Sm, RNP, Ro (SS-A), La (SS-B) și, probabil, Scl-70. Prezența anticorpilor împotriva oricăruia dintre aceștia crește foarte mult probabilitatea ca pacientul să aibă LES, MCTD, Sjögren sau sclerodermie. Unele laboratoare vor testa automat acești anticorpi ori de câte ori screening-ul ANA este pozitiv. Cu toate acestea, prezența acestor anticorpi nu este un diagnostic al bolii. Dacă nu se poate face un diagnostic inițial, este practica mea să urmăresc pacientul cu atenție în timp pentru dezvoltarea unei boli asociate ANA și să-l văd pe cel puțin de două ori pe an.
• Combinația de titruri scăzute de anticorpi (< 1:80) și niciunul sau puține semne sau simptome ale bolii prezintă o probabilitate mult mai mică de boală autoimună. Drept urmare, acești pacienți cu titruri de ANA scăzute trebuie reevaluate mai rar – anual, cu excepția cazului în care simptomele clinice evoluează pentru a sugera o boală autoimună.
• Este foarte puțin probabil ca un pacient cu ANA negativ să aibă fie LES, MCTD , Sjögren sau sclerodermie. Cu toate acestea, dacă există încă dovezi clinice puternice ale unei tulburări autoimune sistemice, se poate testa anticorpii specifici la ADN bicatenar (ds), Sm, RNP, Ro, La sau Scl-70, deși, din experiența mea, sunt de obicei negative. Cu toate acestea, este prudent să vezi astfel de pacienți unde există un indice clinic ridicat de suspiciune, cel puțin anual – deși mai frecvent dacă este indicat clinic.
• Anticorpii antinucleari produc o gamă largă de modele de colorare (omogenă, difuză) , periferic, de margine, pătat, nucleolar, anticentromer etc.). S-a recunoscut că modelul de colorare nucleară are o sensibilitate și o specificitate relativ scăzute pentru diferite tulburări autoimune. Prezența anticorpilor direcționați către antigeni nucleari specifici este de obicei mai utilă. (Acești anticorpi includ următoarele: dsDNA, Sm, RNP, Ro, La sau Scl-70.)

În ultimii ani, cercetătorii și firmele de biotehnologie au dezvoltat faza solidă imunoanalize pentru a înlocui testul IF ANA. 4-23 Rațiunea din spatele acestei încercări se referă la caracteristicile de performanță ale tehnicii IF. Acest test este foarte intensiv în muncă și poate fi modificat din cauza interpretărilor diferite ale tehnicienilor. De asemenea, testarea complicată este decolorarea imaginii, deoarece este examinată cu un microscop fluorescent. Mai mult, tehnica IF utilizează diluții seriale ale serurilor pacientului, care vor da rezultate care ar putea să nu fie liniare. Variațiile în titru de două ori sunt frecvente în testarea de zi cu zi pe același eșantion; se spune că diferențele de patru ori sunt „semnificative”. În schimb, imunoanalizele în fază solidă sunt automatizate și foarte reproductibile. Rezultatele sunt liniare, iar tehnica necesită mai puțină muncă și, prin urmare, este mai ieftină de realizat.

Din aceste considerente, ar trebui să existe economii economice în folosind o imunoanaliză în fază solidă pentru cuantificarea unui ANA. Astfel, într-o încercare de a dezvolta imunoanalize ANA în fază solidă, un număr de grupuri au pus pe faza solidă orice antigeni sunt de obicei testați în imunoanalizele ANA mai specifice (de exemplu, ADN, Sm, RNP, Ro / SSA, La / SSB, nucleoproteine, extracte de celule etc.) În rapoartele publicate, coeficientul de corelație dintre titrurile ANA și aceste teste în fază solidă este destul de bun. Astfel, multe firme comerciale și-au schimbat ANA-urile la aceste imunoanalize în fază solidă.4-23 Cu toate acestea, este îngrijorător frecvența / procentul ridicat de rezultate fals negative la pacienții cu LES cunoscut și boli conexe, precum și frecvența ridicată continuă a „falsilor pozitivi” (de exemplu, un ANA pozitiv la cineva fără LES) în aceste studii.15-21 Sunt necesare lucrări suplimentare pentru a îmbunătăți sensibilitatea și în special specificitatea acestor imunoanalize în fază solidă pentru a se asigura că pacienții cu LES și boli conexe nu sunt ratate de aceste imunoanalize în fază solidă.

Anticorpii împotriva ADN

Anticorpii împotriva ADN-ului pot fi împărțiți în principal în cei care reacționează cu ADN monocatenar (ss) și cei care recunosc dsDNA.24-26

Anti- Au fost raportați anticorpi ssDNA în LES, artrita reumatoidă, lupusul legat de medicamente, rudele sănătoase ale pacienților cu LES și, mai rar, în alte boli reumatice. (Vezi Tabelul 2, p. 17.) Astfel, anti-ssDNA are o utilitate limitată pentru diagnosticarea LES sau a altor boli reumatice. Anti-ssDNA nu se corelează bine cu activitatea bolii și, prin urmare, nu sunt utile pentru gestionarea bolii.

Anticorpii împotriva ADNs sunt detectați cel mai frecvent prin imunoanalize în fază solidă, dar și în unele laboratoare prin testul IF crithidia sau ocazional radioimunotestul Farr.Majoritatea laboratoarelor spitalicești și comerciale fac doar unul. Testul Farr are probabil cea mai mare specificitate și cea mai mică sensibilitate a celor trei teste pentru diagnosticul LES, în timp ce testele în fază solidă au cea mai mare sensibilitate și cea mai mică specificitate; testul crithidia se încadrează între ele. Testul Farr are, de asemenea, dezavantajul utilizării materialului radioactiv, pe care majoritatea laboratoarelor îl evită, iar testul critidiei necesită multă muncă. Prefer testul ELISA pentru utilizarea de zi cu zi.

Anti-dsDNA sunt specifice (95%), deși nu sunt foarte sensibile (70%) pentru LES, făcându-le foarte utile pentru diagnostic atunci când sunt pozitive.9 (Vezi Tabelul 2 , p. 17.) Se găsesc ocazional în alte afecțiuni, inclusiv artrita reumatoidă, artrita juvenilă, lupusul indus de medicamente, hepatita autoimună și chiar la persoanele normale.

Titrurile anticorpilor anti-ADNs fluctuează adesea cu activitate a bolii, în special nefrită lupică, și, prin urmare, sunt utile la mulți pacienți pentru urmarea evoluției LES. Dacă un pacient are un titru în creștere sau un titru foarte ridicat, dar clinic este în repaus, nu tratez anomalia serologică, dar consider un semn de avertizare că pacientul trebuie urmărit mai atent și tratat atunci când se întâmplă ceva clinic pentru a justifica o schimbarea terapiei. Cu toate acestea, unii investigatori au tratat aceste anomalii serologice (mai ales atunci când sunt asociate cu niveluri scăzute de complement) și au raportat rezultate clinice îmbunătățite. În schimb, folosesc un titru de scădere la cineva care se îmbunătățește după o erupție la tratament ca un ghid în reducerea tratamentului (de exemplu, corticosteroizi și / sau imunosupresoare).

Asocierea dintre anticorpii anti-dsDNA și alte manifestările de boală ale LES sunt mult mai puțin clare. De exemplu, nu există nicio relație între titrul anti-dsDNA și activitatea bolii din LES neuropsihiatric.

Distingerea manifestărilor lupusului activ de complicațiile infecțioase sau efectele toxice ale medicamentelor – și de boala fără legătură – este întotdeauna o provocare. Prezența anticorpilor anti-dsDNA poate fi utilă la unii pacienți pentru a face această distincție. (anti-RNP) sunt detectate cel mai frecvent prin imunoanalize în fază solidă.24,27

Anticorpii anti-Sm se găsesc la numai 10% până la 40% dintre pacienții cu LES, dar sunt foarte rare la pacienții cu alte condiții (adică nu sunt sensibile, dar sunt foarte specifice). Măsurarea titrurilor anti-Sm poate fi utilă diagnostic, în special într-un moment în care anticorpii anti-ADN sunt nedetectabili. Având în vedere sensibilitatea relativ scăzută a anti-Sm, totuși, o valoare negativă nu exclude în niciun caz diagnosticul de LES.

Anticorpii anti-RNP se găsesc la aproximativ 40% până la 60% dintre pacienții cu LES, dar nu sunt specifice pentru LES, fiind o caracteristică definitorie a MCTD. Acești anticorpi pot apărea, de asemenea, în titruri scăzute și frecvențe joase în alte boli reumatice, inclusiv RA și sclerodermie. (Vezi Tabelul 2, p. 17.)

Nici titrul (nivelurile) anticorpilor anti-Sm și anti-RNP nu se corelează cu nicio activitate clinică.

Anti-Ro / SSA și anticorpii anti-La / SSB

Anticorpii împotriva Ro / SSA și La / SSB sunt cel mai frecvent detectați prin imunoanalize în fază solidă.28,29 Au fost detectați anti-Ro / SSA și anti-La / SSB în frecvență ridicată la pacienții cu sindrom Sjögren și în LES, dar și la pacienții cu dermatită fotosensibilă și la 0,1% până la 0,5% din adulții sănătoși.

Anticorpii anti-Ro / SSA se găsesc în aproximativ 50% a pacienților cu LES. (Vezi Tabelul 2, p. 17.) Au fost asociate cu fotosensibilitate, lupus cutanat subacut, vasculită cutanată (purpură palpabilă), boală pulmonară interstițială, lupus neonatal și bloc cardiac congenital. Anticorpii anti-Ro / SSA se găsesc la aproximativ 75% dintre pacienții cu sindrom Sjögren primar (vezi Tabelul 2, p. 17), iar titrurile ridicate ale acestor anticorpi sunt asociate cu o incidență mai mare a caracteristicilor extra glandulare, în special purpură și vasculită. În schimb, anticorpii Ro / SSA sunt prezenți la doar 10% până la 15% dintre pacienții cu sindrom Sjögren secundar asociat cu artrita reumatoidă. Prin urmare, prezența anticorpilor Ro / SSA sau anti-La / SSB la pacienții cu sindrom Sjögren primar suspectat susține cu tărie diagnosticul.

Aproximativ 50% dintre pacienții cu LES care au anticorp anti-Ro au, de asemenea, -La anticorp, un antigen proteic ARN strâns legat. În mod similar, majoritatea pacienților cu sindrom Sjögren au și anticorpi anti-La (SSB). Este extrem de rar să găsești pacienți cu anticorpi anti-La fără anticorpi anti-Ro.

În opinia mea, indicațiile pentru comanda unui test de anticorpi anti-Ro / SSA și anti-La / SSB sunt după cum urmează:

• Femeile cu LES care sunt însărcinate sau poate rămâne însărcinată în viitor;
• Femeile cu antecedente de naștere a unui copil cu bloc cardiac sau miocardită;
• Paciente cu antecedente de erupții cutanate fotosensibile inexplicabile;
• Pacienți puternic suspectați de LES, dar care au un test ANA negativ; sau
• Pacienți cu simptome de xerostomie, keratoconjunctivită sicca și / sau mărirea glandei salivare și lacrimale.

Anticorpi antiribosomali ai proteinelor P

Anti- anticorpii proteici ribozomali P au fost detectați la 10% până la 20% dintre pacienții cu LES în SUA și 40% la 50% dintre pacienții asiatici cu LES, dar rareori în alte boli reumatice30. Anticorpii anti-ribozomali ai proteinelor P pot fi foarte specific psihozei asociate lupusului, deși nu toate studiile au confirmat acest lucru. Depresia și afectarea renală și hepatică la pacienții cu lupus au fost, de asemenea, asociate cu anticorpi anti-ribozomali ai proteinelor P în unele studii mici. utilitate clinică redusă în acest test.

Anticorpi anti-centromeri

Anticorpii anti-centromeri (ACA) se găsesc aproape exclusiv la pacienții cu scleroză sistemică cutanată limitată (lcSSc), în special la cei cu CREST.31 ACA au fost observate la 57% dintre pacienții cu CREST, dar au fost observate și la pacienții cu alte afecțiuni, inclusiv la unii pacienți cu fenomenul Raynaud singur. ACA sunt de obicei detectate de tiparul IF caracteristic pe celulele Hep-2.

Anticorpi anti-Scl-70 (topoizomeraza-1)

Aproximativ 15% până la 20% dintre pacienții cu sclerodermie au anticorpi împotriva unei proteine de 70kd (topoizomeraza-1), numită ulterior Scl-70.31. Metoda obișnuită de detectare este prin ELISA. Prezența acestor anticorpi pare să crească riscul de fibroză pulmonară la pacienții cu sclerodermie și este destul de specifică pentru boală.

Rezumat

Dacă cineva suspectează LES pe baza istoricului, examinare și hemoleucograma completă (de exemplu, leucopenie, trombocitopenie), solicitați un test ANA. Dacă este negativ, este foarte puțin probabil ca pacientul să aibă LES, iar pacientul să poată fi liniștit. Dacă titlul este < 1: 160, LES este puțin probabil, iar pacientul poate fi asigurat că LES este puțin probabil, dar pacientul trebuie urmat periodic. Un titlu de ≥1: 160 crește probabilitatea de LES și tulburări conexe. Cu toate acestea, este important să ne amintim că 85% dintre persoanele cu ANA pozitivă nu au LES. Dacă ANA este pozitiv, ar trebui să se testeze și anticorpii la dsDNA, Sm, RNP, Ro / SSA și La / SSB. Prezența acestor anticorpi crește foarte mult probabilitatea ca pacientul să aibă LES și tulburări conexe (vezi Tabelul 2, p. 17), iar pacientul trebuie urmărit mai îndeaproape. Detectarea anticorpilor anti-centromeri și anti-Scl-70 este foarte utilă pentru diagnosticul sclerodermiei. Detectarea anticorpilor împotriva Ro / SSA și La / SSB sunt, de asemenea, utile pentru diagnosticul sindromului Sjögren.

Singurul dintre aceste teste care este util pentru monitorizarea activității este anti-dsDNA.

Recunoaștere: sunt îndatorat de munca multor autori ai UpToDate in Medicine, a căror lucrare a oferit un cadru util pentru dezvoltarea acestei lucrări, precum și doctorilor. Robert Shmerling, David Lee și Donald Bloch, cu care am scris lucrări și capitole pe același subiect.

Dr. Schur este profesor de medicină la Harvard Medical School și la divizia de reumatologie, imunologie și alergie în departamentul de medicină de la Brigham and Women’s Hospital din Boston.

1. Reichlin M. Măsurarea și semnificația clinică a anticorpi antinucleari. La zi. Octombrie 2008.
2. Colegiul American de Reumatologie Comitetul ad hoc pentru liniile directoare de testare imunologică. Liniile directoare pentru testarea imunologică de laborator în bolile reumatice: o introducere. Artrita reumatică. 2002; 47: 429-433.
3. Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH și colab. Liniile directoare bazate pe dovezi pentru utilizarea testelor imunologice: testarea anticorpilor antinucleari. Artrita reumatică. 2002; 47: 434-444.
4. Sinclair D, Saas M, Williams D, Hart M, Goswami R. Poate un ELISA să înlocuiască imunofluorescența pentru detectarea anticorpilor anti-nucleari? -ELISA de screening anticorp nuclear. Clin Lab. 2007; 53: 183-191.
5. Avaniss-Aghajani E, Berzon S, Sarkissian A. Valoarea clinică a imunoanalizelor pe bază de margele multiplexate pentru detectarea autoanticorpilor la antigeni nucleari. Clin Vaccine Immunol. 2007; 14: 505-509.
6. Copple SS, Martins TB, Masterson C, Joly E, Hill HR. Compararea a trei imunoanalize multiplex pentru detectarea anticorpilor cu anticorpi nucleari extractibili utilizând seruri definite clinic. Ann N Y Acad Sci.2007; 1109: 464-472.
7. Caramaschi P, Ruzzenente O, Pieropan S și colab. Determinarea specificității ANA utilizând imunotestul microsferei fluorescente multiplexate la pacienții cu pozitivitate ANA la titruri ridicate după tratamentul cu infliximab: Rezultate preliminare. Reumatol Int. 2007; 27: 649-654.
8. Biagini RE, Parks CG, Smith JP, Sammons DL, Robertson SA. Performanța analitică a testului AtheNA MultiLyte ANA II în seruri de la pacienții cu lupus cu ANA pozitive multiple. Anal Bioanal Chem. 2007; 388: 613-618.
9. Gonzalez C, Garcia-Berrocal B, Perez M și colab. Screeningul de laborator al bolilor țesutului conjunctiv printr-un nou test automat de screening ENA (EliA Symphony) la pacienții definiți clinic. Clin Chim Acta. 2005; 359: 109-114.
10. Eissfeller P, Sticherling M, Scholz D și colab. Compararea diferitelor sisteme de testare pentru detectarea simultană a autoanticorpului în bolile țesutului conjunctiv. Ann N Y Acad Sci. 2005; 1050: 327-339.
11. Smith J, Onley D, Garey C și colab. Determinarea specificității ANA utilizând platforma UltraPlex. Ann N Y Acad Sci. 2005; 1050: 286-294.
12. Martins TB, Burlingame R, von Muhlen CA și colab. Evaluarea imunoanalizei microsferei fluorescente multiplexate pentru detectarea autoanticorpilor la antigeni nucleari. Clin Diagn Lab Immunol. 2004; 11: 1054-1059.
13. Bernardini S, Infantino M, Bellincampi L și colab. Screeningul anticorpilor antinucleari: comparație între imunoanaliza enzimatică pe baza omogenatului nuclear, antigeni purificați sau recombinați și analiza imunofluorescenței. Clin Chem Lab Med. 2004; 42: 1155-1160.
14. Nossent H, Rekvig OP. Depistarea anticorpilor antinucleari în acest nou mileniu: Adio la microscop? Scand J Rheumatol. 2001; 30: 123-126; discuție 127-128.
15. Lopez-Hoyos M, Rodriguez-Valverde V, Martinez-Taboada V. Performanța ecranului bolii țesutului conjunctiv cu anticorpi antinucleari. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1109: 322-329.
16. Ghillani P, Rouquette AM, Desgruelles C, și colab. Evaluarea testului LIAISON ANA pentru testarea anticorpilor antinucleari în bolile autoimune. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1109: 407-413.
17. Bonilla E, Francis L, Allam F și colab. Microscopia cu imunofluorescență este superioară mărgelelor fluorescente pentru detectarea reactivității anticorpilor antinucleari la pacienții cu lupus eritematos sistemic. Clin Immunol. 2007; 124: 18-21.
18. Nifli AP, Notas G, Mamoulaki M și colab. Comparația unui test fluorescent pe bază de margele multiplex și metode de imunofluorescență pentru detectarea autoanticorpilor ANA și ANCA în serul uman. Metode J Immunol. 2006; 311: 189-197.
19. Shovman O, Gilburd B, Zandman-Goddard G și colab. Imunoanaliză multiplexată AtheNA multi-lyte pentru screening-ul ANA în bolile autoimune. Autoimunitate. 2005; 38: 105-109.
20. Ulvestad E. Caracteristicile de performanță și utilitatea clinică a unui ELISA hibrid pentru detectarea ANA. Apmis. 2001; 109: 217-222.
21. Olaussen E, Rekvig OP. Testele de screening pentru anticorpii antinucleari (ANA): utilizarea selectivă a antigenelor nucleare centrale ca bază rațională pentru screening-ul de către ELISA. J Autoimun. 1999; 13: 95-102.
22. Homburger HA, Cahen YD, Griffiths J, Jacob GL. Detectarea anticorpilor antinucleari: evaluarea comparativă a metodelor de imunoenzimă enzimatică și imunofluorescență indirectă. Arch Pathol Lab Med. 1998; 122: 993-999.
23. Gniewek RA, Stites DP, McHugh TM, Hilton JF, Nakagawa M. Comparația metodelor de testare a anticorpilor antinucleari: analiza imunofluorescenței versus imunoanaliza enzimatică. Clin Diagn Lab Immunol. 1997; 4: 185-188.
24. Reichlin M. Anticorpi la ADN, SM și RNP. La zi. Octombrie 2008.
25. Hahn BH. Anticorpi la ADN. New Engl J Med. 1998; 338: 1359.
26. Kavanaugh AF, Solomon DH, Comitetul ad-hoc al Colegiului American de Reumatologie pentru liniile directoare de testare imunologică. Liniile directoare pentru testarea imunologică de laborator în bolile reumatice: teste de anticorpi anti-ADN. Artrita reumatică. 2002; 47: 546-555.
27. Benito-Garcia E, Schur PH, Lahita R. Liniile directoare pentru testarea imunologică de laborator în bolile reumatice: teste de anticorpi anti-Sm și anti-RNP. Artrita reumatică. 2004; 51: 1030-1044.
28. Reichlin M. Semnificația clinică a anticorpilor anti-Ro / SSA și anti-La / SSB. La zi. Octombrie 2008.
29. Reveille JD, Sherrer YRS, Solomon DH, Schur P, Kavanaugh A. Liniile directoare bazate pe dovezi pentru utilizarea testelor de laborator imunologice: Anti-Ro (SS-A) și La (SS- B): Un raport al Comitetului ad-hoc ACR pentru liniile directoare de testare imunologică. Trimis spre publicare.
30. Reichlin M. Anticorpi proteici antiribozomali P. La zi. Octombrie 2008.
31. Denton CP. Clasificarea sclerodermiei. La zi. Octombrie 2008.