Melanomul este o afecțiune malignă a melanocitelor, celulele responsabile de producerea pigmentului în organism. În timp ce melanoamele pot apărea în multe locații ale corpului, comportamentul biologic al acestei tumori poate varia foarte mult în funcție de localizare. În acest articol am dori să discutăm unele dintre cele mai frecvente melanoame pe care le vedem la pacienții noștri. Melanomul este mult mai frecvent la canini, deci acest articol se concentrează în principal pe melanomul canin, dar vom analiza pe scurt melanomul și la pisici.
Prezentare clinică și comportament biologic
Melanom oral
În medie, 80% din melanoamele pe care le vedem la câini vor fi diagnosticate în cavitatea bucală (include gingie, limbă, dur sau palat moale, buză). Acestea sunt de obicei observate la câinii cu vârsta de peste 10 ani, iar rasele mici prezintă un risc mai mare de a dezvolta melanom. Canichii în miniatură, cocker spaniels, chihii și golden retrievers sunt cele mai susceptibile rase de a fi afectate, deși orice rasă poate fi diagnosticată cu melanom. Acestea sunt de obicei tumori solitare, cu toate acestea, pot fi destul de invazive, extinzându-se în țesutul moale și osul subiacent. Deși multe melanoame orale vor prezenta o pigmentare întunecată și vor apărea de culoare neagră, acest lucru nu este întotdeauna cazul. Unele tumori pot fi roz sau prezintă o culoare mixtă. În plus, nu toate melanoamele se vor prezenta ca o masă distinctă. Unii se vor prezenta mai degrabă ca o leziune a plăcii plate, decât ca o masă.
Pacienții cu melanom sunt prezenți de obicei, deoarece proprietarul a observat halitoză sau o masă proeminentă sau umflături. Mulți alții sunt diagnosticați la examinarea orală în timpul profilaxiei dentare.
Melanoamele orale sunt considerate tumori agresive și prezintă de obicei o rată ridicată de metastază la nivelul ganglionilor limfatici locali și la plămâni. Chiar și cu îndepărtarea completă a tumorii orale locale, aproximativ 80-85% din câinii cu melanoame orale vor continua să dezvolte boli metastatice. Unii factori asociați cu un comportament mai puțin agresiv sunt tumorile localizate rostral, tumorile cu dimensiuni mai mici de 2 cm la momentul diagnosticului, tumorile fără invazie osoasă și tumorile buzei sau ale joncțiunii mucocutanate.
Melanom cu unghii
A doua locație cea mai comună este patul de unghii sau creasta subunguală. Acestea apar la 15-20% dintre câini, din nou ca leziune solitară. Câinii sunt adesea prezenți pentru șchiopătarea pe piciorul afectat sau proprietarul a observat umflături, sângerări sau descărcări de la degetul afectat. în gură. Metastaza apare adesea inițial la nivelul ganglionilor limfatici de drenaj local, astfel încât evaluarea atentă a acestor ganglioni limfatici trebuie inclusă în stadializarea inițială. Aceasta ar include nodurile cervicale superficiale și nodurile axilare dacă tumora este localizată pe un picior frontal și nodurile poplitee dacă tumora este localizată pe un picior posterior.
Melanom dermic
Melanoamele dermice apar cel mai adesea ca o masă dermică întunecată și pot fi solitare sau multiple. În cazuri rare, melanoamele cutanate pot invada mai adânc în țesuturile subcutanate sau, chiar mai rar, pot să apară melanoame subcutanate.
Melanoamele cutanate limitate la pielea cu păr sunt benigne în 85-90% din cazuri și, prin urmare, sunt vindecat cu îndepărtare chirurgicală completă. Există anumite caracteristici pe un raport de biopsie care ar indica un comportament mai agresiv, cum ar fi o rată mitotică ridicată (3 sau mai multe cifre mitotice / 10 HPF), invazia vasculară sau limfatică sau un model de creștere invaziv. Orice melanom cutanat care apare pe o joncțiune mucocutanată (vulva, anus, marginea buzelor, etc …) are un potențial mult mai mare de a se comporta agresiv și ar trebui tratat ca un melanom malign. Prin urmare, localizarea tumorii și raportul dumneavoastră de biopsie vor ajuta la determinarea dacă ar fi necesară o terapie suplimentară după îndepărtarea chirurgicală.
Melanom ocular
Tumorile melanocitice pot afecta, de asemenea, ochiul canin ca masă pleoapă și conjunctivală, melanocitoame limbare și tumori uveale. În timp ce multe tumori melanocitare oculare la câini sunt histopatologice benigne, toate pot cauza probleme ochiului pe măsură ce se măresc. Cele mai multe conjunctival și unele melanoame pleoapelor și uveale sunt maligne. Indicele mitotic poate fi un predictor util al comportamentului clinic. Până la 95% din melanoamele uveale sunt anterioare și implică irisul și / sau corpul ciliar. Melanomul malign din alte locuri ale corpului are, de asemenea, potențialul de a metastaza la ochi. (Informații oculare oferite de dr. Sony Kuhn, diplomat ACVO)
Diagnostic
Multe melanoame pot fi diagnosticate prin citologie pe baza prezenței granulelor de melanină și a morfologiei celulare caracteristice. Cu toate acestea, citologia nu este întotdeauna diagnosticată și, prin urmare, poate fi necesară biopsia pentru un diagnostic definitiv.
Un melanom parțial pigmentat al palatului dur care prezintă modelul de creștere invaziv pe care aceste tumori îl pot prezenta.
Stadializare
Testele tipice de stadializare efectuate la câinii diagnosticați cu administrare orală sau melanomul cu crestere subungală include sânge de rutină, aspirat de ganglion limfatic local și radiografii toracice cu trei vizualizări. Radiografiile piciorului pot fi efectuate în cazurile de melanom de crestă subunguală pentru a determina dacă este prezentă invazie osoasă și dacă există o extensie evidentă dincolo de P3. Ecografia abdominală nu este recomandată în mod obișnuit, deoarece este rar (dar nu imposibil!) Melanomul să se metastazeze la nivelul organelor abdominale. Cu toate acestea, ecografia abdominală trebuie inclusă în stadializare dacă există semne clinice asociate.
Tratament
Terapie locală
Cel mai bun plan inițial de tratament pentru melanoame în orice localizarea este îndepărtarea chirurgicală, dacă este posibil. Melanoamele cutanate pot fi adesea îndepărtate cu ușurință cu o intervenție chirurgicală locală, în timp ce melanoamele creste subunguale sunt tratate cu amputarea cifrei afectate (se recomandă îndepărtarea tuturor celor 3 falange pentru a asigura o marjă chirurgicală adecvată). Melanoamele orale ale gingiei sau maxilarului necesită o maxilectomie locală sau mandibulectomie pentru îndepărtarea chirurgicală completă. Câinii se descurcă destul de bine în urma acestor tipuri de intervenții chirurgicale, cu impact minim sau nul asupra funcției sau calității vieții, odată ce vindecarea este completă. Câinii care au tumorile complet îndepărtate prin intervenție chirurgicală au cea mai mică șansă de a experimenta o creștere a tumorii pe parcursul vieții lor.
Din păcate, există site-uri în cavitatea bucală care împiedică îndepărtarea chirurgicală completă, cum ar fi tumorile sublinguale sau cele ale palatul dur. Intervențiile chirurgicale de dezamăgire sunt utile pentru reducerea cantității de boli prezente, dar ar trebui luată în considerare o terapie suplimentară pentru a preveni regrowth, deoarece melanoamele orale tind să regreseze rapid (adesea în câteva zile până la săptămâni) cu îndepărtarea chirurgicală incompletă.
Dacă câinii sunt diagnosticat cu boală în ganglionul limfatic local, nodul trebuie îndepărtat în momentul intervenției chirurgicale. Acest lucru nu numai că va confirma diagnosticul de boală metastatică, ci va reduce sarcina bolii, făcând terapia adjuvantă mai eficientă.
Radioterapia este un tratament eficient pentru melanoamele care nu pot fi îndepărtate chirurgical din cauza dimensiunii sau localizării. Este, de asemenea, o metodă eficientă de prevenire a creșterii bolii în cazurile în care tumora poate fi doar parțial îndepărtată sau descompusă. Chiar și melanoamele mari pot răspunde bine la radioterapie și pot deveni nedetectabile, în timp ce altele pur și simplu se micșorează semnificativ și rămân stabile o perioadă de timp. Melanoamele tratate cu radioterapie au totuși o șansă mai mare de recurență, comparativ cu cele tratate cu îndepărtare chirurgicală.
Această imagine CT demonstrează modelul de creștere invaziv pe care îl prezintă multe melanoame. Acest câine avea o masă gingivală pigmentată de 3 cm prezentă în gură, împreună cu durerea la deschiderea maxilarului și o anumită umflare a feței. Scanarea CT a arătat o invazie semnificativă a masei prin maxilar și arcada zigomatică, cu invazie extinsă a țesuturilor moi în spațiul retrobulbar (subliniat).
Melanoamele răspund cel mai eficient la radioterapia fracționată grosier (o doză mai mare administrată mai rar), astfel încât tratamentul cu radiații este de obicei administrat o dată pe săptămână timp de 4 săptămâni. Radioterapia este utilizată cel mai frecvent în tratarea melanoamelor orale, întrucât melanoamele dermice și subunghiale sunt aproape întotdeauna eliminate cu o intervenție chirurgicală. Efectele secundare ale acestui tip de radioterapie sunt minime, dar pot include o iritare ușoară a membranelor mucoase ale gurii (mucozită). Efectele secundare, dacă apar, se vindecă în decurs de 1-2 săptămâni de tratament și au un impact minim asupra pacientului. Terapia include de obicei tratamentul ganglionului limfatic local drenant, mai ales dacă boala metastatică a fost confirmată.
Terapia sistemică cu vaccin împotriva melanomului
Deși terapia locală este eficientă pentru ameliorarea semnelor clinice (durere , pierderea poftei de mâncare, sângerarea maselor orale) la pacienții diagnosticați cu melanom malign, nu are ca rezultat controlul bolii pe termen lung din cauza potențialului de metastază. Câinii tratați numai cu operație pentru a elimina un melanom malign, chiar dacă îndepărtarea chirurgicală este completă, dezvoltă de obicei o boală metastatică în decurs de 5-6 luni de la intervenție. Doar aproximativ 10% dintre câini vor supraviețui mai mult de un an doar cu intervenția chirurgicală ca tratament.
Având în vedere aceste statistici, trebuie luată în considerare terapia adjuvantă pentru controlul bolii metastatice, iar tratamentul curent la alegere pentru întârzierea metastazelor este vaccinul împotriva melanomului. Oncept® este un vaccin ADN terapeutic aprobat de USDA care folosește tirozinaza umană pentru a obține un răspuns imun împotriva tirozinazei native exprimată pe celulele melanomului. Prin urmare, pacientul montează un răspuns imun împotriva oricăror celule de melanom rămase în corp și le vizează spre eliminare.
Vaccinul Oncept® este administrat o dată la două săptămâni pentru 4 tratamente pentru a monta răspunsul inițial și se administrează o vaccinare de rapel la fiecare 6 luni după aceea, dacă stadializarea pacientului rămâne negativă. Cele mai frecvent raportate reacții adverse includ iritarea locală la locul vaccinării și pierderea pigmentului din zonele puternic pigmentate ale corpului. Majoritatea proprietarilor declară că nu ar ști niciodată că câinele lor primește orice tip de terapie. Vaccinul este administrat intradermic cu un aparat fără ace și este administrat în coapsa interioară. În prezent, este disponibil numai prin intermediul medicilor oncologi veterinari sau interniștilor. Cercetările actuale relevă faptul că vaccinul extinde timpul de supraviețuire la 1-2 ani cu controlul tumorii locale. Mai puțin de 50% dintre câinii care primesc vaccinul cedează bolii metastatice în decurs de un an de la operația inițială.
Deși vaccinul este etichetat pentru utilizare la câinii diagnosticați cu melanom oral, studiile preclinice și utilizarea clinică se extind la câinii cu melanoame maligne în orice locație, inclusiv creasta subunguală sau melanoamele maligne cutanate / subcutanate. Aceste cazuri răspund la fel de favorabil vaccinului ca și cazurile de melanom oral în studiile publicate.
Vaccinul nu este considerat eficient în cazurile care nu au control local al bolii. Administrarea numai a vaccinului este extrem de puțin probabil să micșoreze tumora vizibilă sau chiar să prevină creșterea progresivă. Prin urmare, nu recomandăm vaccinarea fără intervenții chirurgicale sau radiații pentru controlul tumorii primare. Vaccinul poate fi utilizat în cazurile în care a fost atinsă boala microscopică, dar proprietarul este întotdeauna avertizat că poate să apară o creștere locală în timpul tratamentului și va necesita apoi o intervenție suplimentară. Vaccinul a fost utilizat cu succes variabil pentru a întârzia progresia metastazelor la câinii diagnosticați cu boala în stadiul IV dacă boala metastatică nu este prea avansată la momentul diagnosticului.
Trebuie remarcat faptul că unele retrospective mici recent au fost publicate studii care nu au găsit niciun avantaj de supraviețuire la câinii tratați cu vaccin comparativ cu câinii tratați numai cu intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, în experiența oncologilor UVS și anecdotic de la alți oncologi, vaccinul este considerat eficient pentru întârzierea bolii metastatice în comparație cu intervenția chirurgicală singură. În plus, vaccinul este încă recomandat de către instituțiile care au efectuat studiile, care nu au găsit niciun avantaj de supraviețuire.
Terapie suplimentară
Înainte de eliberarea Oncept®, cel mai eficient tratament pentru întârzierea metastazei melanomului malign a fost chimioterapia cu carboplatină. Nu a fost foarte eficient și a prelungit durata de supraviețuire doar cu câteva luni la majoritatea câinilor. Este considerat în continuare o opțiune de tratament viabilă la câinii care nu au reușit vaccinul împotriva melanomului, dar câinii pot să nu răspundă pe perioade îndelungate.
Melanoamele care nu răspund la vaccin sau la terapia cu carboplatină au prezentat răspunsuri variate la terapia Palladia® . Palladia® este un inhibitor al tirozin kinazei care vizează mai mulți receptori de membrană care pot duce la întârzierea progresiei bolii. Deși Palladia® este etichetat pentru utilizare la câinii diagnosticați cu tumoră mastocitară, a fost evaluat pentru utilizare în multe tipuri de cancer în acest moment. Anecdotic, unii câini vor avea răspunsuri stabile la parțiale la Palladia pentru o perioadă de câteva luni, în timp ce alții nu vor avea un răspuns notabil la medicament.
Prognoză
În general, câinii diagnosticați cu melanomul malign și tratat numai cu o intervenție chirurgicală prezintă timpi de supraviețuire de 4-6 luni după intervenție În cele din urmă, dezvoltă o boală metastatică care limitează viața la ganglionii limfatici și / sau la plămâni.
Îndepărtarea chirurgicală completă a tumorii primare urmată de administrarea vaccinului Oncept® are ca rezultat un timp mediu de supraviețuire de aproximativ 1,5 ani , cu 30-40% reducere câinii care supraviețuiesc mai mult de 2 ani. Câinii cu tumori localizate pe buză sunt mai predispuși să experimenteze perioade de supraviețuire mai lungi în comparație cu tumorile din alte locații.
Câinii care primesc radioterapie combinată cu vaccin sau câinii care au boli microscopice în momentul administrării vaccinului perioade medii de supraviețuire de aproximativ 1 an. Boala lor poate progresa sub formă de regenerare locală sau de dezvoltare a metastazelor.
Câinii diagnosticați cu melanoame în stadiul I au durate de supraviețuire semnificativ mai mari decât câinii diagnosticați cu boala în stadiul II-IV, indiferent de tratamentul ales. Nu a fost prezentat niciun beneficiu de supraviețuire la populația mică de câini din stadiul I cărora li s-a administrat vaccinul melanom în studiile preclinice. Prin urmare, în mod obișnuit, recomandăm monitorizarea regulată a acestor pacienți numai după îndepărtarea chirurgicală a tumorii.
Melanom felin
Cel mai frecvent observăm melanoame maligne ale irisului la pisici, deși melanoamele orale apar rar. Vaccinul a fost evaluat pentru siguranță și eficacitate la pisici după o intervenție chirurgicală locală sau radioterapie (chirurgie orală, enucleație etc.) și s-a dovedit a fi o opțiune eficientă de tratament. Programul de vaccinare este același. Timpul mediu de supraviețuire variază, dar se așteaptă un timp de supraviețuire de aproximativ 1 an cu utilizarea intervenției chirurgicale și a vaccinului.