Nervul accesoriu spinal
SAN iese din foramenul jugular și coboară inferior adânc spre SCM. Este compus inițial din rădăcini craniene (din nucleul ambiguus), precum și din rădăcini spinale (din coloana cervicală superioară), dar rădăcina craniană părăsește nervul devreme în cursul său extracranian și se alătură nervului vag. Rădăcina coloanei vertebrale continuă adânc până la SCM, dar superficial față de fascia cervicală profundă investitoare. Emite ramuri către SCM înainte de a intra în triunghiul posterior pe cursul său posterolateral spre mușchiul trapez. În studiul lor asupra anatomiei chirurgicale a SAN, Kierner și colab. a descris multiple configurații ale intrării în triunghiul posterior. A intrat în triunghiul posterior cu o medie de 8,3 cm superioară claviculei. În 67% din triunghiurile posterioare disecate, SAN a intrat adânc în SCM, în timp ce în 37% a intrat în triunghiul posterior înconjurat de fibre musculare (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). În ceea ce privește relația sa cu structurile vasculare, SAN trece ventral către vena jugulară internă în 56% din cazuri și dorsal în 44% (Kierner și colab., 2000), iar SAN poate penetra vena jugulară internă (Hashimoto, Otsuki , Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Numărul și cursul ramurilor de trapez din SAN au fost raportate a fi considerabil variabile și, cu una, două și ramuri multiple raportate cu variații ale punctelor de ramificare, precum și lungimea ramurilor (Kierner și colab., 2000).
Cursul nervului accesoriu prin triunghiul posterior este posterolateral în general, cu orientarea sa dreaptă în segmentul proximal cedând o configurație înfășurată în triunghiul însuși (Tubbs și colab., 2006). Se consideră că această configurație înfășurată protejează nervul de leziunile de tracțiune secundare mișcării de rutină din extremitatea superioară (Tubbs și colab., 2010). În timpul acestei porțiuni, acesta se desfășoară între fascia cervicală superficială și fascia de investire profundă și se află în imediata apropiere a lanțului ganglionar limfatic cervical. Aici se degajă ramurile trapezului.
Nervul accesoriu primește o comunicare de la plexul cervical, în special fibrele de la C2 și C3 pentru fibrele SCM și C3 și C4 pentru trapez (Brown, 2002) . Această inervație de la plexul cervical este probabil ceea ce permite o anumită funcție de trapez chiar și cu o paralizie completă a SAN.
Sindromul leziunii SAN este clasic descris ca slăbiciune a mușchiului ipsilateral și a mușchiului trapez. Acest lucru este evident din punct de vedere clinic prin slăbiciunea care întoarce capul în partea opusă a leziunii, o cădere a umărului ipsilateral și dificultăți la ridicarea brațului deasupra orizontalei. Acest lucru se datorează faptului că funcția principală a mușchiului trapez este de a ridica și retrage scapula. O descoperire mai specifică a examenului fizic, „semnul triunghi”, a fost propusă de Levy și colab. Acest semn este demonstrat prin faptul că pacientul se află înclinat pe masa de examinare și încearcă să-și îndrepte brațele cât mai mult posibil. când membrul afectat nu se poate ridica și se formează un triunghi din masă, peretele toracic și brațul posterior posterior. Levy și colab. au raportat o sensibilitate de 100% și specificitate de 95% pentru leziunea SAN atunci când se utilizează acest test în clinică (Levy , Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). Leziunea la SAN a fost, de asemenea, descrisă ca „sindromul umărului”, caracterizat prin durere, slăbiciune și deformarea umărului afectat (Remmler și colab., 1986).
Ca și în cazul celorlalți nervi examinați în acest capitol, cea mai frecventă cauză a leziunii nervului accesoriu este iatrogenă și este cel mai frecvent nerv afectat iatrogen (Kretschmer și colab. ., 2001). De asemenea, prejudiciul SAN este o sursă majoră de litigii pentru malpraxis. Într-o revizuire a cazurilor de malpraxis la SAN, s-a descoperit că rata despăgubirii reclamantului a fost de 84% (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). Majoritatea leziunilor din acea serie au fost rezultatul biopsiilor ganglionare. Mai mult, studiile care compară disecția radicală a gâtului cu disecțiile gâtului care economisesc nervii au demonstrat că rata disfuncției SAN este în esență 100%, cu singura diferență observată atunci când nervul a fost de fapt sacrificat (Erisen și colab., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano , Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler și colab., 1986). Dacă leziunea este incompletă, slăbiciunea asociată cu leziunea nervoasă se recuperează de obicei treptat (Remmler și colab., 1986). Deși iatrogeneza este cea mai frecventă cauză a morbidității SAN, există și alte cauze relativ frecvente.Trauma, în special prin ligatură, este un factor de risc (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), precum și traume mai tradiționale, cum ar fi rănile prin împușcare și accidentele de la autovehicule. (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).
Tratamentul leziunilor SAN începe, în general, cu evitarea. Deoarece anatomia suprafeței nu este fiabilă pentru identificarea nervului, identificarea cu ultrasunete a SAN a fost considerată o modalitate de a evita traumatismele nervoase în timpul biopsiilor, dar acest lucru nu a fost încă testat, în afară de o demonstrație că nervul poate fi vizualizat în mod consecvent echipamente disponibile (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Dacă este diagnosticată sau suspectată o leziune a nervului accesoriu, aceasta poate fi evaluată în continuare prin electromiografie și kinetoterapie. Ambele modalități au arătat beneficii în urma progresului îmbunătățirii spontane a funcției SAN. Kinetoterapia, în special, s-a dovedit a fi eficientă pentru a ajuta la diagnosticul paraliziei nervoase accesorii și la ameliorarea simptomelor sindromului umărului, iar toți pacienții cu leziuni ale SAN ar trebui să fie îndrumați la terapie fizică pentru o evaluare (Brown „4ddb261480”> Stickler, 2011; Mcgarvey și colab., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). În seria lor de 20 de pacienți, Ogino și colab. descrie o rată de succes cu terapie conservatoare de 50%. Dintre pacienții tratați chirurgical în acest raport, sindromul umărului a rămas semnificativ la 30% (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Acești autori recomandă tratamentul chirurgical în cazurile cu paralizie completă imediată a SAN sau eșecul ameliorării la 1 an după leziune.
Există o multitudine de tehnici chirurgicale disponibile pentru tratamentul paraliziei SAN. Cel mai simplu este o simplă suturare a unui nerv tăiat, recomandat în situații de traume ascuțite. Grefele nervoase au fost, de asemenea, raportate cu situri donatoare din nervul sural, precum și din plexul cervical (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino și colab., 1991). Neuroliza poate fi, de asemenea, luată în considerare acolo unde este cazul. A fost descrisă, de asemenea, reinervarea cu nervii donatorului. Novack și Mackinnon au folosit un nerv pectoral medial la transferul SAN cu rezultat bun (Novak & Mackinnon, 2004), iar Bertelli și Ghizoni au raportat utilizarea ramurii motorului la platism ca fiind nervul donatorului în timpul unei reparări complexe de accesorii, frenice și TA, de asemenea cu rezultat bun (Bertelli & Ghizoni, 2011). În cele din urmă, dacă reinervarea SAN eșuează, procedura Eden-Lange este o intervenție chirurgicală de transpunere musculară care poate corecta aripile scapulare și instabilitatea glenohumerală care poate duce la cazuri severe de paralizie SAN. Această procedură implică transferul scapulelor levatorului la coloana vertebrală a scapulei și a romboidului major și minor la fosele supra- și infraspinoase ale scapulei, respectiv (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).