Discuție
Complexul articular Lisfranc este compus din articulațiile dintre oasele tarsiene și metatarsiene. Ligamentele transversale unesc bazele tuturor metatarsienilor, cu excepția articulației dintre primul și al doilea metatarsian.1, 2 Ligamentul Lisfranc se întinde pe cuneiformul medial și baza celui de-al doilea metatarsian. Baza celui de-al doilea metatarsian se află într-o mortasă creată de cele trei oase cuneiforme din jur. Acest aranjament de bază conferă stabilitate articulației, în ciuda absenței unei legături ligamentoase între prima și a doua capete metatarsiene. Există puțină susținere a suprafeței dorsale a articulației tarsometatarsiene.3, 4 Ca urmare a acestei configurații, când piciorul este poziționat în flexie plantară extremă, al doilea metatarsian este predispus la dislocarea dorsală dacă se aplică o sarcină axială. Datorită configurației cheie de bază a celui de-al doilea metatarsian și a forței ligamentului Lisfranc, se observă frecvent o fractură la baza celui de-al doilea metatarsian, cu o luxație Lisfranc.
Leziunile din regiunea Lisfranc sunt mai puțin frecvente și sunt descrise în mod clasic în literatura de traume.2 Acestea apar cel mai frecvent ca urmare a unui accident de vehicul cu motor.4 Rareori au fost descrise ca urmare a participării la activități sportive. Incidența anuală este estimată la 1 din 55.000 de persoane pe an.5, 6. Este important să diagnosticați aceste leziuni precoce și să inițiați un tratament adecvat. Cea mai frecventă complicație pe termen lung a unei leziuni articulare Lisfranc este durerea cronică secundară osteoartritei posttraumatice, mai ales dacă congruența și stabilitatea articulației Lisfranc nu sunt restabilite.2, 3, 5, 7-9
Leziunile articulare Lisfranc pot fi dificil de recunoscut și sunt de obicei diagnosticate greșit în timpul examinării inițiale de către un furnizor de servicii medicale.3, 10, 11 Umflarea la mijlocul piciorului și incapacitatea pacientului de a suporta greutatea pe piciorul afectat, fie imediat după rănire, fie când examinate la birou, ar putea fi singurele indicii despre care s-a produs această vătămare.3 Examenul fizic ar trebui să se concentreze asupra provocării sensibilității asupra articulațiilor tarsometatarsiene. În plus, stresul ar trebui aplicat articulațiilor tarsometatarsiene prin supinație pasivă și pronație de la nivelul piciorului. Acest test ar putea fi singura manevră de examinare fizică care reproduce disconfort în leziunile subtile ale acestei zone. Este important să se elimine mișcarea subtalară prin menținerea piciorului posterior într-o poziție de inversare înainte de efectuarea acestui test, deoarece o cantitate notabilă de supinație și pronație a piciorului are loc la nivelul articulației subtalare.
Pentru pacienții care se plâng de durerea piciorului după un mecanism clasic de leziune și constatările de mai sus sunt observate la examinarea fizică, o suspiciune puternică a unei fracturi-dislocare Lisfranc ar trebui să determine medicul să obțină studii imagistice suplimentare. Medicul ar trebui să continue să caute această fractură-dislocare atunci când interpretează radiografiile, deoarece s-a estimat că 20% din leziunile articulare Lisfranc sunt omise în radiografia inițială.2, 4, 12 Aceste studii ar trebui să includă greutatea anteroposterior, lateral, și radiografiile oblice ale piciorului, deoarece vederile care nu suportă greutatea piciorului pot fi normale.2, 3 Foster și Foster13 au arătat că cea mai consistentă constatare radiografică în leziunile articulare Lisfranc a fost pierderea alinierii marginii mediale a celui de-al doilea metatarsian. iar marginea medială a cuneiformului mijlociu. Dacă se suspectează o leziune Lisfranc, dar nu este confirmată de radiografii, ar trebui luate în considerare imagistica prin rezonanță magnetică sau tomografia computerizată a piciorului.5
Odată stabilit diagnosticul, abordarea optimă a tratamentului și prognosticul sunt supuse controverselor. Chiar dacă există un consens mic în ceea ce privește corelația rezultatului pe termen lung cu gradul de diastază între primele două capete metatarsiene, opțiunile actuale de management se bazează pe conceptul că rezultatele mai satisfăcătoare vor rezulta dintr-o reducere anatomică stabilă a fracturii. dislocare.2, 4, 12 Majoritatea anchetatorilor au ajuns la concluzia că există puțin loc pentru gestionarea neoperatorie a fracturilor-luxații Lisfranc atunci când se găsește o diastază de 2 mm sau mai mare între bazele primului și celui de-al doilea metatarsian și cuneiformelor mediale și medii, deoarece este dificil să se mențină reducerea anatomică numai prin reducere închisă și imobilizare.1, 2, 4, 5, 7, 9, 14, 15
Curtis și colab .16 recomandă reducerea chirurgicală pentru toți sportivii și persoanele active. Reducerea chirurgicală cât mai curând posibil după leziune este recomandată de majoritatea chirurgilor ortopedici. Trevino și Kodros12 recomandă reducerea chirurgicală în primele 24 de ore după leziuni grave.Cu toate acestea, o întârziere de 1 până la 2 săptămâni ar putea fi adecvată pentru a permite resorbția umflăturii țesuturilor moi și nu pare să modifice rezultatele pe termen lung.
Reducerea închisă sau deschisă cu fixarea internă a firului Kirschner (fir K) a fost utilizată în mod istoric pentru tratamentul acestor leziuni. populare pentru fracturile-luxații Lisfranc.12 După fixarea șurubului, majoritatea ortopedilor recomandă imobilizarea și starea fără greutate timp de 8 până la 12 săptămâni. Șuruburile pot fi îndepărtate la 12 săptămâni. În general, nu este permisă greutatea totală până când nu se îndepărtează toate componentele hardware.