EVALUAREA COMPORTAMENTULUI
În ultimele câteva decenii evaluarea comportamentală a fost una dintre cele mai interesante evoluții apărute în domeniul evaluării psihologice (Bellack & Hersen, 1988, 1998). Deși semințele sale au fost plantate cu mult înainte ca terapia comportamentală să devină o mișcare terapeutică populară, odată cu apariția terapiei comportamentale au început să înflorească strategiile de evaluare comportamentală (cf. Hersen & Bellack, 1976, 1981). După cum s-a observat în altă parte (Barlow & Hersen, 1984; Hersen & Barlow, 1976a, 1976b), evaluarea comportamentală poate fi conceptualizată ca reacția la o serie de factori. Printre acestea s-au numărat (a) probleme cu lipsa de fiabilitate și invaliditate a aspectelor schemelor de diagnostic DSM-I și DSM-II, (b) preocupări legate de relația indirectă dintre ceea ce a fost evaluat în testarea tradițională (de exemplu, proiectele) și modul în care ulterior a fost utilizat în planificarea și aplicarea tratamentului, (c) acceptarea crescută a terapiei comportamentale de către comunitatea profesională ca o serie viabilă de modalități terapeutice și (d) evoluții paralele în domeniul diagnosticului în general, implicând o mai mare precizie și responsabilitate (de exemplu, înregistrarea orientată spre probleme).
Vom lua în considerare pe scurt fiecare dintre cei patru factori la rândul lor și vom vedea cum au contribuit istoric la dezvoltarea evaluării comportamentale. Pentru început, DSM-I și DSM-II au fost ținta criticilor considerabile din partea psihiatrilor (Hines & Williams, 1975) și a psihologilor deopotrivă (Begelman, 1975). Într-adevăr, Begelman (1975), într-o linie mai plină de umor, s-a referit la cele două sisteme drept „povești spuse de două ori”. Li s-a spus „de două ori” în sensul că niciuna dintre acestea nu a dus la scheme de clasificare extrem de fiabile atunci când pacienții au fost evaluați independent de către intervievatori psihiatrici separați (cf. Ash, 1949; Sandifer, Pettus, & Quade , 1964). Problemele au fost evidente în special atunci când s-au făcut încercări de obținere a fiabilității intermediare pentru grupările de diagnostic mai mici ale schemelor DSM. În mod frecvent, psihologii clinici ar fi consultați pentru a-și efectua procedurile de testare pentru a confirma sau disconfirma impresiile de diagnostic ale psihiatrilor pe baza DSM-I și DSM-II. Dar, făcând acest lucru, astfel de psihologi, care funcționau foarte mult ca tehnicieni cu raze X, foloseau proceduri (teste obiective și proiective) care aveau doar o relație tangențială cu descriptorii psihiatrici pentru fiecare dintre grupurile nosologice de interes. Astfel, în timp, inutilitatea acestui tip de strategie de evaluare a devenit din ce în ce mai evidentă. Mai mult, nu numai că au existat probleme cu fiabilitatea pentru DSM-I și DSM-II, dar studiile empirice au documentat și probleme considerabile în ceea ce privește validitatea externă a sistemelor (Eisler & Polak , 1971: Nathan, Zare, Simpson, & Ardberg, 1969).
Probabil mai important decât oricare dintre cele de mai sus a fost faptul că evaluarea psihologică complicată a avut o relație limitată la un eventual tratament. Cel puțin în arena psihiatrică, relația izomorfă obișnuită dintre evaluare și tratament găsită în alte ramuri ale terapiei nu părea să aibă loc. Examinarea psihologică izolată și extinsă s-a dovedit frecvent a fi un exercițiu academic gol, rezultând jargon poetic în raportul care a avut loc. Utilitatea sa practică era extrem de limitată. Tratamentul părea să nu aibă legătură cu rezultatele din rapoarte.
Toate cele menționate anterior au dus la încercări ale psihologilor clinici de a măsura comportamentele de interes în mod direct. De exemplu, dacă un pacient a prezentat o anumită fobie, obiectivul evaluării nu a fost de a evalua „complexul nevrotic” subiacent sau „presupusa psihodinamică”. Dimpotrivă, obiectivul principal a fost să cuantificăm la distanță cât de aproape se putea apropia pacientul nostru de obiectul fobic (adică sarcina de abordare comportamentală) și cum ritmul cardiac (evaluarea fiziologică) a crescut pe măsură ce se apropia. În plus, cognițiile pacientului (auto-raportare) au fost cuantificate, făcându-l să-și evalueze nivelul de frică (de exemplu, pe o scară de 1-10 puncte). Astfel, triada de evaluare a comportamentului, formată din sisteme motorii, fiziologice și de auto-raportare (Hersen, 1973), a fost stabilită ca alternativă la măsurarea indirectă.
Comentând utilizarea măsurării directe, Hersen și Barlow (1976) susține că
în timp ce în măsurarea indirectă un anumit răspuns este interpretat în termenii unei prezumte dispoziții subiacente, un răspuns obținut prin direct măsurarea este pur și simplu privită ca un eșantion dintr-o populație mare de răspunsuri similare obținute în acele condiții particulare de stimul …Astfel, nu este surprinzător faptul că susținătorii măsurării directe favorizează observarea indivizilor în mediul lor natural ori de câte ori este posibil. Atunci când astfel de observații naturaliste nu sunt fezabile, pot fi dezvoltate situații analogice care aproximează condițiile naturaliste pentru a studia comportamentul în cauză (de exemplu, utilizarea unui test de evitare a comportamentului pentru a studia gradul de frică de șerpi). Când niciuna dintre aceste două metode nu este disponibilă sau posibilă, rapoartele proprii ale subiecților sunt de asemenea utilizate ca criterii independente și, uneori, pot funcționa sub controlul unor seturi de contingențe total diferite de cele care guvernează răspunsurile motorii (p. 116 )
Ne-am referit deja la sistemul tripartit de măsurare directă favorizat de comportamentaliști. Dar tocmai în domeniul comportamentului motor, terapeuții comportamentali au adus cele mai mari contribuții și au fost cei mai inovatori (vezi Foster, Bell-Dolan, & Burge, 1988; Hersen, 1988 ; Tryon, 1986). Odată cu acceptarea crescută a terapiei comportamentale, practicienii strategiilor și-au găsit serviciile necesare într-o mare varietate de medii educaționale, de reabilitare, medicale comunitare și psihiatrice. Foarte des li s-au prezentat cazuri de educație, reabilitare și tratament extrem de dificile, atât din punct de vedere al evaluării, cât și din punct de vedere terapeutic. Mulți dintre clienții și pacienții care au nevoie de remedieri au prezentat comportamente care anterior nu fuseseră măsurate în mod direct. Astfel, au existat puține linii directoare cu privire la modul în care comportamentul ar putea fi observat, cuantificat și codat. În multe cazuri, sistemele de măsurare „scaunul pantalonilor” au fost concepute la fața locului, dar cu puțină atenție la calitățile psihometrice prețuite de testerii tradiționali.
Luați în considerare următorul exemplu de strategie de măsurare pentru cuantificați „torticolis spasmodic”, o tulburare asemănătoare unui tic (Bernhardt, Hersen, & Barlow, 1972):
Un înregistrator video Sony model AV-5000A, o cameră de televiziune MRI Keleket model VC-1 și un monitor de televiziune Conrac de 14 inci au fost angajați în înregistrarea torticolisului. Un Gra Lab Universal Timer de șaizeci de minute a fost folosit pentru a obține procentul de torticolis … O lampă mai ușoară a servit ca sursă de feedback negativ. Două-trei sesiuni zilnice de zece minute au fost programate în timpul experimentului în care subiectul a fost înregistrat video în timp ce era așezat într-un aranjament de profil. O bucată de plastic transparent care conține linii orizontale suprapuse Chart-Pac (distanțate între un sfert și jumătate de centimetru) a fost plasată peste monitor. Un observator protejat a apăsat un comutator activând temporizatorul ori de câte ori capul subiectului era poziționat într-un unghi în care nara se afla deasupra unei linii orizontale care intersectează meatul auditiv extern. Această poziție a fost definită operațional ca un exemplu de torticolis, procentul de torticolis pe sesiune servind drept măsură experimentală. Dimpotrivă, atunci când linia orizontală a intersectat atât nara cât și meatul auditiv sau când nara subiectului era sub linia orizontală, se considera că își ține capul într-o poziție normală, (p. 295)
Dacă se examinează prin paginile Jurnalului de analiză a comportamentului aplicat, cercetare și terapie comportamentală, Jurnal de terapie comportamentală și psihiatrie experimentală și modificarea comportamentului, în special în numerele anterioare , există numeroase exemple de măsuri comportamentale inovatoare și sisteme mai cuprinzătoare. În concordanță cu abordarea idiografică, multe dintre acestea se aplică doar cazului în cauză, au o anumită validitate internă sau facială, dar, desigur, au o generalitate redusă sau o validitate externă. (Comentarii suplimentare asupra acestui aspect al evaluării comportamentale sunt făcute într-o secțiune ulterioară a acestui capitol.)
O dezvoltare finală care a contribuit și a coincis cu apariția evaluării comportamentale a fost înregistrarea orientată pe probleme (POR) . Acesta a fost un sistem de evidență instituit pentru prima dată în secțiile medicale din spitalele generale pentru a ascuți și a identifica practicile de diagnostic (cf. Weed, 1964, 1968, 1969). Mai târziu, acest sistem a fost transferat către unități psihiatrice (cf. Hayes-Roth, Longabaugh, & Ryback, 1972; Katz & Woolley, 1975; Klonoff & Cox, 1975; McLean & Miles, 1974; Scale & Johnson, 1975 ), cu relevanța sa pentru evaluarea comportamentală din ce în ce mai evidentă (Atkinson, 1973; Katz & Woolley, 1975). Atunci când este aplicat psihiatriei, POR poate fi împărțit în patru secțiuni: (a) bază de date, (b) listă de probleme, (c) plan de tratament și (d) date de urmărire.Nu există nicio îndoială că acest tip de păstrare a evidențelor promovează și îmbunătățește relația de evaluare și tratament, forțând în esență evaluatorul să-și cristalizeze gândirea cu privire la problemele de diagnostic. În acest sens, am subliniat anterior că
În ciuda faptului că POR reprezintă, pentru psihiatrie, o îmbunătățire vastă față de tipul de înregistrare -păstrarea și practicile de diagnosticare urmate anterior, nivelul de precizie în descrierea comportamentelor problematice și a tratamentelor care urmează a fi utilizate în mod remediat nu se apropie încă de tipul de precizie atins în analiza comportamentală atent realizată. (Hersen, 1976, p. 15)
Cu toate acestea, POR cu siguranță poate fi conceptualizat ca un pas major în direcția corectă. În majoritatea mediilor psihiatrice, un tip de POR (care îl leagă de planuri de tratament specifice) a fost sau este utilizat în prezent și, în mare măsură, a legitimat în continuare principiile evaluării comportamentale prin legarea clară a listei de probleme cu tratamentul specific (cf. Longabaugh, Fowler, Stout, & Kriebel, 1983; Longabaugh, Stout, Kriebel, McCullough, & Bishop, 1986).