Rezumat
Introducere. Penisul îngropat este o condiție dificil de gestionat la copii și adulți și transmite o morbiditate fizică și psihologică semnificativă. Chirurgia este adesea scăzută din cauza obezității morbide, obligându-i pe pacienți să trăiască în dizarmonie ani de zile până când se obține reducerea dorită a greutății. Nici o tehnică operativă nu se potrivește tuturor. Vă prezentăm experiența și abordarea chirurgicală, rezultând un algoritm îmbunătățit care unifică tratamentul adulților și copiilor. Metode. Am efectuat o analiză retrospectivă a pacienților tratați pentru penis îngropat între 2011 și 2012. Toți pacienții au fost supuși deglovingului penis și ancorare bazală. Acoperirea arborelui penian a fost realizată cu grefe de piele. Lipectomii suprapubiene au fost efectuate la pacienții adulți. Rezultate. Au fost identificați nouă pacienți: patru copii și cinci adulți obezi. Șederea postoperatorie medie a fost de trei zile pentru copii și cinci pentru adulți. Trei adulți au fost readmiși cu probleme superficiale ale rănilor. Un copil a avut o deteriorare minoră a pielii. Toți pacienții au fost mulțumiți de rezultatele lor. Concluzie. Penisul îngropat este o afecțiune complexă, iar tratamentul trebuie oferit de servicii capabile să se ocupe de toate aspectele reconstrucției. Obezitatea în sine nu ar trebui să întârzie intervenția chirurgicală. Conștientizarea locală și regională este esențială pentru gestionarea așteptărilor acestor pacienți provocatori care aspiră atât la rezultate estetice, cât și la rezultate funcționale.
1. Introducere
Penisul îngropat este considerat pe scară largă ca o afecțiune dificil de gestionat atât la copii, cât și la adulți. Penisul îngropat a fost descris pentru prima oară de Keyes în 1919 după cum urmează: „absența penisului există atunci când penisul, lipsit de învelișul său adecvat de piele, se află îngropat sub tegumentul abdomenului, al coapsei sau al scrotului”. în raport cu populația pediatrică, cu etiologii congenitale și iatrogene identificate. Penisul îngropat la adulți poate avea o componentă congenitală în unele cazuri, dar este considerat în mare parte ca fiind o afecțiune dobândită ca o consecință a obezității, limfoedemului, traumatismului penian (inclusiv circumcizia), și infecție persistentă, de obicei în prezența diabetului zaharat.
La copii, prezentarea este adesea determinată de preocupările părinților cu privire la simptomele urinare și dimensiunea penisului. Pacienții adulți prezintă simptome care au un impact profund asupra vieții lor. Pacienți se poate plânge că nu poate trece urina în picioare – și, uneori, așezat – fără să se murdărească, că are infecții recurente ale penisului și ale urinei care sunt confortabil și antisocial, sau fiind incapabil să realizeze erecții fără durere sau să realizeze o penetrare vaginală de succes cu consecințele unor relații deteriorate și scăderea stimei de sine. Recunoașterea promptă și tratamentul acestor simptome atât la adulți, cât și la copii sunt, prin urmare, esențiale pentru a reconstrui aspectul și funcția mai normale.
Interacțiunea complexă a simptomelor fizice și psihologice semnificative ale pacienților cu penis îngropat înseamnă că tratamentul trebuie să fie adaptate individului. Într-adevăr, în literatura de specialitate, nu a fost descrisă o singură tehnică operativă care să satisfacă nevoile tuturor pacienților. Algoritmii au fost susținuți pentru tratamentul adulților cu penis îngropat pentru a lua în considerare diferitele abordări chirurgicale ale acestei probleme. Vă prezentăm experiența noastră de tratament penis îngropat la adulți și copii, utilizând o singură tehnică chirurgicală care încorporează o înțelegere a etiologiei penisului îngropat în cele două populații (Figura 1), unificarea managementului și eficientizarea practicii noastre într-un algoritm de tratament modificat.
2. Metode
O analiză retrospectivă a fost efectuată pentru toți pacienții care au fost supuși tratamentului pentru un penis îngropat în Spitalul Universitar James Cook între 2011 și 2012. Toți pacienții au fost tratați sub un singur chirurg.
Sub anestezic general cu acoperire cu antibiotice (Co-amoxiclav), penisul este administrat prin deglarea țesuturilor din jur. Se poate introduce un cateter uretral pentru a permite controlul penisului și un anumit grad de protecție a uretrei ventrale în timpul disecției, dacă este necesar. O cusătură de nailon 4-0 este plasată prin gland pentru a oferi un control suplimentar și a permite tracțiunea penisului. Arborele penian este degrovedit circumferențial de la o incizie coronală distală, lăsând 1 cm de manșetă subcoronală, la baza penisului de-a lungul planului subdartos, permițând eliberarea oricărui cordon întâlnit și păstrarea fasciculului neurovascular dorsal (Figura 2). Țesutul infectat sau cicatriciat este îndepărtat după cum este necesar și trimis spre analiză de laborator.Unghiurile penopubice și penoscrotale sunt reconstituite folosind suturi PDS 3-0 între tunica albuginea și fascia dartos și dermul la baza penisului, plasate în pozițiile 12, 7 și 4.
La adulții, care sunt toți obezi în populația noastră, procedura încorporează o lipectomie suprapubiană. Marcate preoperator, pacienții au lipectomie suprapubiană printr-o incizie în formă de „W” pe bază de 2-3 cm cranian până la baza penisului (Figura 3). Dacă pielea este necesară pentru reafacerea arborelui și / sau a glandului, pielea este recoltată din această regiune folosind un dermatom (setarea 12) ca grefă de foi. Excesul de țesut este cântărit, iar rana este închisă cu fascia lui Scarpa și suturi cutanate cu două straturi cu PDS și monocril. Unul sau două drenaje de aspirație sunt introduse și fixate cu mătase.
Pielea peniană este redrapată după cum este necesar cu nativ pielii, cu prioritate acordată capătului proximal al penisului, deoarece aceasta va facilita fixarea penisului. Pielea este unită pe suprafața ventrală pentru a imita rafa ventrală. În cazul în care pielea a fost îndepărtată sau pielea nativă este insuficientă Acoperirea penientă, completă, se realizează folosind fie grefe de piele cu grosime totală, recoltate preferențial din zona inghinală la copii, fie grefa de piele împărțită fie din pielea suprapubiană excizată, fie din coapsă la adulți (Figura 3). Grefele sunt ținute pe loc cu suturi circumferențiale rapide și de matlasare vicryl rapide 5-0 (Figura 2). Incizia coronală distală este închisă circumferențial cu o sutură rapidă vicryl 5-0 întreruptă. Pansamentul penian se realizează folosind un pansament Jelonet impregnat cu vaselină neaderent acoperit cu un pansament de tifon înmuiat în proflavină. Abdomenul este îmbrăcat cu steristrips și un pansament aderent. Se prescrie un curs de antibiotice timp de o săptămână, iar rănile sunt revizuite în a treia zi postoperatorie cu descărcare la domiciliu dacă se mobilizează bine, apoi se întorc pentru verificarea grefei și îndepărtarea cateterului după o săptămână. Pacienții sunt urmăriți ca pacienți ambulatori în termen de șase săptămâni, la șase luni și rămân sub control cel puțin încă un an.
3. Rezultate
Un total de nouă pacienți au fost tratați pentru penis îngropat între 2011 și 2012 (Tabelul 1). Cinci pacienți erau bărbați adulți cu o vârstă medie de 51 de ani (interval 28-76). Cei cinci adulți au avut un IMC mediu de 45. Prezentarea de către grupul de adulți a constat dintr-o serie de simptome care au fost în toate cazurile multifactoriale și au inclus dificultăți în trecerea urinei () și infecții urinare recurente (), disfuncție sexuală, inclusiv durere la erecție și penetrare imposibilă (), preocupări estetice () și infecții recurente ale penisului în sine, inclusiv fimoză recurentă și scleroză lichenă și atrofică (balanită xerotică obliterantă, BXO) () și gangrena Fournier (). Patru pacienți au suferit circumcizii anterioare și aceiași pacienți erau diabetici, dar nefumători.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Restul de patru pacienți erau copii cu o vârstă medie de 6 ani (interval 8 luni – 12 ani). Niciunul nu a fost obez sau a suferit o intervenție chirurgicală anterioară a penisului; într-adevăr altfel erau în formă și bine și normal din punct de vedere al dezvoltării. Toți cei patru au prezentat fluxuri urinare slab controlate, iar părinții au fost îngrijorați în mod uniform de dimensiunea penisului copilului lor. Comorbiditățile au inclus hipogonadismul (), hipospadiasul glandular () și fimoza ().
Toți pacienții au avut degloving penian și fixare peniană și toți, cu excepția celui mai mic copil, au necesitat grefe de piele pentru acoperirea arborelui penian. Patru dintre adulți au suferit lipectomie suprapubiană cu o medie de aproximativ un kilogram de țesut îndepărtat. Procedurile suplimentare pentru adulți în timpul operației au inclus o glansectomie parțială () după eliberarea recurentă a BXO și a ligamentului suspensiv pentru altul pentru a atinge o lungime funcțională a arborelui. Procedurile intraoperatorii suplimentare pentru copii au inclus o frenuloplastie (), o reparație a hipospadiasului Snodgrass cu o singură etapă () și o megaprepucectomie ().
Durata operațională fără lipectomie a fost în medie de 2,6 ore, în timp ce operația medie cei cu lipectomie au fost de 3,8 ore. Copiii au rămas în spital în medie 3 zile, iar adulții au rămas 5,5 zile. Pacientul cu gangrena lui Fournier a avut o spitalizare mai lungă (14 zile) din cauza bolii sale acute. Trei adulți au fost readmiși: doi din cauza igienei corporale precare care a dus la infecții superficiale ale plăgii și al treilea care a experimentat o oarecare dehiscență a plăgii atunci când se exercita. Copilul care nu a fost supus grefării pielii a avut unele pierderi ale pielii arborelui ventral care s-au vindecat prin intenție secundară (Tabelul 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Toți pacienții au fost urmăriți, variind de la 6 la 30 de luni; urmărirea mai scurtă se datorează alegerii pacientului în urma conformității slabe (Tabelul 3). Toți pacienții au raportat o funcție urinară mult îmbunătățită, în special în ceea ce privește micțiunea în picioare, pe care toți s-au simțit capabili să o realizeze după intervenția chirurgicală. Senzația asupra grefelor a variat semnificativ. Niciunul nu a raportat infecții ale tractului urinar sau recurența BXO. Adolescenții și adulții au raportat erecții nedureroase și eficiente, iar puțini care erau activi sexual au reușit să realizeze o penetrare vaginală nedureroasă și eficientă (figurile 4 și 5). Niciun penis îngropat nu a reapărut și toți pacienții au declarat că sunt mulțumiți sau foarte mulțumiți de rezultatul lor.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discuția
Claritatea în abordarea gestionării penisului îngropat este împiedicată de utilizarea confuză a terminologiei interschimbabile pentru a descrie starea. Un penis poate fi denumit îngropat, palmat, ascuns, discret sau prins. Micropenis este o afecțiune complet distinctă, cu trăsături etiologice și anatomice separate și trebuie să se acorde atenție greșirii diferitelor patologii. În plus față de modificările axei hipotalamo-hipofizo-gonadale, pacienților cu micropenis le lipsește lungimea coroporală normală observată în penisul îngropat. Clasificarea de către Maizels și colab. este menționat pe scară largă, în special în ceea ce privește penisul pediatric îngropat și identifică penisul îngropat ca fiind unul dintre cele trei subgrupuri de penis ascuns, împreună cu palmele și prinsul. Penisul îngropat este definit ca un penis de dimensiuni normale care este ascuns în țesutul pubian din cauza lipsei de fixare a pielii la baza penisului.Prin contrast, un penis blocat este secundar cicatricii după o intervenție chirurgicală a penisului, cum ar fi circumcizia, iar penisul palmat este un rezultat al dispariției unghiului penoscrotal datorită extinderii anormale distale a pielii scrotale peste suprafața ventrală a penisului. Elder își clarifică definiția penisului îngropat (utilizat în mod interschimbabil cu penisul ascuns) la copii ca fiind cauzată de o inelasticitate a fasciei dartos în copilărie și de grăsime abundentă pe peretele abdominal la copiii mai mari. Oh și colab. faceți distincția între penisul ascuns și penisul îngropat, afirmând că etiologia penisului ascuns constă într-o deficiență a pielii penisului sau inelasticitatea fasciei dartos. În schimb, penisul îngropat este secundar fixării slabe a pielii penisului la baza penisului sau grăsimii suprapubiene excesive. Consensul general este, așadar, că penisul îngropat în copilărie este în principal o afecțiune congenitală, care poate fi observată și cu cicatrici postcircumcizie.
Ehrlich și Alter sugerează că termenul penis îngropat pentru adulți se referă la un arbore penian care este îngropat sub suprafața pielii prepubice și de un penis care este parțial sau total ascuns secundar fie obezității, fie circumciziei nepăsătoare. Penisul îngropat la adulți este privit în mare măsură ca o afecțiune dobândită cu o fiziopatologie diferită de cea a copiilor, deși unii autori consideră că unele forme mai ușoare de benzi disgenice dartos fasicale pot să nu fie prezente până la vârsta adultă, ceea ce estompează oarecum distincția. Warren susține că, în timp ce la băieți excesul de grăsime este doar un factor care contribuie la atingerea penisului, este cauzator la bărbați. Creșterea în greutate masculină implică preferențial regiunea abdominală și suprapubiană, iar această grăsime, odată prezentă, este greu de pierdut fie prin dietă, fie prin exerciții fizice. Fixitatea penisului la nivelul pubisului are ca rezultat o pierdere aparentă de lungime pe măsură ce tamponul de grăsime suprapubian crește în dimensiune. Această grăsime învelitoare încurajează un mediu umed ideal pentru creșterea bacteriană, care are ca rezultat un ciclu de infecții care are ca rezultat nu numai contractura pielii care înconjoară penisul distal, ci și recrutarea pielii prepubice pentru a invagina arborele, creând o cicatrice circulară care prinde penisul. Infecțiile sunt în continuare agravate de prezența diabetului și a sechelelor acestuia. Inflamația țesutului înconjurător prin limfoedem genital și cicatrici induse de traume sau circumcizii servește la promovarea și perpetuarea unor astfel de procese.
În prezent, nu există date fiabile despre incidența penisului îngropat la adulți și este probabil că numărul pacienților cu această afecțiune este mult mai mare decât populația care se prezintă la spital. Nici o valoare specifică a IMC nu este legată de probabilitatea de a avea un penis îngropat. Odată cu obezitatea din ce în ce mai răspândită în întreaga lume, aceasta este o afecțiune care va fi inevitabil mai frecvent prezentă pentru tratament. Cu siguranță, simptomele direcției necontrolate a fluxului de micțiune, disfuncția sexuală severă cu erecții dureroase și incapacitatea de a atinge penetrarea vaginală, pe lângă incapacitatea de a menține chiar igiena de bază sau de a vizualiza penisul, vor duce probabil la apariția unor comorbidități psihologice complexe. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală trebuie inițiată cu precauție: se stabilește că pacienții obezi prezintă un risc ridicat de complicații, în special în prezența diabetului, cu defectarea plăgii, infecție și complicații postoperatorii sistemice. Rolul consilierii preoperatorii pentru a aborda consecințele psihologice ale acestei afecțiuni și pentru a pregăti pacienții pentru intervențiile postoperatorii este extraordinar și nu trebuie trecut cu vederea.
Tratamentul penisului îngropat trebuie să aibă ca scop restabilirea unui penis estetic și funcțional. Marea varietate de abordări pentru corectarea acestei probleme reflectă percepțiile diferite despre etiologie. După ce am analizat rezultatele și metodele noastre, am adaptat retrospectiv algoritmii de tratament stabiliți pentru a crea o singură cale comună pentru penisul îngropat la copii și adulți (Figura 1). Prin comparație cu literatura actuală, fiecare etapă poate fi văzută ca urmând o înțelegere logică a patologiilor care stau la baza penisului îngropat. Disecția dartosului și a fasciei Buck cu diviziune a cordei se efectuează în mod obișnuit, deși abordarea disecției variază, unii medici preferând să facă incizii la joncțiunea penopubiană sau penoscrotală cu disecție distală pentru a elibera arborele, unii funcționând proximal și alții folosind o combinație. Din experiența noastră, eliberarea de la distal la proximal permite vizualizarea clară și sigură a planului de disecție și a structurilor neurovasculare, a aderențelor și a cordeului. Unii medici induc erecții artificiale cu soluție salină pentru a determina adecvarea eliberării aderențelor, dar nu am adoptat acest lucru în practica noastră.
Borsellino susține că cheia corectării este eliberarea atașamentelor anormale de dartos și fixarea pielii penisului la fascia lui Buck. Întărirea la unghiurile penoscrotale și penopubiene este practicată pe scară largă, deși abordarea (prin incizii sau prin disecție), numărul de suturi (de la 2 la 4) și amplasarea suturilor (la 90 de grade, 120 de grade și 180 de grade distanță) variază între clinicieni. Am găsit că plasarea a trei suturi la unghiuri de 120 de grade este suficientă pentru susținerea și poziționarea penisului.
Excizia excesului de grăsime este în mare parte rezervată pacienților adulți. Deși liposucția și lipectomia pubiană au fost descrise în tratamentul penisului pediatric îngropat, considerăm că îndepărtarea grăsimii la copii este în mare măsură inutilă, deoarece la o vârstă fragedă, obezitatea poate fi auto-corectată cu exerciții judicioase și sfaturi dietetice. Joseph susține că excizia grăsimii suprapubiene la copii nu dă rezultate satisfăcătoare, deoarece rămâne poziția anormală a corpurilor corporale, în timp ce alții afirmă pur și simplu că îndepărtarea nu este necesară și poate provoca o margine inestetică la copii. Înțelegerea faptului că excesul de grăsime suprapubiană și abdominală este un agent semnificativ cauzator și perpetuant în penisul îngropat la adulți, îndepărtarea a cel puțin o parte a grăsimii este cheia unui rezultat reușit. Practica variază de la liposucție – recunoscută a fi relativ ineficientă singură – până la lipectomie excisională, lipectomie suprapubiană, paniculectomie și abdominoplastie printr-o serie de abordări diferite. Închiderea variază de la ancorarea fasciei rectale la periostul pubian, la ligamentul suspensor, prin suspendarea bazei superficiale a fasciei penisului până la fascia abdominală profundă. Am constatat că, după o lipectomie suprapubiană, o închidere simplificată în strat se adresează grăsimii imediat deasupra dorsului penisului, permite îndepărtarea unei greutăți semnificative de țesut și permite închiderea fără tensiune a pielii pentru a reduce riscul de defectare a plăgii. Similar cu alți medici, utilizarea unei incizii „W” evită în mod important o linie centrală de tensiune în rana abdominală.
În cele din urmă, acoperirea penisului a fost realizată prin diferite combinații și permutări. este identificat ca fiind anormal, închiderea directă poate fi posibilă. În seria noastră, singurul pacient adecvat pentru închiderea directă a întâmpinat defalcarea plăgii, sugerând că pielea penisului la persoanele afectate poate fi nesănătoasă chiar dacă acestea par normale la nivel macroscopic. poate fi utilizat, în special pentru corectarea pânzelor penoscrotale, la fel ca și recrutarea țesutului local și a lambourilor. Grefarea pielii este din ce în ce mai favorizată, în ciuda îngrijorărilor legate de contractură și complicații. Nu există un consens cu privire la îmbunătățirea rezultatelor cu grefarea pielii cu grosime divizată. sau grefe de piele cu grosime completă sau dacă acestea ar trebui aplicate în formă de spirală sau nespirală pentru a ajuta la prelevarea grefei. defecte, în special la copii, într-o manieră nespirală directă pe suprafața ventrală a penisului și nu au întâmpinat nicio pierdere a grefei și nu au fost raportate restricții funcționale de către pacienții noștri. Folosirea noastră de grefă de tablă cu grosime divizată, fenestrată manual, pentru suprafețe mai mari s-a vindecat bine și estetic, cu o recreere anatomică a rafei din linia mediană. Fenestrarea manuală nu este întotdeauna necesară, deoarece suturile de matlasare multiple care fac parte din atela internă permit drenarea fluidului. Utilizarea legăturilor din lână proflavină, lipici de fibrină, sisteme de presiune negativă și spumă sugerează că un pansament care exercită presiune asupra grefei sau a pielii înlocuite este de ajutor. Experiența noastră în legăturile de lână îmbibate de proflavină în grefele de pe tot corpul este puternic pozitivă și este acceptabilă pentru pacienții din perioada postoperatorie. Cateterul permite o îngrijire ulterioară mai bună în perioada postoperatorie, cu Co-amoxiclav ca înveliș antibiotic preferat.
5. Concluzie
Penisul îngropat este o afecțiune dificil de tratat atât la copii, cât și la adulți. Clasificarea penisului îngropat este confuză, deoarece același termen este aplicat unei afecțiuni congenitale care afectează copiii din cauza benzilor fibroase disgenice, precum și unei afecțiuni dobândite la adulții cu rădăcină în obezitate. Există totuși un spectru care leagă acești poli de circumcizie, un factor cauzal atât la adulți, cât și la copii, și posibilitatea ca deformări congenitale ușoare să nu se prezinte până la vârsta adultă, când ar putea apărea alți factori, cum ar fi obezitatea, traumele sau infecția, care ar agrava starea. . Odată cu creșterea perspectivei unei populații de pacienți mai obezi, chirurgii plastici, pediatri și urologi vor întâlni probabil această afecțiune mai puțin frecventă.Fără un consens asupra momentului în care ar trebui corectat un penis îngropat în copilărie și fără o paradigmă universal acceptată pentru gestionarea chirurgicală a adulților, este necesară o lucrare suplimentară pentru a ne înțelege mai bine această afecțiune care prezintă morbiditate fizică și psihologică semnificativă. Vă prezentăm un algoritm de tratament modificat pentru a unifica și eficientiza practica atât la adulți, cât și la copii.
Recunoașterea timpurie a penisului îngropat este cu siguranță cheia unui tratament prompt, la fel ca și conștientizarea locală și regională a furnizării de servicii reconstructive. Acești pacienți sunt adesea lăsați să-și piardă greutatea dorită pentru a vedea efectul contracției pielii și a administrării unei anestezii sigure, care poate duce la pacienții care așteaptă ani de zile pentru tratament, agravând astfel reclamațiile existente. Este foarte probabil ca unitățile care oferă servicii reconstructive să aibă nevoie să trateze astfel de pacienți care sunt încă obezi morbid dacă se potrivește anestezic pentru a-și rezolva problemele semnificative privind funcția și forma.
Conflictul de interese
utorii declară că nu există niciun conflict de interese cu privire la publicarea acestei lucrări.