Pisica astmatică: linii directoare de gestionare

• 185
• 185
  Acțiuni

Terapia cu astm
Tratamentul pacientului cu felină astmatică acută și cronică trebuie abordat utilizând o abordare anti-inflamatorie multimodală. Astmul felin este o afecțiune inflamatorie a căilor respiratorii inferioare care se manifestă clinic ca tuse cronică și, în unele cazuri, exacerbări intermitente cu suferință expiratorie. Inflamația căilor respiratorii este de obicei eozinofilă, dar o componentă neutrofilă poate fi observată la pacienții sever astmatici, în special dacă este prezentă o infecție bacteriană secundară. Inflamația eozinofilă a căilor respiratorii nu este specifică pentru astmul felin și, în timpul procesului de diagnostic inițial, ar trebui luate în considerare alte diagnostice diferențiale, inclusiv bronșita parazitară (de exemplu, viermi pulmonari, boli respiratorii asociate cu viermi cardiaci). > Bronhoconstricția este o caracteristică cheie a astmului felin care are ca rezultat creșterea rezistenței căilor respiratorii. Acest lucru se manifestă ca respirații șuierătoare la auscultația toracică și la un efort respirator crescut, cel mai vizibil la expirație. Acest lucru poate fi, de asemenea, însoțit de un efort abdominal crescut, cunoscut sub numele de „împingere abdominală”. Creșterea producției de mucus este, de asemenea, o caracteristică proeminentă a astmului felin și aceasta poate contribui la îngustarea căilor respiratorii și la efortul respirator sporit.

În exacerbările acute, astmul felin poate pune viața în pericol și necesită un management emergent. Managementul acut se concentrează pe stabilizarea pacientului după cum este necesar și abordarea bronhoconstricției. Managementul pe termen lung vizează abordarea inflamației căilor respiratorii și este adesea multimodal. Când nu este abordat în mod corespunzător, inflamația cronică a căilor respiratorii poate duce la remodelarea căilor respiratorii, care poate complica și mai mult starea bolii și afecta prognosticul. Prin urmare, inflamația trebuie abordată în mod corespunzător. Acest articol analizează managementul atât al pacientului felin acut cât și al celui astmatic cronic.

MANAGEMENT ACUT

Emergent Management

Pacienții astmatici se pot prezenta în suferință respiratorie, iar aceste cazuri necesită o evaluare rapidă și precisă a pacientului. Cu toate acestea, examinarea fizică completă s-ar putea să nu fie posibil. Caracterizarea tiparului respirator (de exemplu, cel mai mare efort de inspirație vs expirație) combinată cu anomalii ale auscultației toracice și un istoric adecvat poate oferi adesea suficiente informații pentru a ghida terapia emergentă. Pisicile cu astm felin prezent în mod obișnuit cu suferință respiratorie expiratorie (efortul cel mai mare la expirație cu sau fără împingere abdominală) și respirații șuierătoare pot fi auzite la auscultația toracică. Trebuie instituită o terapie pentru stabilizarea pacienților în suferință respiratorie și trebuie luată în considerare o terapie specifică pentru abordarea bronhoconstricției.

Stabilizarea include furnizarea de terapie suplimentară cu oxigen și sedare ușoară pentru a reduce anxietatea. Dacă este posibil, plasarea unui cateter IV este preferabilă pentru a asigura accesul venos de urgență; cu toate acestea, acest lucru nu poate fi posibil în toate cazurile înainte de stabilizare. Terapia cu oxigen poate fi administrată prin flux, mască de față sau cușcă de oxigen. Fluxul de oxigen la o rată de 2 până la 3 L / min asigură un oxigen inspirator forțat (FiO2) de aproximativ 25% până la 40%. Se recomandă o mască de față cu un debit similar. Se estimează că, cu o mască de față strânsă, se poate obține un FiO2 de 50% până la 60%; cu toate acestea, măștile de față fixe sunt recomandate din cauza preocupărilor referitoare la respirația dioxidului de carbon cu măști de fixare strânsă. Cuștile de oxigen pot atinge un FiO2 mai mare decât oricare dintre celelalte opțiuni și permit ajustarea FiO2 livrat. Se recomandă ajustarea debitului de oxigen pentru a menține un FiO2 la 40% până la 50%. De asemenea, este esențial să se monitorizeze nivelurile de temperatură și umiditate din cuștile de oxigen. O discuție mai detaliată despre acest lucru poate fi găsită în altă parte.1,2

Aceste opțiuni pot varia în funcție de pacient în funcție de stabilitatea și tolerabilitatea lor. Se recomandă sedarea ușoară pentru ameliorarea anxietății dacă nu există contraindicații pe baza istoricului sau a evaluării clinice. Butorfanolul poate fi utilizat cu un risc minim și, dacă este necesară sedarea suplimentară, poate fi combinat cu o doză mică de benzodiazepină.

Bronhodilatatoarele pentru tratamentul acut sunt administrate prin inhalare sau injectabile rute. Agoniștii β2 cu acțiune scurtă (de exemplu, albuterol, terbutalină) sunt disponibili pe scară largă și sunt adecvați pentru terapia de „salvare”.Administrarea albuterolului se poate realiza printr-un inhalator cu doză măsurată atașat la o cameră de aerosoli cu mască de față (FIGURA 1) (Aerokat; trudellmed.com) sau ca soluție nebulizată (TABEL 1). Terbutalina este, de asemenea, disponibilă în diferite forme, dar este cel mai util ca medicament injectabil în acest scenariu. Terbutalina (0,01 mg / kg) poate fi administrată sub formă de injecție SC, IM sau IV (Tabelul 1) .3 Când restricția pentru accesul IV nu este posibilă până când nu se realizează stabilizarea, este preferabilă injecția SC sau IM și debutul acțiunii de obicei are loc în decurs de 15 minute de la injectare.3

Managementul domiciliului

Managementul acut include și tratamentul acasă al atacurilor de astm acut care nu sunt suficient de severe pentru a justifica prezentarea de urgență la o unitate veterinară. Exacerbările acute pot rezulta din expunerea la declanșatorii astmului. Acest lucru se manifestă de obicei ca episoade de tuse spasmodică și efort expirator crescut. Furnizorii de îngrijire la domiciliu ar trebui să fie instruiți să ofere terapie bronhodilatatoare în timpul episoadelor care implică un efort respirator crescut. O opțiune este utilizarea albuterolului inhalat administrat printr-un inhalator cu doză măsurată cu o cameră de aerosoli atașată. Cu toate acestea, acest lucru funcționează cel mai bine atunci când pisicile au fost antrenate să accepte camera și masca însoțitoare; unele pisici nu vor tolera aparatul. Alternativ, proprietarii pot fi instruiți să administreze o injecție de terbutalină SC în timpul acestor evenimente. În plus față de gestionarea acestor evenimente atunci când apar, clienții trebuie să știe să contacteze medicul veterinar atunci când pisicile astmatice experimentează aceste evenimente în mod regulat sau frecvența acestor evenimente crește. Acest lucru poate indica faptul că boala este slab controlată și că tratamentul pe termen lung trebuie ajustat sau că trebuie abordată o afecțiune secundară sau concomitentă.

MANAGEMENTUL PE TERMEN LUNG

obiectivele managementului pe termen lung includ reducerea inflamației căilor respiratorii și a rezistenței căilor respiratorii. Deși au fost investigate multe terapii, pilonii pentru realizarea acestor obiective rămân glucocorticoizii și bronhodilatatoarele. Această secțiune discută pilonii terapeutici, precum și terapiile care s-au dovedit promițătoare în modele experimentale de astm alergic felin.

Terapia antiinflamatorie

Abordarea inflamației căilor respiratorii este o componentă esențială a terapiei la feline astm alergic. Glucocorticoizii sunt terapia de primă linie care realizează acest lucru și sunt agenți antiinflamatori puternici. Glucocorticoizii orali, cum ar fi prednisolonul, sunt disponibile pe scară largă și ieftine, ceea ce le face o alegere ideală pentru mulți pacienți. Rezultatele studiilor care au folosit prednison (2 mg / kg q24h) la pisici cu astm alergic indus experimental indică faptul că glucocorticoizii orali reduc inflamația eozinofilă a căilor respiratorii4,5. mg / kg q24h) la pisicile cu boală cronică cronică a căilor respiratorii inferioare care au apărut în mod natural au indicat că semnele clinice se pot rezolva la unele pisici în timp ce inflamația căilor respiratorii persistă. Din păcate, fără repetarea eșantionării căilor respiratorii (de exemplu, spălarea bronhoalveolară), nu există nicio modalitate de a identifica pacienții cu inflamație persistentă, iar eșantionarea repetată nu este fezabilă clinic în majoritatea cazurilor. Prin urmare, acest lucru trebuie pur și simplu luat în considerare în luarea deciziilor terapeutice.

O altă metodă de administrare a glucocorticoizilor la pacienții felini este prin intermediul unui inhalator cu doză măsurată, cu o cameră de aerosoli atașată și o mască de față, așa cum am menționat mai devreme. Glucocorticoizii inhalatori sunt o opțiune atractivă pentru pisici care nu vor tolera administrarea de medicamente orale. Cu o pregătire adecvată cu camera și masca de aerosoli, majoritatea pisicilor tolerează dispozitivul destul de bine. În plus, pisicile cu afecțiuni medicale concomitente pentru care steroizii sistemici nu sunt de dorit (de exemplu, diabetul zaharat) și pisicile care necesită administrare pe termen lung de steroizi pot beneficia de terapia cu glucocorticoizi inhalatori.

Un studiu care evaluează efectul fluticazonei asupra axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală (HPAA) la pisici nu a prezentat nicio supresie a axei cu 3 doze disponibile (tratament q12h cu 44 μg pe acționare, 110 μg pe acționare sau 220 μg pe acționare) .7 Acest studiu a constatat, de asemenea, că toate cele 3 dozele au fost la fel de eficiente pentru reducerea inflamației eozinofile a căilor respiratorii în astmul alergic indus experimental. Această ultimă constatare ar putea permite reducerea semnificativă a costurilor asociate terapiei cu fluticazonă prin inhalare. Un alt studiu a evaluat budesonida inhalată (400 μg q12h) la pisici și, deși agentul a suprimat HPAA la unele pisici, nu au fost observate manifestări clinice ale efectelor secundare ale glucocorticoizilor.8 Budesonida inhalată a îmbunătățit semnele clinice și a redus limitarea fluxului de aer; cu toate acestea, acest studiu nu a evaluat inflamația căilor respiratorii.8

În cele din urmă, utilizarea cu succes a ciclosporinei pentru gestionarea astmului felin a fost raportată într-un singur raport de caz în care glucocorticoizii erau contraindicați din cauza concomitentului diabet zaharat și a bolilor cardiace severe.9 Tratamentul cu ciclosporină în acest caz semne clinice rezolvate și inflamația căilor respiratorii.9 Deși este nevoie de studii suplimentare cu această terapie, poate fi o alternativă utilă în cazurile complexe în care steroizii sunt contraindicați.

Bronhodilatatori

limitarea fluxului de aer există în mod istoric, la examinarea fizică sau la testarea diagnosticului, bronhodilatatoarele ar trebui considerate ca o componentă a terapiei. Acestea nu trebuie utilizate ca terapie de sine stătătoare, deoarece nu abordează inflamația căilor respiratorii, care este forța motrice a procesului astmatic și a bronhoconstricției. Prin urmare, este necesară utilizarea acestora în combinație cu terapia antiinflamatorie discutată mai sus. Sunt disponibile mai multe categorii și tipuri de bronhodilatatoare, inclusiv agoniști β2 cu acțiune scurtă, agoniști β2 cu acțiune lungă, metilxantine și anticolinergice. Numeroase opțiuni sunt disponibile comercial, dar acest articol acoperă cele utilizate în mod obișnuit sau cercetate în medicina veterinară.

Agoniștii β2 cu acțiune scurtă includ albuterolul (cunoscut și sub numele de salbutamol ), levalbuterol și terbutalină. Forma inhalantă de doză măsurată de albuterol este un bronhodilatator de salvare, utilizat în mod obișnuit pentru a gestiona episoadele acute de bronhoconstricție (TABELUL 1). Deși inhalantul albuterol este util în episoadele acute, nu trebuie utilizat ca terapie pe termen lung. Inhalantul albuterol este compus din 2 enantiomeri: enantiomerul R și enantiomerul S. Enantiomerul R este responsabil pentru efectele bronhodilatatoare ale albuterolului, iar enantiomerul S a fost crezut mult timp inert. Cu toate acestea, administrarea pe termen lung a enantiomerului S a promovat inflamația căilor respiratorii și bronhospasmul într-un model experimental de astm felin.10 Utilizarea excesivă pe termen lung a albuterolului inhalat la omul cu astm este, de asemenea, asociată cu un risc crescut de deces.11 Din aceste motive, albuterolul inhalat trebuie să se limiteze la gestionarea bronhoconstricției acute, iar proprietarii trebuie avertizați cu privire la utilizarea excesivă.

Levalbuterolul este o formă de enantiomer R albuterol. Aceasta poate fi o opțiune pentru utilizarea pe termen lung la pacienții care necesită o astfel de terapie. Terbutalina, care este disponibilă atât în formă injectabilă, cât și în formă orală, este o altă opțiune pentru bronhodilatatoarele din această clasă. Terbutalina injectabilă a fost discutată ca terapie de salvare în secțiunea anterioară privind managementul emergent. Ca medicament injectabil cu debut rapid de acțiune, poate ameliora rapid bronhoconstricția și poate evita stresurile potențiale ale utilizării unui medicament inhalat (de exemplu, o pisică neinstruită să accepte o mască de față).

β2 cu acțiune lungă agoniștii sunt disponibili sub formă de inhalant, dar sunt disponibili pe scară largă în combinație cu un steroid. Aceste medicamente sunt mai puțin utilizate în tratamentul astmului felin. Cu toate acestea, salmeterolul, singur sau în combinație cu propionat de fluticazonă, a fost evaluat într-un model experimental de astm felin. Deși un studiu de evaluare a salmeterolului singur nu a arătat nicio îmbunătățire a măsurilor de rezistență a căilor respiratorii sau a inflamației căilor respiratorii, combinația salmeterolului cu propionatul de fluticazonă a redus inflamația căilor respiratorii dincolo de tratamentul cu fluticazonă numai5,12. de fluticazonă în căile respiratorii. Aceste studii au evaluat administrarea foarte scurtă a medicamentului (4 zile); prin urmare, este dificil de evaluat efectele observate la utilizarea pe termen lung.

Metilxantinele, cum ar fi teofilina și aminofilina, sunt cel mai frecvent administrate ca medicamente orale în tratamentul astmului felin (TABELUL 1). Studiile de farmacocinetică au arătat că teofilina cu eliberare prelungită administrată pisicilor la 24 de ore atinge concentrații plasmatice terapeutice.13,14 Un studiu de urmărire a determinat că concentrațiile plasmatice de teofilină au fost cele mai mari după administrarea seara.15 Un studiu ex vivo a documentat eficacitatea teofilinei în producerea relaxării bronșice , dar agentul a fost mai puțin eficace decât alți bronhodilatatori evaluați.16 Modul în care această descoperire se extrapolează la pacienții clinici este incert, în special în cazul administrării pe termen lung.

Deși brodura de bronhodilatator anticolinergic ipratropium a arătat promisiune ca un bronhodilatator eficient în condiții experimentale ex vivo, un model experimental de astm felinic a arătat că nu a reușit să îmbunătățească măsurile de bronhoconstricție.16,17

Altă gestionare

Clienții ar trebui sfătuiți să elimine sau să reducă iritanții căilor respiratorii, cum ar fi fum de țigară, praf și gunoi de pisici care creează praf, de la gospodărie ori de câte ori este posibil.În plus, este important să vă asigurați că pisicile primesc un control adecvat al paraziților – viermii inimii și alte expuneri la paraziți pot induce, de asemenea, boli pulmonare, așa cum am menționat pe scurt mai sus.

În cele din urmă, pacienții cu astm felin pot fi mai predispuși la apariția secundară infecții ale căilor respiratorii și este important să se ia în considerare această posibilitate în evaluarea inițială a pacientului și în timpul exacerbărilor acute ale astmului felin. Când se colectează probe de căi respiratorii ca parte a procesului de diagnosticare, ar trebui trimise culturi adecvate ale căilor respiratorii pentru a evalua această posibilitate.

TERAPII EXPERIMENTALE

Multe terapii au fost investigate în modele experimentale feline, și această secțiune descrie pe scurt terapiile pertinente care au demonstrat o anumită eficacitate și / sau sunt terapii viitoare promițătoare.

Acizii grași Omega-3

Suplimentarea cu o grăsime polinesaturată cu lanț lung omega-3 combinația de acid (PUFA) și antioxidant (luteolin) a dus la scăderea hiper-reacției căilor respiratorii la pisicile cu alergie indusă experimental.18 Cu toate acestea, inflamația căilor respiratorii nu a scăzut semnificativ. Prin urmare, suplimentarea poate avea unele beneficii clinice, iar acest lucru ar putea fi utilizat ca adjuvant al terapiei de bază. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina dacă aceste efecte se aplică altor suplimente PUFA omega-3 și, în special, dacă există un efect la pacienții cu astm bronșic natural.

Imunoterapie specifică alergenilor

Astmul alergic în medicina umană este adesea gestionat prin identificarea alergenilor la care sunt sensibilizați indivizii, evitarea alergenilor (atunci când este posibil) și / sau imunoterapie. Identificarea alergenilor la care este sensibilizată o pisică poate fi o provocare. Deși testarea cutanată intradermică (IDST) este posibilă la pisici, interpretarea rezultatelor este dificilă. Evaluarea concentrațiilor IgE specifice alergenilor este o altă opțiune pentru testarea alergică care necesită doar o probă de sânge. Într-un studiu care a evaluat IDST și testarea IgE specifică alergenului seric la pisici, atât testul IDST, cât și testul imunosorbent legat de enzime bazat pe FcεR1α (ELISA) au fost suficient de specific pentru selecția alergenilor pentru imunoterapie.19 Un test ELISA separat ) evaluat în acest studiu nu a fost fiabil; 19, prin urmare, fiabilitatea ELISA-urilor disponibile pentru detectarea IgE specifice alergenului seric poate varia. După identificarea alergenilor, poate fi luată în considerare evitarea alergenilor. Cu toate acestea, este puțin probabil ca acest lucru să aibă succes la pacienții felini.

Un model alergic experimental felin a evaluat imunoterapia specifică alergenilor. Mai multe studii au efectuat imunoterapie accelerată (imunoterapie „grăbită”) folosind diverse protocoale și au constatat că a redus inflamația eozinofilă a căilor respiratorii.20,21 Deși această terapie pare a fi eficientă în modelul experimental, datele la pacienții clinici lipsesc. Studiile viitoare la pacienții clinici sunt necesare pentru a determina utilitatea clinică.

Terapia cu celule stem

În studiile care evaluează eficacitatea terapiei cu celule stem mezenchimale (MSC) pentru astmul alergic felin, potențialele beneficii par a fi îndreptate în principal spre reducerea Remodelarea căilor respiratorii este o consecință a inflamației de lungă durată a căilor respiratorii și, deși terapia MSC nu a condus la scăderea inflamației eozinofile sau a hiper-răspunsului căilor respiratorii, s-au observat efecte pozitive asupra indicilor de tomografie computerizată. scorurile au fost mai mici la animalele tratate în ultimele momente ale studiilor (8-9 luni) .22,23 Această terapie este încă în Primele etape ale investigației; cu toate acestea, ar putea oferi o cale suplimentară pentru terapie îndreptată spre consecințele pe termen lung ale bolii inflamatorii ale căilor respiratorii.

Concluzie

Astmul alergic felin este o afecțiune inflamatorie a căilor respiratorii care are ca rezultat căile respiratorii eozinofile inflamație și bronhoconstricție. Terapia este adesea multimodală. Inflamarea căilor respiratorii trebuie abordată cu terapie antiinflamatoare. În prezent, glucocorticoizii sunt pilonul principal al terapiei antiinflamatorii. Bronhodilatatoarele pot fi, de asemenea, necesare în cazurile care demonstrează dovezi ale bronhoconstricției, inclusiv efort respirator crescut, respirație șuierătoare și / sau episoade de detresă respiratorie expiratorie. Se caută noi tratamente pentru gestionarea astmului alergic felin, iar unele s-au dovedit promițătoare în modele experimentale. Mai rămân lucrări suplimentare pentru transpunerea acestor terapii potențiale în practica clinică.

Tekla Lee-Fowler
Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM, este un profesor asistent de medicină internă pentru animale mici la Colegiul de Medicină Veterinară al Universității Auburn. Domeniul ei principal de interes este boala căilor respiratorii a animalelor mici, cu o cercetare a bolii căilor respiratorii inferioare feline. A scris mai multe capitole de carte și numeroase articole de cercetare legate de aceste subiecte. Dr.Lee-Fowler a câștigat DVM în 2005 de la Universitatea de Stat din Mississippi. A absolvit rezidența de medicină internă pentru animale mici la Universitatea din Missouri și a obținut statutul de diplomat în 2009.