PMC (Română)

Discuție

Având în vedere raritatea relativă a radiculopatiilor C8-T1 în comparație cu sindromul tunelului cubital, 123 am suspectat că există o diferență paralelă în experiența cu aceste condiții în rândul chirurgilor coloanei vertebrale. Manifestările clinice suprapuse complică și mai mult diagnosticul.236 În ceea ce privește disfuncția motorie, multe resurse educaționale (manuale, articole de revizuire, site-uri web etc.) sau tabele și cifre găsite aici descriu puțin mai mult decât modelele „clasice” de prindere / flexor deget și abductor deget slăbiciune pentru leziunile C8 și, respectiv, T1.569101112 Această abordare simplistă este insuficientă pentru diferențierea radiculopatiilor C8 – T1 și sindromului tunelului cubital. Complexitățile anatomiei nervului ulnar sunt esențiale pentru a ajunge la diagnosticul corect și pentru utilizarea corectă a studiilor diagnostice, cum ar fi ca EMG, NCS și imagistica prin rezonanță magnetică. Am întreprins acest studiu pentru a evalua capacitatea chirurgilor coloanei vertebrale de a diferenția radiculopatiile C8 – T1 de sindromul tunelului cubital.

Rezultatele noastre sugerează că chiar și cei care s-ar putea considera experți în chirurgia coloanei cervicale poate avea cunoștințe inadecvate despre miotomii și dermatomii C8 și T1. Mai puțin de două treimi (63%) din 24 de ortopezi chirurgii edici și neurologici ai coloanei vertebrale au reușit să caracterizeze distribuția senzorială a nervului cubital. Nimeni nu ar putea identifica corect mușchii intrinseci ai mâinilor care sunt inervați de rădăcinile nervoase C8 – T1, dar nu și de nervul ulnar.

Nervul ulnar oferă senzație jumătății mediale a celui de-al patrulea deget, întregul al cincilea deget și marginea cubitală a mâinii (Fig. 1) .13 Această distribuție senzorială se aplică atât pe partea palmară și dorsală a mâinii, cât și pe degete.13 În schimb, nervul median servește palma mediană, precum și întreaga suprafață dorsală palmară și distală a 3,5 cifre laterale.13 Nervul ulnar nu oferă senzație antebrațului medial, care este inervat de nervul cutanat antebrachial medial.13 C8 și T1 furnizează nervul cutanat antebrachial medial prin cordonul medial al plexului brahial, apărând între gâtul și extremitatea superioară proximală (Fig. 2) .13 Prin urmare, o leziune ulnară la cot – un loc comun de compresie sau traumatism – ar avea ca rezultat anestezia mâinii și a degetelor ulnare, dar nu și a antebrațului.313 În plus, pierderea senzație iso legat de palma ventrală și de al cincilea deget este suspect pentru compresia nervului ulnar în canalul Guyon13. Senzația dorsală este asigurată de ramura senzorială dorsală a nervului ulnar, care se ramifică aproximativ 5 până la 6 cm proximal de stiloidul cubital.13

În ceea ce privește funcțiile motorii deservite de C8 –Rădăcinile T1 și nervul ulnar, cu excepția celor cinci mușchi intrineci ai mâinii, sunt inervați de acesta din urmă.13 Abductorul și flexorul pollicis brevis, opponens pollicis și lateral doi lumbricali sunt inervați de C8 – T1 prin nervul median, intrând în mână prin tunel carpian.13 Mnemonicul AbOF al Legii poate fi util – abductorul (Ab) și flexorul (F) pollicis brevis, opponens pollicis (O) și lumbricalele laterale (Legea) sunt „deasupra legii”, încât mușchii intrinseci ai mâinii sunt inervați ulnar. Examinând în mod specific acești cinci mușchi (Fig. 3), se poate face diferența între sindromul tunelului cubital, care le lasă intactă forța motorie, și radiculopatiile C8-T1, care ar duce la slăbiciune. De exemplu, abductorul pollicis brevis ridică degetul mare în jurul articulației metacarpofalangiene la 90 de grade față de planul palmei (Fig. 3B). Forța sa este testată de examinatorul care încearcă să aducă degetul mare în același plan sau paralel cu palma. Lumbricalele generează flexie la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene și extensie la articulațiile interfalangiene (Fig. 3C). Flexorul pollicis brevis îndoi degetul mare la articulația metacarpofalangiană în aproximativ același plan cu palma (Fig. 3D), iar opponenul permite degetului mare să intre în contact cu al cincilea deget (Fig. 3E). În sfârșit, în ciuda acestor modele de inervație motorie canonice, ar trebui să se țină cont de posibilitatea unor căi neuronale median-ulnare anormale, cum ar fi anastomoza Riche-Cannieu sau Martin-Gruber.1415

Deși toți medicii chestionați practicau în prezent chirurgii coloanei vertebrale, acest studiu relevă un grad surprinzător de scăzut de cunoștințe privind diferențierea dintre radiculopatiile C8 – T1 și tunelul cubital sindrom. În mare parte, aceste rezultate pot fi atribuite componentei coloanei vertebrale sau lipsei relative a acesteia, utilizate în școlile medicale moderne și în programele de formare a rezidenților. Anecdotic, detaliile mai fine, dar diagnostice, cruciale ale funcției mâinii, deoarece se referă la tulburările coloanei vertebrale, sunt prea des neglijate. Într-adevăr, chiar și educația medicală musculo-scheletică de bază pare să lipsească în Statele Unite, în ciuda poverii socio-economice masive pe care aceste condiții o impun în țară.161718 Recent, Scher și colab. și rezidenți de medicină de urgență.16 Din fericire, se pare că creșterea timpului dedicat educației extremităților superioare în școala medicală (de la aproximativ 7 la 21 de ore) îmbunătățește încrederea în performanțele relevante ale examenului fizic.19 Recomandăm adăugări similare programelor coloanei vertebrale. Mai mult, autorii manualelor ar trebui, de asemenea, să se străduiască să ofere instrucțiuni adecvate de examinare fizică. Riscurile inerente predării tehnicilor de examinare prea simpliste pot în cele din urmă să nu depășească beneficiile lor prin instilarea unui fals sentiment de securitate în examinator.

Înțelegem că acesta este primul studiu care evaluează direct aspectele fundamentale ale cunoștințe anatomice în rândul unei cohorte de chirurgi coloanei vertebrale. În opinia noastră, întrebările utilizate au fost atât cuprinzătoare, cât și simple. În consecință, aceste rezultate pot oferi informații despre deficiențe specifice în educația medicală actuală. Totuși, această investigație nu este lipsită de limitări. Un număr mic de chirurgi au fost interogați. Prin urmare, trebuie făcută precauție înainte de a generaliza aceste constatări către comunitatea chirurgilor coloanei vertebrale în general. Mai mult, participanții au participat la un curs de coloană cervicală, astfel încât studiul poate lipsi de validitate externă atunci când încearcă să-și generalizeze rezultatele la acei chirurgi care se concentrează pe patologia toracolombară. Numărul redus și lipsa datelor demografice referitoare în mod specific la cei care au răspuns la sondaj au exclus orice analiză statistică aprofundată a performanței. Participanții au avut, de asemenea, puține stimulente pentru a răspunde la cele mai bune capacități și nu au existat mijloace pentru a evalua încrederea fiecărui chirurg în răspunsurile sale. În practică, dacă un chirurg se simte inconfortabil cu un diagnostic sau cu semnificația unui deficit neurologic , un text de încredere, o resursă de internet și / sau un coleg ar putea fi consultat cu ușurință înainte de a continua. Astfel de alternative nu au fost utilizate în timpul administrării chestionarului nostru. poate să nu aibă cunoștințe complete despre neuroanatomia ulnară și C8-T1. Pentru a evita în mod consecvent diagnosticul greșit, fiecare chirurg coloanei vertebrale ar trebui să fie intim conștient de sechelele motorii și senzoriale ale radiculopatiilor C8-T1. Desigur, nu ne-am aștepta ca colegii noștri să continue operația coroborarea imaginii avansate, dar tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică sunt scumpe și nu sunt lipsite de riscuri pentru pacient. În plus, EMG și NCS pot să faciliteze diagnosticul adecvat al radiculopatiilor C8 – T1 și al sindromului de tunel cubital, 2356, dar aceste modalități și altele similare nu ar trebui să servească drept scuză pentru o familiaritate insuficientă cu anatomia fundamentală.