DISCUȚIE
Rezultatele noastre subliniază că durerea reziduală ar trebui privită ca un obiectiv esențial atunci când investim rezultatul intervenției chirurgicale de hernie. După 24 până la 36 de luni, aproape 30% dintre pacienți au raportat o anumită formă de durere sau disconfort și aproape 6% din toți pacienții au raportat dureri inghinale de o intensitate atât de mare încât le-a perturbat concentrația în activitățile vieții de zi cu zi în săptămâna precedentă urmăririi . Prin contrast, incidența cumulată pe 6 ani a reoperării pentru recurență a fost raportată a fi de 4,5% .4 În plus, această durere a cauzat dizabilități sociale, interferând cu activități precum mersul, în picioare și așezat în 11,3% până la 14,2% din cei tratați chirurgical. pacienți. Prevalența durerii pe termen lung în această populație de pacienți suedezi este conformă cu datele raportate de Bay-Nielsen și Poobalan3,8, dar diferă substanțial de experiența lui Condon9, care a constatat că durerea cronică a apărut în mai puțin de 1%.
intre variabilele care au fost asociate independent cu un risc crescut de durere reziduală, adică vârsta, nivelul durerii înainte de operație, tehnicile care implică abordarea anterioară și complicațiile postoperatorii, numai tehnica operatorie și complicațiile pot fi controlate de chirurg. Complicațiile postoperatorii s-au dovedit a fi legate de un risc crescut de durere pe termen lung în studiul nostru. Alții nu au găsit această legătură.10 În majoritatea studiilor, totuși, 3,8,11-15 complicații nu par a fi deloc evaluate în ceea ce privește durerea reziduală. Rezultatele noastre indică faptul că complicațiile postoperatorii pot servi ca o variabilă intermediară importantă, 16 utilă în sistemele de îmbunătățire sistematică care vizează scăderea riscului de durere postherniorhaphy pe termen lung. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că asociațiile raportate în acest studiu observațional nu reprezintă neapărat relații cauzale. Deși nimeni nu ar contesta oportunitatea reducerii complicațiilor postoperatorii, sunt necesare date din studii clinice randomizate suficient de mari pentru a demonstra că astfel de eforturi ar reduce și riscul durerii pe termen lung.
Operații prin abordare posterioară (adică operații laparoscopice și deschise posterioare) s-au dovedit, în sau studiate, că provoacă mai puțină durere decât operațiile prin incizie inghinală. Studiul nostru nu a avut suficientă putere pentru a detecta avantaje importante din punct de vedere clinic ale metodelor specifice de reparare. Prin urmare, diferențele ar putea exista. Atunci când sunt combinate într-o singură categorie, tehnicile chirurgicale care nu implică disecția inghinală au fost asociate cu o prevalență mai mică a durerii reziduale după 24 până la 36 de luni, comparativ cu tehnicile care necesită disecția inghinală. Cu toate acestea, având în vedere caracterul ad hoc al acestei analize, se recomandă o interpretare prudentă. Rezultatele studiilor clinice randomizate recente care compară repararea laparoscopică TEP sau TAPP cu repararea rețelei fără tensiune deschisă sunt contradictorii. Unele studii au dus la o prevalență mai scăzută a durerii postoperatorii în grupul laparoscopic, 12,13,17, în timp ce altele nu au arătat nicio diferență între brațele de tratament.11,14 Constatarea noastră, dacă este adevărată, ar trebui să fie cântărită în continuare cu un risc posibil crescut de recurență. cu astfel de tehnici, așa cum s-a indicat în unele studii.11,18
În studiul nostru, un nivel ridicat de durere preoperatorie a indicat un risc crescut de durere pe termen lung, după cum au raportat și Poobalan și colab8 și Courtney și colab. al.15 Acest lucru ar putea sugera că boala herniei a fost deja complicată înainte de operație la unii pacienți; întinderea, prinderea și / sau inflamația nervilor locali sunt mecanisme imaginabile, dar susceptibilitatea psihologică sau sensibilitatea crescută a durerii pot juca, de asemenea, un rol. Mai mult, durerea anterioară operației poate proveni și din alte afecțiuni decât hernia și va persista după operație. O a treia posibilitate este că variațiile interindividuale în modul de comunicare a sentimentelor subiective ar fi putut afecta relația observată. O înclinație generală de a raporta durerea și alte sentimente într-un mod exagerat va persista cel mai probabil atât înainte, cât și după operație, la fel și tendința de a fi stoic. Cu toate acestea, este necesară o interpretare prudentă a acestor rezultate, deoarece răspunsul la întrebarea durerii preoperatorii este amintirea pacientului de nivelul durerii. Complexitatea durerii inghinale este subliniată de faptul că o proporție substanțială de pacienți a raportat, de asemenea, durere din Studiile de intervenție randomizate sunt necesare pentru a răspunde la întrebarea dacă investigațiile preoperatorii speciale și / sau managementul adaptat, de exemplu analgezia și anestezia special adaptate sau tehnicile chirurgicale deosebit de atraumatice, pot reduce riscul durerii pe termen lung în rândul pacienților cu tratament atipic. niveluri ridicate de durere preoperatorie.
Punctele forte ale studiului nostru includ abordarea bazată pe populație și dimensiunea mare a eșantionului, deși prea mică pentru estimări precise în raport cu factori precum tehnica operativă. Prevalența durerii reziduale după intervenția chirurgicală de hernie estimată în acest studiu este considerată a reflecta rezultatele bazate pe populație în Suedia, deoarece asistența medicală bazată pe spitale, în practică, este bazată pe populație și se poate referi numai la zone de captare reciproc excludente. Un dezavantaj important este că nu am inclus pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale inghinale ulterioare în perioada de urmărire de 24 până la 36 de luni. Potrivit registrului, proporția din cohorta din anul 2000 care a fost reoperată în perioada de urmărire a fost de 1,5%. Unele dintre aceste reintervenții ar fi putut fi determinate de durerea inghinală cu sau fără recidivă vizibilă a herniei, care ar putea duce la o subestimare a prevalenței durerii postoperatorii severe. O altă limitare este lipsa evaluării clinice a pacienților care au raportat dureri reziduale. Deși chestionarul conținea întrebări care au fost concepute pentru a surprinde recidive evidente, unii dintre pacienții cu durere reziduală ar fi putut avea încă o hernie recurentă. dar prevenirea durerii pe termen lung poate necesita alte abordări. Cu toate acestea, într-o anumită măsură, eforturile care vizează reducerea ratei de recurență vor coincide probabil cu cele necesare pentru a evita durerea reziduală. Conform acestei ipoteze este faptul că complicațiile postoperatorii sunt un factor de risc major atât pentru recurența19, cât și pentru durerea pe termen lung. Deși nedovedită în studii controlate, o tehnică minuțioasă în disecție probabil va reduce riscul de recurență, precum și de durere. Atunci când se iau în considerare alte aspecte ale intervenției chirurgicale, cum ar fi alegerea reparării, riscul durerii pe termen lung ar trebui să fie cântărit cu riscul de recurență. Mai mult, pașii atenți pentru a controla durerea în rândul pacienților mai tineri și al pacienților cu un nivel ridicat de durere preoperatorie sunt domenii potențiale importante de îmbunătățire și cercetare. Un pas evident, care este necesar pentru a face posibilă îmbunătățirea în ceea ce privește durerea pe termen lung, este includerea evaluării durerii după câțiva ani în sistemele de asigurare a calității pentru chirurgia herniei.