PMC (Română)

CHIRURGIE

În ciuda simptomelor și semnelor tipice, primul plan de tratament ar trebui să fie un tratament conservator și ar trebui efectuată o intervenție chirurgicală când tratamentul conservator nu are succes. Cu alte cuvinte, este necesar să se ia în considerare intervenția chirurgicală la cel puțin 3 luni de la apariția simptomelor.

Există puține articole de recenzie referitoare la hernia sportivului. Salvador Morales Conde a discutat despre diagnosticarea și metodele de tratament pentru sportivii cu dureri inghinale cronice și a sugerat că intervenția chirurgicală trebuie efectuată numai în cazul unui tratament conservator nereușit. În urma operației, sportivul revine la sport aproximativ 3 luni mai târziu. Majoritatea cazurilor chirurgicale permit revenirea la activitate completă fără durere (33).

Opțiunile de tratament chirurgical sunt laparoscopice (TEP sau TAPP) și deschise (cu sau fără plasă) reparații ale herniei inghinale (Tabelul 2). Superioritatea tehnicii laparoscopice sau a tehnicii deschise, realizată de mâini experimentate, nu a fost demonstrată până în prezent. S-a raportat că toate metodele de tratament chirurgical dau rezultate bune în 60-80% din cazuri; cu toate acestea, necesită un timp de recuperare postoperator lung (34). Tratamentul chirurgical trebuie să urmărească depășirea presiunii anormale asupra canalului inghinal și a slăbiciunii pe peretele posterior prin reparații cu sau fără plasă. Absența studiilor prospective randomizate care să compare tehnicile laparoscopice și deschise este un motiv pentru discuțiile despre tratament. Studiile efectuate au investigat, în general, tratamentul conservator și prevenirea durerii inghinale legate de adductor.

Metodele laparoscopice TEP și TAPP sunt proceduri cu rezultate similare cu cele ale operației de hernie deschisă (durere postoperatorie, revenire la activitate regulată, rată de recurență) (2). S-a raportat că 90% dintre sportivii supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice pot reveni la sport cu succes în decurs de 1-3 luni (35-37).

Paajanen a comparat (38) chirurgia laparoscopică (TEP) și tratamentul conservator (2 luni de fizioterapie activă, injecție cu steroizi, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene) într-un studiu prospectiv randomizat în care s-a raportat că durerea inghinală cronică a scăzut după prima lună și sportivii ar putea reveni la sport în luna 3 (p < 0.001). Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că 10% dintre pacienții din acest grup au primit tenotomie deschisă pre-operatorie. Într-un alt studiu în care s-a efectuat TEP, s-a raportat că 58% dintre sportivi nu au avut anomalii anatomice în timpul intervenției chirurgicale și 93% dintre ei s-au întors la sport în luna 1 (35). În tehnica deschisă, o plasă care este fixată în cea mai mare parte pe mușchii mobili și structurile fixe care nu se întind, este plasată laparoscopic pe peretele inghinal și tuberculul public din unghiul posterior și oferă un sprijin ferm pentru tendonul conjunctiv deteriorat. În acest fel, presiunea musculară din această zonă vulnerabilă este redusă la sportivi. Se consideră că dilatarea balonului are ca rezultat creșterea țesutului cicatricial în zona neuralizată și dureroasă și contribuie la ameliorarea durerii cu acest efect. Plasarea ochiurilor în spatele tendonului comun și a osului pubian oferă teoretic un suport mai puternic în comparație cu repararea deschisă a herniei anterioare. Tehnica preperitoneală este mai puțin traumatică decât tehnica intraabdominală sau anterioară. Durerea postoperatorie și complicațiile plăgii sunt mai mici în comparație cu tehnica deschisă. Asigură morbiditate scăzută și revenirea rapidă la activitatea sportivă completă (35). Mai mult, credem că disecția laterală efectuată în timpul TEP asigură identificarea stadiului de debut sau a herniei subtile și că neuroliza cauzată de disecție contribuie la ameliorarea în continuare a durerii. Suntem de părere că o plasă plasată prin TEP este mai avantajoasă decât o tehnică deschisă în sensul că oferă un suport mai fiziologic și mai puțin traumatic pentru stabilitatea pelviană. Ca o tehnică minim invazivă în mâinile cu experiență, TEP reduce timpul necesar pentru o revenire completă la activitatea sportivă. Datorită metodelor TAPP sau TEP, mici defecte directe sau indirecte care nu au putut fi identificate clinic pot fi identificate prin inspecția atentă a orificiului miopectinian (Figura 4,, 5) .5). În plus, chirurgul poate observa pentru alte potențiale locuri de hernie femurală sau obturatoare (23).Van Veen (36) a specificat că patologia ar putea fi identificată la 80% dintre pacienți prin tehnica TEP și că plasarea unei rețele pe peretele posterior cu scopul de a o întări pe baza presupunerii că există o deteriorare subtilă chiar și în cazurile cu nicio patologie detectabilă nu a dat rezultate clinice bune la sportivi cu durere inghinală idiopatică. Ei au raportat că o hernie cu debut nou a fost identificată la 65% și o hernie inghinală adevărată la 35% dintre pacienții dintr-o serie de 55 de sportivi. Studii recente recomandă ca tratamentul chirurgical să fie acum selectat ca prima metodă de tratament prin ignorarea tratamentului conservator pentru a trata durerea inghinală la sportivi (39). S-ar putea afirma că propria noastră practică este, de asemenea, în paralel cu literatura în acest sens. Doar 40% dintre pacienții cărora le-am oferit un tratament conservator ar putea reveni la activitățile lor sportive normale. Observăm că marea majoritate a acestor pacienți necesită tratament chirurgical. Suntem convinși că tratamentul chirurgical va avea un rol mult mai stabilit în tratamentul herniei sportive.

Hernia incipientă detectată în timpul TEP

Slăbiciune în fascia transversală în timpul TEP (a) și plasarea plaselor (b)

Mulți chirurgi au recunoscut că terapia laparoscopică, care are o popularitate crescândă în rândul tratamentelor chirurgicale, asigură o revenire eficientă și mai rapidă la activitatea sportivă completă (87-92% dintre pacienți în 2-8 săptămâni) (20, 23, 35, 39-42). Genitsaris (42) a declarat în studiul său că 97% dintre pacienții săi au revenit la activitatea sportivă completă în 2-3 săptămâni. De asemenea, din experiența noastră, toți cei 20 de pacienți cu hernie sportivă pe care i-am tratat folosind tehnica chirurgicală au revenit la activitățile lor ușoare la sfârșitul săptămânii 2-4 și activități sportive complete la sfârșitul săptămânii 6. Deoarece sportivii acordă atenție perioada de remisie după intervenția chirurgicală, intervenția laparoscopică poate fi cea mai potrivită metodă. Deși metoda TAPP dă rezultate similare, concluzionăm că TEP este mai avantajos decât TAPP, deoarece provoacă mai puțină durere și are un risc mai mic de a provoca leziuni ale organelor intraabdominale. Cu toate acestea, TEP s-ar putea să nu fie efectuat din cauza unei intervenții chirurgicale de prostată sau a unei intervenții chirurgicale anterioare abdominale inferioare. Deși metoda cu un singur port este preferată în cazul preocupărilor cosmetice, durata intervenției chirurgicale este mai lungă în comparație cu TEP standard (39).

Critica tehnicii laparoscopice afirmă că patologia este la originea rectus abdominis la nivelul osului pubian și al tendonului conjunctiv și că trebuie eliminată presiunea asupra nervilor ilioinginali și genitofemorali, care poate fi asigurată doar cu o abordare anterioară (1). Cu toate acestea, într-unul dintre studiile recente, Lloyd a răspuns acestor critici afirmând că este posibil să se depășească simptomele legate de patologia ligamentului inghinal incizând ligamentul laparoscopic, plasând o plasă și întărind înghinele. El a specificat, de asemenea, că patologia este similară cu „cotul tenisului” și simptomele ar putea fi rezolvate prin mobilizarea ligamentului din tuberculul pubian (40).

Pentru sportivi cu simptomul durerii persistente în locul inghinal. după intervenția chirurgicală și tendocalcinoza, așa cum se observă în ultrasunografie, se recomandă o tenotomie a mușchiului adductor lung. Tendinita adductoare poate fi observată la pacienții cu stabilitate pelviană tulburată împreună cu peretele inghinal slab (36). Rossidis (8) recomandă TEP și tenotomia de adductor lung deschis El a raportat că acest lucru a făcut posibilă ameliorarea stresului din rectul abdominal prin consolidarea peretelui inghinal posterior și a tenotomiei, astfel încât revenirea timpurie la sport să fie posibilă prin reabilitare postoperatorie. Unii chirurgi au efectuat, de asemenea, o procedură laparoscopică în cazul în care a incizat tractul iliopubic de la origine, a mobilizat nervul ilioinginal și a plasat ulterior o plasă (43, 44). Tenotomia poate fi necesar mai târziu pentru ameliorarea durerii cauzate de tendinopatia adductoare. În plus, repararea profilactică poate fi făcută și în timpul TEP în inghinalele contralaterale asimptomatice (39). Hernia sportivului este tratată prin metode laparoscopice și deschise bazate pe preferința, experiența și măiestria chirurgului. Nu există studii prospective randomizate care să indice dacă oricare dintre metode este superioară altora. Este posibil să se împartă operațiile deschise în cele cu suturi și cu ochiuri. Reparațiile cu ochiuri deschise sunt variante ale tehnicii Lichtenstein. Reparațiile de sutură sunt intervenții care sunt adesea efectuate în caz de hernie sportivă. Reparațiile de sutură deschisă au ajuns să fie preferate mai rar astăzi, deoarece conduc la mai multă durere, eliminând defectul herniei și creând tensiune și necesitând mai multă analgezie.Deoarece chirurgul are nevoie de stabilizare în pelvisul anterior pentru hernia sportivului, originea mușchiului rectus abdominis este adesea lărgită și se creează tensiune (fixarea rectus abdominis sau a spațiului rectului / tendonului conjunctiv) sau repararea suturilor este efectuată pentru a întări inghinalul posterior peretele, cu toate acestea, are o perioadă de remisiune mai lungă în comparație cu repararea fără tensiune cu o plasă (2). Pentru hernia sportivului, metodele de răsucire Shouldice, Bassini, Mc Vay și Maloney sunt utilizate în moduri modificate (2). Meyers (45, 46) a efectuat o intervenție chirurgicală de plicație prin suturarea capătului infero-lateral al fasciei rectus abdominis până la pubis și ligamentul inghinal. El a luat în considerare contractarea și întărirea structurilor din jurul pubisului la originea rectus abdominis. Mai mult, el a urmărit, de asemenea, eliminarea dezechilibrului mușchilor pelvieni prin efectuarea tenotomiei la adductorii contractați la unii pacienți. El a efectuat 5500 de intervenții chirurgicale într-un grup de 8500 de pacienți și a raportat că 95,3% dintre sportivi s-au întors la sport în luna postoperatorie 3. Muschaweck și Berger (47, 48) au raportat tehnica reparării „minime” a fasciei transversale sub anestezie locală. Muschaweck s-a concentrat asupra acestui punct în practică, deoarece a considerat că motivul esențial din spatele durerii în hernia sportivului a fost presiunea asupra ramurii genitale a nervului genitofemoral. a nervului genitofemoral pare patologic sau este sub presiune, este rezecat. La 20% dintre pacienți, acest nerv a fost resecat și examenul histologic a constatat fibroză perineurală în 100% (47). Un guler muscular este format din fascia peretelui oblic intern pentru a repara fascia transversală fără tensiune și a proteja nervii împotriva iritației mecanice. Capătul rectus abdominis este suturat la nivelul pubisului și este adecvat ori entarea pentru atragerea musculară este restabilită (47). Muschaweck și Berger (47, 48) au tratat 129 de pacienți folosind tehnica de reparare minimă între 2008 și 2009 și au raportat că 78,9% dintre aceștia au devenit fără durere în ziua 14 și scorurile lor de durere au scăzut de la 6 la 1 în săptămâna 4 postoperatorie. că revenirea completă la sport a fost de 83,7% la sfârșitul săptămânii 4 și a sugerat că tehnica lor este sigură și eficientă.

Reparațiile deschise ale ochiurilor anterioare (reparația Lichtenstein) este o metodă de reparație fără tensiune, iar sportivii se pot întoarce până la activitate completă la sfârșitul a 5-8 săptămâni. Poate fi efectuat prin anestezie locală sau sedare și se poate adăuga și o rezecție nervoasă ilioinguală. Brown a raportat că a tratat cu succes 98 de jucători de hochei cu o rată de succes de 97% folosind ochiuri PTFE. Deoarece au identificat țesutul cicatricial și impactul nervos la nivelul oblic extern, au efectuat în mod obișnuit rezecția nervului (49). Garvey (19, 50) a recomandat repararea peretelui inghinal posterior (Maloney darn hernioraphy), repararea tendonului conjugat (tehnica Hyde cu sutura Prolene), tenotomia parțială a adductorului transvers transvers și mobilizarea nervului obturator pentru reconstrucția inghinală. Mai mult, el a susținut că tenotomia a redus durerea legată de sarcină și nu a dus la pierderea semnificativă a funcției pentru alți mușchi adductori (magnus, brevis, pectineus); cu toate acestea, pierderea puterii adductorului a dus la dezechilibrul puterilor asupra simfizei pubiene, perturbând astfel stabilizarea pelviană și a raportat că rezultatele pe termen lung ale acestei metode au fost neclare.

În clinica noastră, 37 de pacienți, care au fost toți bărbați, cu o vârstă medie de 22,5 ani (18-31) au fost evaluați între 2011-2014 cu diagnosticul de hernie sportivă. Am efectuat reparații laparoscopice la 20 de pacienți pe baza diagnosticului de hernie sportivă (TEP: 16, TAPP: 4). Disecția locului preperitoneal nu a putut fi efectuată la 4 pacienți din cauza unei cicatrici de incizie Mc Burney și s-a ales TAPP. Decizia de reparare a herniei laparoscopice a fost luată pentru 15 pacienți, deoarece durerea inghinală care a apărut cu exerciții fizice a fost reluată după un tratament conservator de 12 săptămâni și pentru 5 pacienți, deoarece simptomele lor au revenit în următorul 1 an, chiar dacă semnele lor clinice au regresat după un tratament conservator și reparația a fost efectuată. Deciziile pentru intervenția chirurgicală au fost luate la consiliul de hernie al sportivului multidisciplinar format din echipe de ortopedie și kinetoterapie. Șaptesprezece pacienți au răspuns la tratamentul conservator, iar tratamentul chirurgical nu a fost aplicat la acești pacienți. Pacienții noștri și-au început exercițiile în săptămâna 4 după operație și și-au reluat activitățile sportive normale la sfârșitul săptămânilor 6-8. La sfârșitul unei perioade de urmărire de 18 (6-38) luni în medie, am stabilit că toți pacienții noștri și-au continuat cariera sportivă profesională fără dureri inghinale (Tabelul 3). Preferăm metoda TEP laparoscopică în clinica noastră pentru tratarea herniei sportivului și suntem de părere că această metodă este mai sigură și mai eficientă.