PMC (Română)

Discuție

Context

Fracturile Le Fort constituie un subgrup de leziuni care duc la discontinuitatea feței medii, o structură alcătuită din maxilar, jante orbitale inferiolaterale, sfenoide, etmoizi și zigomi. Fracturarea acestor oase poate duce la perturbarea contraforturilor faciale, care oferă rezistență și rigiditate scheletului facial. Scheletul facial conține patru contraforturi verticale împerecheate: contraforturile mandibulare laterale, mediale și posterioare și verticale posterioare și patru contraforturi verticale împerecheate: contraforturile maxilare superioare, maxilare transversale inferioare, superioare mandibulare și inferioare transversale (Figura 2) Întreruperea acestor structuri rigide poate produce instabilitatea faței medii și potențiala deformare a feței asociate cu fracturile Le Fort.

Fracturile Le Fort I sunt fracturi orizontale ale maxilarului anterior care apar deasupra palatului și alveolului și se extind prin peretele nazal lateral și plăcile pterigoide. Aceste fracturi au ca rezultat mobilitatea maxilarului portant și a palatului dur din fața mediană și sunt asociate cu malocluzie și fracturi dentare (Figura 3).

Fracturile Le Fort II sunt de formă piramidală și implică sutura zigomaticomaxilară, sutura nazofrontală, procesul pterigoid al sfenoidului și sinusul frontal. Aceste fracturi provoacă perturbarea contraforturilor maxilare mediale, laterale, transversale superioare și posterioare și produc discontinuitatea jantelor orbitale inferomediale. Implicarea orbitei observate în astfel de fracturi poate duce la apariția complicațiilor, inclusiv leziuni musculare extraoculare, hematom orbital, ruptură sau afectare a globului și afectarea nervului optic. Mai mult, deteriorarea contrafortului maxilar medial a fost asociată cu epistaxis, rinoree cu lichid spinal cerebral (LCR), leziuni ale canalelor lacrimale și ale sacului, leziuni ale tendonului cantal medial și obstrucție a drenajului sinusal (Figura 3).

Fracturile Le Fort III implică oasele nazale, pereții orbitali mediali, inferiori și laterali, procesele pterigoide și arcurile zigomatice, ceea ce duce la separarea completă a feței medii de craniu. Aceste fracturi afectează contraforturile maxilare mediale, maxilare laterale, maxilare transversale superioare și posterioare. Similar cu fracturile Le Fort II, ele pot fi asociate cu complicații orbitale și rinoree CSF (Figura 3).

Deși aceste fracturi sunt definite de colecția de oase implicate, Patil și colab. a constatat că doar 24% din fracturile Le Fort au urmat modelele de fractură descrise clasic. În acest studiu, majoritatea fracturilor midfaciale (56%) seamănă parțial cu modelele clasice de fractură Le Fort, dar au fost asociate cu fracturi suplimentare ale feței medii, inclusiv fracturi naso-orbito-etmoidale, palatale, zigomaticomaxilare sau dento-alveolare. Un alt 20% din fracturile faciale au fost mărunțite și nu au urmat deloc liniile de fractură Le Fort. Deoarece majoritatea acestor fracturi au fost cauzate de MVC, forțele mari implicate pot fi responsabile pentru această abatere de la modelele de fractură descrise clasic. Această abatere indică necesitatea unui sistem de clasificare revizuit care să includă fracturi unilaterale, mărunțite, pan-faciale și fracturi asociate ale craniului și ale dentiției mixte.

În 2008, Carinci și colab., au propus un sistem de clasificare care utilizează șapte unități regionale Midface (MRU) desemnate: o singură unitate nazală și două unități alveolare, paranasale și zigomatice. Folosind acest sistem, fracturile sunt clasificate după numărul de MRU implicate (Tabelul 5). Fracturile Le Fort I sunt clasificate ca F2 sau F3 (două fracturi alveolare), în timp ce fracturile Le Fort II și III sunt clasificate ca F4. Fracturile Le Fort II conțin cinci MRU (două fracturi alveolare, două paranasale și una nazală), iar fracturile Le Fort III conțin toate cele șapte MRU. Acest sistem de clasificare arată că există o corelație mare între numărul de UMR implicate, numărul de intervenții chirurgicale necesare și numărul de complicații post-chirurgicale dezvoltate.

Etiologie

Viteza traumei a fost asociată cu tipul și severitatea fracturilor Le Fort. Mecanismele traumatismului cu viteză mică, definite ca o cădere de la înălțimea în picioare sau un asalt contondent, au fost responsabile pentru 56% din fracturile Le Fort I. Mecanismele traumatice de mare viteză, definite ca căderi de la mai mult de o poveste sau MVC de mare viteză, au fost mai strâns asociate cu fracturile Le Fort II și III. Fracturile Le Fort de grad superior au fost, de asemenea, asociate cu rate crescute de leziuni concomitente ale capului și gâtului, care au implicat cel mai frecvent fracturi ale craniului (40,7%), leziuni închise ale capului (5,4%) și leziuni ale coloanei cervicale (5,4%).

MVC-urile, asaltul și căderile au fost cele mai frecvente etiologii ale fracturilor faciale (Tabelul 4). În țările în curs de dezvoltare, CMV au reprezentat o proporție mai mare de fracturi comparativ cu toate celelalte cauze. Traumatismele faciale care au apărut în urma atacului au dus frecvent la fracturi nazale, orbitale sau ZMC izolate cu energie scăzută, totuși fracturile Le Fort I, II și III au fost identificate în 6%, 5%, 3% din cazuri. Căderile care au dus la traume faciale au avut o incidență de 43,9% a fracturilor Le Fort, au apărut de la o înălțime medie de 7,3 metri și au fost asociate cu leziuni la nivelul extremității, capului sau toracelui 9,8% din timp. Traumele faciale legate de sport au avut o frecvență mai mare a fracturilor Le Fort în sporturile de mare viteză, cum ar fi ciclismul montan și schiul. Mai exact, Maladière și colab. a constatat că a existat o incidență crescută a fracturilor Le Fort la motocicliștii în comparație cu bicicliștii (15,2% față de 3,7%), probabil din cauza vitezei mari și a terenului periculos asociat cu ciclismul montan comparativ cu ciclismul.

În schimb, fracturile maxilo-faciale cu viteză mai mică au apărut de obicei în cadrul sporturilor de contact, cum ar fi fotbalul și rugby-ul.

Consumul de droguri și alcool a fost documentat la 28-45% din traumatisme care duc la fracturi faciale și au fost asociate cu tipuri mai severe de fractură Le Fort. Un studiu a constatat că ecrane pozitive pentru consumul de droguri sau alcool au fost prezente la 13,6%, 18,1% și 52,1% din fracturile Le Fort I, II și III. Un alt studiu a identificat ecrane pozitive pentru droguri și alcool la 52% dintre pacienții cu fractură Le Fort III severă și / sau mărunțită, comparativ cu 32% la pacienții cu fractură Le Fort I și II.

Diagnosticul

Diagnosticul fracturilor Le Fort se face prin examinarea fizică și utilizarea imaginii. Este important să rețineți că, deși descoperirile examenului fizic, cum ar fi ochii ratonului și mobilitatea față mijlocie, susțin diagnosticul fracturii Le Fort, este posibil ca acestea să nu fie întotdeauna prezente și nu ar trebui să se bazeze excesiv pentru diagnostic. În plus, furnizorii ar trebui să evite asumarea simetriei bilaterale sau terminarea procesului de diagnosticare după identificarea unei singure fracturi Le Fort, deoarece aceste tipare clasice de fractură nu sunt întotdeauna urmate atunci când leziunile sunt asociate cu traume de mare viteză.

caracteristicile ar trebui să declanșeze o evaluare suplimentară pentru fracturile Le Fort. Cea mai importantă caracteristică este prezența unei fracturi pterigoide, care se găsește în toate tipurile de fracturi Le Fort. Alte semne care ar trebui să-i determine pe furnizor să investigheze în continuare pentru semne de fractură Le Fort includ fracturile peretelui nazal lateral, a marginii orbitale inferioare, a peretelui orbital lateral și a arcului zigomatic.

indicator util pentru a determina dacă este sau nu prezentă o fractură Le Fort. La pacienții cu traume faciale secundare MVC, un semn sinusal clar (CSS) a fost asociat cu o lipsă de fractură la 73%. Deși lipsa revărsării sinusului paranasal nu exclude o fractură midfacială (sensibilitate de 76,7%, specificitate de 73,2%), fracturile Le Fort I, II și III au fost asociate cu revărsări ale sinusului paranasal în 100% din cazuri.

Când se vizualizează fracturile Le Fort, imagistica CT 2-D este de preferat CT 3-D, deoarece oferă detalii sporite ale liniilor de fractură și ale leziunilor asociate țesuturilor moi. Cu toate acestea, CT 3-D este capabil să identifice fracturile Le Fort care nu se văd în mod evident pe tăieturi 2D unice și pot fi utile pentru planificarea chirurgicală. Multidetector CT (MDCT) este considerat modalitatea de imagistică aleasă, deoarece produce imagini de înaltă rezoluție și permite, de asemenea, redarea 3D. Acest lucru facilitează identificarea liniilor mici de fractură și diferențierea leziunilor țesuturilor moi și a oaselor.

Management

Spitalizarea a fost necesară pentru 84,5% dintre pacienții cu fractură maxilo-facială. Procentele pacienților cu fractură Le Fort I, II și III, care au fost luați direct la RUP, au fost de 9,1%, 27,3% și 26,1%, durata medie de ședere a fiecărui pacient a fost de nouă zile și fiecare pacient a suferit o medie de 1,7 operații.

Traheostomia este o modalitate eficientă și sigură de a asigura managementul căilor respiratorii în situația traumei faciale severe. Un studiu a constatat că traheostomia a fost necesară la 22,4% din toți pacienții cu fractură Le Fort și 43,5% dintre pacienții cu fractură Le Fort III. Nevoia de traheostomie a fost asociată cu rezultate mai slabe, deoarece rata mortalității la pacienții care nu au necesitat traheostomie a fost de 0%, în timp ce rata mortalității pentru cei care au nevoie de traheostomie a fost de 7,2%. Traheostomia poate fi adesea evitată prin utilizarea tehnicilor de intubație a fibrelor optice. Contraindicațiile intubației endotraheale includ leziuni concomitente ale coloanei cervicale sau leziuni explozive care afectează fața. Intubația retromolară, intubația orotraheală asigurată în spațiul retromolar, permite fixarea mandibulomaxilară intraoperatorie și ocluzia dentară. Intubația submentală permite accesul fără obstacole atât al feței medii cât și a cavității bucale. Intubația nazotraheală în caz de fractură facială este contraindicată, deoarece poate duce la infecție sinusală, emfizem mediastinal și, cel mai important, intubație accidentală intracraniană.

Obiectivele pentru managementul chirurgical al fracturilor Le Fort includ refacerea proiecției faciale , înălțime și ocluzie adecvată. Păstrarea structurii față mijlocie depinde de reparația contrafortului vertical și restaurarea esteticii faței mijlocii se realizează prin repararea contraforților orizontali. Reparația chirurgicală urmează în mod tradițional secvența de plasare a barei arcului, expunerea la fracturi, reducerea fracturilor, repararea malocluziunii, fixarea plăcilor și repararea țesuturilor moi. Această revizuire a constatat că fracturile Le Fort au necesitat reducerea deschisă și fixarea internă în 60% din cazuri, 30% din cazuri au fost gestionate în mod conservator, iar restul de 10% din cazuri nu au necesitat tratament. Fixarea deschisă pentru fracturile Le Fort la contrafortul zigomatic, sutura zigomaticomaxilară și sutura frontozigomatică asigură fixarea stabilă și repoziționarea anatomică suficientă atunci când este indicat. Fracturile Le Fort sunt frecvent însoțite de fracturi ale palatului dur, ale unității dentoalveolare și ale mandibulei. Acest lucru creează un alt set de provocări atunci când se încearcă repararea, deoarece ocluzia normală trebuie restaurată înainte ca fața medie superioară să poată fi ancorată la maxilar. Mai mult, dacă există concomitent fracturi complexe zigomaticomaxilare, naso-orbito-etmoidiene sau frontale ale sinusului frontal, reconstrucția barei frontale ar trebui să fie finalizată înainte de a avea loc resuspendarea feței medii.

După revizuirea literaturii, cele mai multe Fracturile Le Fort I au fost accesate chirurgical printr-o abordare cu sulcus gingivo-bucal, în timp ce fracturile Le Fort II și III au necesitat adesea abordări suplimentare subciliare sau transconjunctivale. O abordare coronală oferă o expunere largă a arcului zigomatic în fracturile Le Fort II și III, dar poate duce la complicații secundare disecției structurilor neurovasculare.

Abordările chirurgicale minim invazive oferă o metodă alternativă pentru gestionarea chirurgicală a fracturilor Le Fort tipurile II și III, deoarece acestea pot fi accesate prin abordarea sprâncenelor laterale, vestibulare intraorale și subciliare. Toți cei 10 pacienți cu fracturi Le Fort tratați prin această abordare într-un studiu din 2010 au prezentat rezultate estetice eficiente – nu au fost observate complicații.

Reparația endoscopică a arcului zigomatic permite disecția fasciei temporale profunde pentru a proteja nervii faciali. O abordare endoscopică nu este indicată dacă fracturile concomitente necesită ridicarea unui lambou coronar pentru reparare. Abordările minim invazive necesită un timp operator crescut, antrenament specific și echipamente specializate, dar potențialul de conservare a neurovasculaturii faciale merită luat în considerare atunci când se gestionează fracturile Le Fort.

Preferința chirurgului pentru diferitele sisteme de placare variază, dar în general plăcile de 1,5-2,0 mm sunt adecvate pentru fixarea contraforturilor.Plăci mai mici pot fi utilizate la marginea infraorbitală, rădăcina nazală, regiunea frontozigomatică și arcada zigomatică unde este necesară o rezistență mai mică și grefele osoase pot fi utilizate pentru a acoperi defectele osoase prezente în contraforturi. Gestionarea fracturilor care implică palatul dur a fost realizată în mod tradițional cu o atelă palatină și bare de arc, totuși Hendrickson afirmă că fixarea internă rigidă poate elimina necesitatea atelelor palatine și poate oferi stabilitate și precizie mai mare pentru aliniere.

Fixarea rigidă permanentă a fost implicată în cazurile de dezvoltare scheletică slabă. Până la 12% din implanturile de titan utilizate pentru fracturile faciale necesită îndepărtare, în general din cauza hardware-ului palpabil, durerii, slăbirii sau migrării plăcilor sau șuruburilor, infecției, dehiscenței sau sensibilității termice. Hardware-ul biodegradabil este o alternativă care oferă o stabilitate suficientă pentru a facilita vindecarea fracturilor, dar se reabsorbește suficient de repede pentru a preveni o reacție a corpului străin. Un avantaj suplimentar al hardware-ului biodegradabil este acela că nu necesită îndepărtarea dacă devine slabă. Alte tehnici chirurgicale mai puțin frecvente, inclusiv osteotracția cu sârmă, tehnicile de halo și cadru crewe și fixarea sârmei, au fost observate în revizuirea noastră a literaturii. Osteotracția cu șurub (SWOT) este utilizată în mod tradițional în tratamentul fracturilor faciale inferioare, totuși a fost aplicată cu succes la leziunile Le Fort. Tehnicile cadrului halo Crewe și ale cadrului cutiei au fost de asemenea utilizate pentru a permite fixarea triplă rigidă pentru fracturile Le Fort II sau III fără a fi nevoie de incizii. Fixarea firelor este, de asemenea, o alternativă promițătoare în țările în curs de dezvoltare, unde hardware-ul poate fi prohibitiv costisitor.

Într-un studiu controlat randomizat, nu a existat nicio diferență semnificativă în rata de infecție între pacienții tratați cu 24 de ore de antibiotice post-operatorii și cei tratați cu 5 zile de antibiotice post-operatorii. Infecțiile postoperatorii au fost detectate la 4% din toți pacienții cu zigom și fractură Le Fort, cu un număr egal de infecții care apar atât în grupurile de o zi, cât și în cele de cinci zile. Toate infecțiile cu fractură Le Fort au fost asociate cu fracturile Le Fort I tratate prin fixare internă cu reducere deschisă (ORIF) printr-o abordare intraorală. Factori precum indicele de masă corporală (IMC), tipul de implant, prezența fracturilor multiple și istoricul fumatului nu au avut niciun impact asupra ratelor infecției postoperatorii.

Leziuni concomitente

Pacienții cu fracturi faciale ar trebui evaluați pentru potențialele leziuni ale coloanei cervicale și ale capului, mai ales atunci când leziunea a fost suferită de la un mecanism cu viteză mare. Fracturile Le Fort, în mod specific, au fost asociate cu fractură sau luxație a coloanei vertebrale (1,4%) și leziuni ale măduvei cervicale (1%). Fracturile Le Fort de grad superior (tipurile II și III) au fost asociate cu un risc crescut de 2,88 ori și 2,54 ori de leziuni intracraniene concomitente și de pacienți cu fractură facială care necesită intervenție neurochirurgicală, 70% au suferit fracturi Le Fort III.

Leziunile oculare incluzând edem periorbital, echimoză subconjunctivală, chimioză, diplopie, hemoragie retrobulbară, compresie a nervului optic, midriază traumatică și detașare de retină au fost asociate cu 8,3% și 6,7% din cazurile de fractură Le Fort II și III. Dintre leziunile oculare asociate cu fracturi ale feței medii, 4,5% au necesitat intervenție chirurgicală oftalmologică, fie pentru luxarea cristalinului, fie pentru repararea globului rupt. Desprinderea de retină care a condus la orbire a fost prezentă la 0,84% dintre acești pacienți. Datorită potențialului de vătămare oculară, este necesară o examinare oculară amănunțită atunci când se evaluează un pacient cu fracturi ale feței medii.

Leziunile dentare sunt asociate cu fracturile Le Fort la rate mai mari decât în comparație cu toate fracturile faciale (47,7% față de 23,2%). Acest lucru este probabil atribuit faptului că complexul zigomatic este osul facial cel mai susceptibil la fracturi, însă necesită o insultă mai mare (datorită localizării sale) pentru a fi implicată o leziune dentară. Traumatismul facial contondent a fost asociat cu leziuni carotide interne în 1,2% din cazuri, iar în mod specific leziunile arterelor carotide interne au fost găsite la 6,9%, 5,6% și 3,0% dintre pacienții cu fractură Le Fort I, II și III. Asociația de Est pentru Chirurgia Traumelor (EAST) recomandă screeningul pentru leziunile carotide interne la pacienții asimptomatici cu leziuni traumatice crunte semnificative, inclusiv pacienții cu fractură Le Fort II și III.

Rezultate

Ratele mortalității pacienților cu traume faciale depind de mecanismul leziunilor, localizarea și gravitatea leziunii și prezența leziunilor asociate. Fracturile complexe ale feței, inclusiv fracturile Le Fort, au avut o rată a mortalității de 11,6%, comparativ cu 5,1% observate în fracturile simple ale feței medii. Fracturile Le Fort I, II și III au avut rate de mortalitate de 0%, 4,5% și respectiv 8,7%, iar fracturile Le Fort II au fost asociate cu un risc de mortalitate crescut de 1,94 ori în comparație cu fracturile faciale simple.Fracturile Le Fort sunt asociate cu morbiditate semnificativă, inclusiv dezvoltarea problemelor vizuale (47%), diplopie (21%), epiforă (37%), dificultăți de respirație (31%) și dificultăți de masticare (40%). S-a raportat că pacienții cu fracturi Le Fort severe sau mărunțite au niveluri mai ridicate de invaliditate legată de leziuni. Mai puțini pacienți cu Le Fort III sau fractură mărunțită au reușit să se întoarcă la muncă în comparație cu cei care au suferit Le Fort I sau II (58% față de 70%.). Rezultate satisfăcătoare în ceea ce privește funcția și estetica au fost obținute la 89,1% dintre pacienți, în timp ce infecția pe termen lung, rigiditatea articulației temporomandibulare temporare sau deformarea feței au fost observate la 10,9% dintre pacienți.